《压力性损伤的预防与护理》考试试题及答案

《压力性损伤的预防与护理》考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据美国国家压力性损伤咨询委员会（NPIAP）2019年的更新定义，压力性损伤的核心病理生理特征是？A.皮肤缺血缺氧B.骨骼肌隆突处皮肤和/或软组织的局限性损伤C.真皮层受损D.表皮层破损【答案】B【解析】NPIAP定义指出，压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。虽然A是发生机制，但B是对损伤本身的准确描述。定义强调其发生通常是由于强烈和/或长期的压力，或压力联合剪切力所致。2.目前国际通用的压力性损伤分期系统中，下列哪一期主要表现为指压不变白红斑？A.1期B.2期C.深部组织损伤（DTI）D.可疑深部组织损伤【答案】A【解析】1期压力性损伤的特征是完整的皮肤上指压不变白红斑。这表明皮肤完整性未破坏，但局部组织已出现缺血缺氧反应。3.在Braden量表评估中，关于“摩擦力/剪切力”这一项，下列哪种情况评分最低（即风险最高）？A.偶尔滑动B.经常滑动C.长期卧床，但能主动在床上轻微移动D.患者坐在椅子或轮椅上，身体经常下滑【答案】D【解析】在Braden量表中，摩擦力/剪切力项分为：无明显问题（1分）、有问题（潜在问题）（2分）、有明显问题（3分）。注意：原版Braden量表分值越低风险越高，但中文翻译版本有时会调整。在标准计分中，“经常滑动”或“身体经常下滑”对应分值最低（如1分），代表极高的剪切力风险。剪切力是造成压力性损伤的重要原因，它会阻断血液流动。4.预防压力性损伤时，建议翻身角度为？A.90度B.60度C.30度D.45度【答案】C【↓解析】临床推荐使用30度侧卧位，避免90度侧卧。因为90度侧卧直接压迫股骨大转子等骨隆突处，且身体重心完全落在受压侧，局部压强极大。30度侧卧位可以利用身体重力分布，分散压力，减少对骨隆突的直接压迫。5.对于医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI），最关键的预防措施是？A.每小时翻身B.每日皮肤清洁C.确保器械佩戴合适，并定期移除或重新安置D.全身营养支持【答案】C【解析】MDRPI是由于使用诊断或治疗器械引起的。虽然翻身和营养重要，但最直接且有效的措施是确保器械固定松紧适宜（避免局部高压），并定期移除器械或重新调整位置以缓解受压部位的血流。6.下列哪种敷料最适合用于1期压力性损伤的皮肤保护？A.碘伏纱布B.水胶体敷料C.藻酸盐敷料D.泡沫敷料（厚型）【答案】B【解析】1期损伤皮肤完整但存在红斑。水胶体敷料具有封闭性，能提供湿性愈合环境，保护受损皮肤免受摩擦和细菌侵入，同时能促进上皮细胞爬行。碘伏纱布过于干燥且可能损伤新生上皮；藻酸盐用于渗出多的伤口；厚型泡沫通常用于2期及以上。7.关于压力性损伤的致病因素，下列公式描述正确的是？A.PB.PC.FD.P【答案】B【解析】压强（Pressure,P）等于压力（Force,F）除以受力面积（Area,A），即P=8.2期压力性损伤的临床特征是？A.部分皮层缺失，伴有真皮层暴露B.全层皮肤缺失C.完整皮肤，出现指压变白红斑D.皮肤全层缺失，伴有骨骼、肌腱暴露【答案】A【解析】2期损伤表现为部分皮层缺失，伤口基底呈粉色或红色，无腐肉，也可能表现为完整或破裂的浆液性水疱。B是3期或4期，C是1期，D是4期。9.在评估压力性损伤时，测量伤口大小通常描述为？A.长度×宽度×深度B.面积（平方厘米）C.体积（立方厘米）D.只记录深度【答案】A【解析】标准记录方法是：长（cm）×宽（cm）×深（cm）。测量时应遵循“人体纵轴为长，横轴为宽”的原则，即头脚方向为长，左右方向为宽。10.患者骶尾部有一4cm×5cm的伤口，可见黄色腐肉覆盖，无法触及骨骼，此分期为？A.3期B.4期C.不可分期D.深部组织损伤【答案】C【解析】当伤口被腐肉或焦痂覆盖，导致无法确认其实际深度（即无法判断是3期还是4期）时，称为“不可分期”。只有清除腐肉/焦痂后才能分期。11.营养支持在压力性损伤预防与护理中的作用至关重要，下列哪项指标是评估营养状况的关键？A.血糖B.血红蛋白C.血清白蛋白D.血小板【答案】C【解析】血清白蛋白水平反映了患者的内脏蛋白储备情况，是评估营养不良风险和伤口愈合能力的重要指标。低白蛋白血症会导致组织水肿，阻碍氧输送，延缓愈合。12.