2026年医保知识案例培训考试题库及答案

2026年医保知识案例培训考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.2026年全国医保部门统一指导要求，职工医保门诊统筹在职人员起付线原则上不超过统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的（）A.0.5%B.0.8%C.1%D.1.2%正确答案：B解析：根据2025年国家医保局印发的《关于进一步深化职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的通知》要求，2026年1月1日起，全国各统筹地区职工医保门诊统筹在职人员起付线统一调整为不高于上年度城镇单位就业人员年平均工资的0.8%，退休人员起付线按在职人员的50%设置，封顶线不低于统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的2%。2.2026年跨省异地长期居住人员办理备案后，备案有效期原则上不少于（），有效期内可在参保地和备案地双向享受医保待遇。A.6个月B.1年C.2年D.5年正确答案：C解析：2026年全国统一异地就医备案管理规则明确，异地长期居住人员（含异地安置退休人员、常驻异地工作人员）备案有效期不少于2年，有效期内无需取消备案即可回参保地就医，待遇水平与参保地本地就医一致。3.DRG付费模式下，定点医疗机构收治的轻症病例实际费用低于同组DRG付费标准（）且无低码高编、分解住院等违规行为的，可按实际费用结算，不纳入绩效考核扣减范围。A.50%B.60%C.70%D.80%正确答案：C解析：2025年国家医保局印发的《DRG/DIP付费精细化管理指南（2026版）》明确，对实际费用低于同组付费标准70%的低码病例，经核查无违规行为的按实际费用结算，避免医疗机构为追求结余推诿轻症患者。4.2026年长期护理保险试点地区统一要求，重度失能人员居家护理待遇政策范围内支付比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%正确答案：C解析：2026年全国长护险试点扩面统一规范要求，重度失能人员居家护理待遇支付比例不低于70%，机构护理支付比例不低于60%，年度封顶线不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的30%。5.个人存在欺诈骗取医保基金行为的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款，同时暂停其3至12个月医疗费用联网结算资格。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下正确答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年最新实施细则，个人骗保的罚款标准为骗取金额的2倍以上5倍以下，涉案金额超过1万元的，将移送公安机关追究刑事责任。6.2026年城乡居民医保大病保险起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）设置，政策范围内支付比例不低于60%。A.30%B.50%C.70%D.100%正确答案：B解析：2026年居民医保待遇调整规则明确，大病保险起付线统一按上年度居民人均可支配收入的50%设置，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体起付线减半，支付比例提高10个百分点，取消封顶线。7.医保医师在一个自然年度内累计被扣满12分的，将被暂停医保服务资格（），情节严重的取消医保医师资格。A.1至3个月B.3至6个月C.1至3年D.3至5年正确答案：C解析：2026年全国统一医保医师积分管理办法规定，积分满分12分，扣满12分的暂停医保服务资格1至3年，因欺诈骗保被扣分的直接取消医保医师资格，终身不得从事医保相关服务。8.2026年全国实现所有统筹地区门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，目前已纳入直接结算范围的慢特病病种共（）种。A.12B.22C.32D.52正确答案：D解析：截至2026年1月，全国统一纳入跨省直接结算的门诊慢特病病种已扩展至52种，包含高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等常见慢特病，参保人备案后即可在就医地直接结算相关费用。9.DIP付费模式下，定点医疗机构年度结余留用比例最高不超过（），超出部分全部上缴医保统筹基金。A.50%B.60%C.70%D.80%正确答案：C解析：《DIP付费精细化管理指南（2026版）》明确，医疗机构年度DIP付费结余留用比例最高为70%，鼓励医疗机构合理控费的同时避免过度节约降低服务质量。10.2026年职工医保个人账户资金不得用于支付以下哪项费用（）A.参保人子女在定点药店购买退热贴的费用B.参保人为父母缴纳居民医保的个人缴费部分C.参保人配偶在私立医美机构做美容手术的费用D.参保人本人在定点医疗机构做口腔洁治的个人负担费用正确答案：C解析：个人账户资金只能用于支付医保定点机构发生的医保相关费用，非定点机构费用、保健、美容、养生等不属于医保支付范围的费用不得使用个人账户支付。11.跨省临时外出就医人员未办理备案的，政策范围内费用先行自付（）后再按参保地待遇标准报销。A.10%B.20%C.30%D.40%正确答案：B解析：2026年异地就医待遇规则明确，临时外出就医已备案的先行自付10%，未备案的先行自付20%，部分统筹地区对未备案人员可进一步降低支付比例，但最低不低于参保地待遇的50%。12.定点零售药店凭处方销售医保目录内处方药时，处方有效期最长不超过（）A.1天B.3天C.7天D.15天正确答案：B解析：2026年定点零售药店医保服务协议统一范本明确，处方药处方有效期最长为3天，处方需经执业药师核验后方可结算，禁止无处方、超处方量销售医保处方药。13.2026年城乡居民医保人均财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准不低于每人每年380元。A.640B.700C.760D.820正确答案：C解析：2025年底国家医保局、财政部联合印发的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，2026年居民医保人均财政补助标准提高40元，达到每人每年760元，个人缴费同步提高40元，达到每人每年380元。14.医保行政部门作出欺诈骗保行政处罚决定前，当事人要求听证的，应当在行政机关告知后（）日内提出。A.3B.5C.7D.15正确答案：B解析：依据《行政处罚法》及医保行政处罚程序规定，当事人要求听证的，应当在告知后5日内提出，行政机关应当在举行听证的7日前通知当事人听证时间、地点。15.DRG分组中，病例主要诊断和手术操作编码与实际病情不符，故意高靠高分值组的行为属于（）A.低码高编B.高码低编C.分解住院D.挂床住院正确答案：A解析：低码高编是DRG付费下典型的违规行为，指医疗机构故意将低分值病例编码为高分值病例骗取医保基金，该行为一经查实，按欺诈骗保处理。16.2026年全国医保电子凭证参保人激活率要求不低于（），实现所有定点医药机构全覆盖支持医保电子凭证结算。A.80%B.85%C.90%D.95%正确答案：C解析：2026年医保信息化建设工作要求，参保人医保电子凭证激活率不低于90%，所有定点医药机构均可支持医保电子凭证挂号、缴费、结算、查询全流程服务。17.长期护理保险失能等级评估结论有效期为（），有效期满需重新申请评估。A.6个月B.1年C.2年D.3年正确答案：B解析：长护险失能等级评估结论有效期为1年，参保人失能情况发生变化的可随时申请复评，有效期满未申请复评的暂停长护险待遇。18.定点医疗机构单次住院分解为两次及以上住院结算的行为属于分解住院，以下哪种情形不属于分解住院（）A.患者同一疾病间隔7天内再次住院B.患者术后病情稳定转康复医院康复治