对于足跟部的压力性损伤预防，下列哪项措施是不恰当的？A.使用足跟悬空装置B.将枕头垫在小腿下方，使足跟完全离开床面C.使用气垫圈直接套在足跟处D.定期检查足跟皮肤颜色【答案】C【解析】气垫圈（如环形甜甜圈式垫子）已被证明是不恰当的。它会增加局部组织周边的压强，导致静脉回流受阻，反而增加缺血坏死风险。正确的做法是使足跟悬空，完全解除压力。13.下列哪种情况属于“深部组织损伤”（DTI）？A.皮肤出现紫色或栗色斑块，伴有血疱B.皮肤擦伤，伴有少量渗血C.皮肤发红，指压后变白D.伤口内有黄色腐肉【答案】A【解析】DTI表现为局部皮肤持久性非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血水疱。这提示皮下软组织已受到严重损伤，可能迅速恶化。14.在Braden评分中，极高风险（高度危险）的临界值通常是？A.≤B.≤C.≤D.>【答案】C【解析】Braden量表总分23分。评分≤18分为危险；≤14分为高度危险（或中度危险，视具体指南调整，但通常14以下是需高频干预的节点）；15.伤口清洗时，对于清洁的伤口，推荐使用的溶液是？A.0.9%生理盐水B.3%过氧化氢C.0.5%碘伏D.聚维酮碘（原液）【答案】A【解析】生理盐水是最安全、最兼容人体组织的清洗液，对伤口成纤维细胞无毒性。过氧化氢和碘伏等消毒剂对新生组织有细胞毒性，不建议常规用于清洁伤口的内部冲洗，仅在控制严重感染时遵医嘱短期使用。16.下列哪类患者最容易发生剪切力引起的压力性损伤？A.截瘫患者坐在轮椅上B.长期平卧位的昏迷患者C.心力衰竭端坐呼吸患者D.术后能自主翻身的患者【答案】A【解析】剪切力常发生于患者坐姿身体下滑时，深层组织向固定方向滑动，而表层皮肤因摩擦力固定在原位，导致血管扭曲。截瘫患者感觉运动缺失，无法自主调整坐姿，且常在轮椅上产生下滑，剪切力风险极大。17.关于压力性损伤伤口的渗液管理，下列说法正确的是？A.渗液越多越好，代表湿性愈合B.应完全吸收所有渗液，保持伤口绝对干燥C.根据渗液量选择敷料的吸收能力，维持伤口湿润但无浸渍D.只有感染伤口才会有渗液【答案】C【解析】湿性愈合理论强调保持伤口适度湿润，但并非渗液越多越好。过多渗液会导致周围皮肤浸渍（Maceration）。因此需根据渗液量（少量、中量、大量）选择合适吸收能力的敷料（如薄膜、水胶体、泡沫、藻酸盐）。18.在应用TIME原则进行伤口评估时，“I”代表的是？A.组织类型B.感染或炎症C.湿润平衡D.伤口边缘【答案】B【解析】TIME原则是伤口床准备的指导原则：T（Tissue，组织坏死）、I（Infection/Inflammation，感染或炎症控制）、M（Moisture，moisturebalance，湿润平衡）、E（Edge，上皮边缘）。19.预防压力性损伤的“翻身计划”中，对于极度消瘦、循环差的患者，翻身频率应调整为？A.每4小时一次B.每3小时一次C.每2小时一次D.每1小时一次【答案】D【解析】虽然标准是每2小时翻身一次，但对于极度消瘦、病情危重、循环极差或使用高规格气垫床仍出现红斑的患者，应缩短翻身间隔至1小时，甚至更短，以最大程度缓解毛细血管压。20.患者使用高密度泡沫床垫时，下列哪项操作是必须的？A.停止常规翻身B.依然需要定期翻身C.只需要抬高床头D.床垫无需充气检查【答案】B【解析】任何支撑面（包括高科技动态气垫床）都不能完全替代翻身。支撑面只能减少压力，无法消除剪切力，也无法完全替代体位改变带来的全身性益处。因此，翻身仍是核心护理措施。二、多项选择题（共10题，每题2分）1.压力性损伤发生的主要原因包括？A.垂直压力B.剪切力C.摩擦力D.潮湿E.营养不良【答案】A,B,C【解析】虽然D和E是危险因素，但导致组织损伤的直接力学机制是垂直压力、剪切力和摩擦力。压力阻断血流；剪切力损伤血管；摩擦力去除角质层保护。2.下列哪些部位是压力性损伤的好发部位？A.骶尾部B.股骨大转子C.枕骨隆突D.肩胛部E.足跟【答案】A,B,C,D,E【解析】以上均为无肌肉或肌肉层较薄的骨隆突处，缺乏软组织缓冲，承受压力大，极易发生损伤。3.Braden量表包含的评估维度有哪些？A.感觉知觉B.潮湿程度C.活动能力D.移动能力E.营养摄取能力F.摩擦力和剪切力【答案】A,B,C,D,E,F【解析】Braden量表由这6个维度组成，总分23分，分值越低风险越高。4.关于2期压力性损伤的局部处理，正确的措施是？A.保护水疱皮完整性B.对于大水疱（>0.5cmC.使用生理盐水清洗D.局部使用抗生素粉末E.根据渗液情况选择水胶体或泡沫敷料【答案】A,B,C,E【解析】2期损伤尽量保护水疱皮作为天然生物敷料。若水疱过大或张力过高，需在无菌操作下低位抽吸。不应常规局部使用抗生素粉末，以免产生耐药性或毒性，应遵医嘱使用。清洗应温和。5.预防医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）的护理要点包括？A.每日评估皮肤及器械下情况B.在器械下方使用柔软的敷料（如泡沫敷料）作为缓冲C.确保固定带松紧以容纳一指为宜D.避免将器械直接置于骨隆突处E.一旦不需要，立即移除器械【答案】A,B,C,D,E【解析】MDRPI的预防强调“评估、缓冲、松解、移除”。所有选项均为有效的预防策略。6.下列哪些情况提示压力性损伤伤口有感染迹象？A.伤口周围出现红肿热痛B.渗液突然增多且变浑浊/有异味C.伤口愈合停滞D.伴有发热E.接触性出血【答案】A,B,C,D,E【解析】全身症状（发热）和局部症状（红肿、异味渗液、愈合延迟、异常出血）均提示可能存在感染，需进行细菌培养。7.对于难以愈合的慢性压力性损伤，可能需要的干预措施包括？A.手术清创或皮瓣移植B.负压伤口治疗（NPWT）C.控制血糖D.高压氧治疗E.心理支持【答案】A,B,C,D,E【解析】慢性难愈合伤口需要多学科协作（MDT）。包括外科干预、高级伤口治疗技术（如负压）、基础疾病控制（血糖）、辅助治疗（高压氧）以及心理支持。8.关于压力性损伤患者体位摆放的描述，正确的是？A.避免使患者直接压迫在伤口上B.侧卧30度时，背部使用软枕支撑C.仰卧位时，床头抬高不应超过30度（除非进食等必要情况）D.使用翻身辅助工具减少护理人员腰部受力E.只要患者舒适，可长期保持90度侧卧【答案】A,B,C,D【解析】E错误，90度侧卧压迫大转子，风险高。C正确，床头抬高超过30度会产生显著的剪切力，导致骶尾部受压。9.营养干预对压力性损伤愈合的重要性体现在？A.提供足够的蛋白质作为组织修复原料B.补充维生素C促进胶原蛋白合成C.补充锌元素促进伤口愈合D.纠正低蛋白血症E.控制水分摄入，防止水肿【答案】A,B,C,D【解析】水分管理应“平衡”而非单纯控制，脱水会导致血容量不足，水肿阻碍氧输送。A、B、C、D均是明确的营养支持策略。10.下列关于敷料选择原则的说法，正确的是？A.干燥焦痂伤口可使用水胶体敷料自溶清创B.感染伤口可使用含银敷料C.少量渗液的浅表伤口可使用薄膜敷料D.窦道或潜行需使用填充敷料E.骨骼暴露的伤口需使用生理纱布湿敷【答案】A,B,C,D【解析】E错误，骨骼暴露通常需要保护，避免干燥坏死，可能需要特殊敷料或手术覆盖。A、B、C、D均符合敷料选择的病理生理要求。三、填空题（共15空，每空1分）1.压力性损伤形成的“三力”是指垂直压力、\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_和摩擦力。2.1期压力性损伤在深肤色人群中，可能表现为局部皮肤颜色与周围不同，表现为\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_或紫色。3.Braden量表评分中，\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_分表示极度危险，需采取积极的预防措施。4.对于医疗器械引起的压力性损伤，其分期描述应使用\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_一词结合分期数字。5.在压力性损伤的护理中，解除压力是核心，对于不能翻身的患者，必须使用\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_床。6.4期压力性损伤的特征是全层皮肤和组织缺失，伴有\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_或肌腱的暴露。7.湿性愈合理论认为，适度的湿润环境有利于细胞迁移和\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_因子的释放。8.伤口测量时，使用\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_法测量潜行和窦道最为准确（如钟表方向）。9.预防压力性损伤时，应特别注意保持皮肤清洁干燥，避免尿液、粪便及\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_的刺激。10.当患者出现指压不变白红斑时，严禁在此处进行\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_，以免加重组织损伤。11.压力性损伤愈合过程中，肉芽组织颜色应呈\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_、颗粒状、易出血。12.营养评估中，血清白蛋白低于\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_g/L通常提示严重的营养不良风险。13.负压封闭引流技术（VSD）的主要作用包括引流渗液、控制感染和促进\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_。14.对于足跟部预防，最有效的物理方法是使用\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_装置，使足跟完全悬空。15.压力性损伤的护理记录中，除了描述大小、深度、渗液外，还需记录\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_情况。【答案】1.剪切力2.深红色3.12（或≤12）4.医疗器械相关5.减压（或气垫/动态）6.骨骼7.生长8.钟表9.汗液10.按摩11.鲜红12.35（或30/35，视标准而定，通常35g/L为界值）13.肉芽组织生长（或肉芽增生）14.足跟悬空15.潜行/窦道四、判断题（共15题，每题1分）1.只要患者使用了气垫床，就不需要再进行翻身了。（）2.压力性损伤只发生在长期卧床的患者身上，坐位的患者不会发生。（）3.2期压力性损伤表现为部分皮层缺失，伤口床有腐肉覆盖。（）4.按摩发红的皮肤可以促进血液循环，有助于预防压力性损伤。（）5.当伤口出现黄色腐肉时，应尽早进行外科清创。（）6.侧卧位90度时，股骨大转子处承受的压力最大。（）7.碘伏消毒液可以直接涂抹在新鲜的肉芽组织上以预防感染。（）8.患者出现低蛋白血症是压力性损伤发生的内在危险因素之一。（）9.水胶体敷料不仅适用于2期损伤，也可用于保护1期损伤皮肤。（）10.所有的压力性损伤都会经历从1期到4期的发展过程。（）11.剪切力比垂直压力对血液循环的阻断作用更隐蔽且危害更大。（）12.在为失禁患者护理时，应使用中性清洁剂清洗皮肤，避免使用肥皂。（）13.不可分期的压力性损伤一旦清除焦痂后，暴露出骨骼，则应重新分期为4期。（）14.对于深部组织损伤（DTI），应立即进行大力按摩以促进消退。（）15.护理人员应向患者及家属进行压力性损伤预防的健康教育。（）【答案】1.×（气垫床不能替代翻身）2.×（坐位如轮椅患者也极易发生）3.×（有腐肉覆盖为不可分期）4.×（按摩会加重皮下组织损伤）5.×（应优先考虑自溶清创，外科清创需评估）6.7.×（碘伏对肉芽有毒性，应用生理盐水）8.9.10.×（也可能从深部组织损伤直接发展为深部溃疡）11.12.13.14.×（严禁按摩DTI部位）15.五、简答题（共5题，每题6分）1.简述压力性损伤1期与深部组织损伤（DTI）的主要区别。【答案】1期压力性损伤：表现为完整的皮肤，指压不变白红斑。皮肤颜色可能为红色、深色或变色。受损区域可能会感到疼痛、质地坚硬、柔软、潮湿或与周围组织相比温度不同。深部组织损伤（DTI）：表现为局部皮肤持久性非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血水疱。皮下组织可能受损，并在压力解除后迅速恶化。DTI通常涉及皮下脂肪、肌肉等深部组织的损伤，比1期更深、更严重，且不易被察觉。2.请列出Braden量表中“感知能力”维度的评分标准及其对应的临床意义。【答案】Braden量表感知能力维度评估患者对压力相关不适的反应能力，分为4级：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（由于昏迷、镇静或感觉神经受损），无法表达不适。2.大部分受限：对疼痛刺激有反应，但只能通过呻吟或躁动表达，无法完全理解指令，无法自行翻身。3.轻度受限：对言语指令有反应，但感觉受限或经常忽略不适感，或者只能对部分身体部位的感觉做出反应。4.无受限：对言语指令反应良好，无感觉缺失，能感觉到所有不适并能表达或自行移动。3.简述TIME原则在压力性损伤伤口床准备中的应用。【答案】TIME原则是处理慢性伤口的系统性方法：T（Tissuenon-viable）：清除坏死组织（黑痂、黄腐肉），可采用外科清创、自溶清创、酶学清创等。I（InfectionorInflammation）：控制感染和炎症，使用抗菌敷料（如含银敷料），处理生物负荷，必要时全身使用抗生素。M（Moistureimbalance）：维持湿润平衡，根据渗液量选择敷料，既要防止伤口干燥，又要防止周围皮肤浸渍。E（Edgeofwound）：处理伤口边缘，去除卷边（内卷），促进上皮爬行，必要时使用生物活性敷料或手术。4.为什么说“床头抬高30度以上”是骶尾部压力性损伤的重要危险因素？应如何护理？【答案】原因：当床头抬高超过30度时，受重力影响，身体容易向下滑动，但皮肤与床单之间存在摩擦力，导致皮肤固定在原位，而皮下组织和骨骼随重力下滑，从而产生巨大的剪切力。剪切力会扭曲和拉断血管，导致骶尾部深层组织缺血坏死。护理措施：1.在病情允许的情况下，尽量将床头抬高限制在30度以内。2.必须抬高床头时（如进食、防误吸），应在膝下垫枕，防止身体下滑。3.使用防滑垫或减少摩擦的床单。4.严格执行翻身计划，避免长时间维持半坐卧位。5.简述营养支持在压力性损伤愈合及预防中的作用及具体措施。【答案】作用：组织修复需要消耗大量的能量和营养物质。营养不良会导致负氮平衡，胶原蛋白合成受阻，免疫力下降，从而延缓伤口愈合或诱发压力性损伤。具体措施：1.评估营养状况：监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等指标。2.蛋白质补充：给予高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），促进组织修复。3.维生素与微量元素：补充维生素C（促进胶原蛋白合成）、锌（促进伤口愈合）、维生素A（维持上皮完整性）。4.水分平衡：保证充足水分摄入，维持血容量和组织灌注。5.肠内/肠外营养：对于无法经口进食者，给予营养支持治疗。6.血糖控制：糖尿病患者需严格控制血糖，高血糖会抑制白细胞功能并影响愈合。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者李某，男，78岁，因脑梗死导致右侧偏瘫，长期卧床2个月。意识清楚，但言语不清。大小便失禁，近期骶尾部皮肤出现一5cm×6cm的紫红色区域，局部皮温稍高，有触痛，指压不变白。问题：(1)该患者目前的压力性损伤分期及依据是什么？(2)针对该患者的现状，列出至少4项主要的护理措施。(3)如何对该患者进行Braden评分中的“潮湿程度”评分？【答案】(1)分期：深部组织损伤（DTI）。依据：局部皮肤出现指压不变白的紫红色斑块，皮温改变，有触痛。虽然皮肤完整，但颜色和体征提示皮下软组织已受损。(2)护理措施：1.解除压力：立即进行翻身，采取左侧或右侧卧位30度，避免骶尾部继续受压。2.减压设备：更换为动态气垫床，以分散压力。3.皮肤保护：在骨隆突处（如骶尾部、足跟）贴上透明薄膜或水胶体敷料以减少摩擦。4.避免按摩：严禁对发红区域进行按摩，防止组织进一步损伤。5.失禁护理：及时清理大小便，使用造口粉或保护膜保护肛周皮肤，保持干燥，避免潮湿刺激。6.营养支持：评估营养状况，给予高蛋白、高维生素饮食。7.密切监测：每班观察皮肤颜色变化，记录损伤范围是否扩大。(3)潮湿程度评分：该患者大小便失禁，皮肤长期暴露在排泄物中，属于“非常潮湿”。在Braden量表中该项评分为1分（或最低分），提示风险极高。2.案例二：患者张某，女，65岁，糖尿病病史10年，因意外导致股骨骨折术后卧床。护士评估发现其左足跟部有一2cm×2cm的破损，伤口基底呈黑色焦痂，无法探及底部，周围皮肤红肿。问题：(1)请判断该伤口的压力性损伤分期。(2)针对此伤口，护士应如何进行局部处理？(3)简述糖尿病患者发生压力性损伤的特殊风险及预防要点。【答案】(1)分期：不可分期。依据：伤口被黑色焦痂覆盖，导致无法确认实际损伤深度（是3期还是4期），因此定义为不可分期。(2)局部处理：1.评估：评估焦痂附着情况，周围红肿是否为感染迹象。2.清创决策：若焦痂稳定、干燥、无感染迹象（红肿限于伤口边缘），可暂不清创，作为天然生物敷料保护伤口。若焦痂松动、下有积脓或周围有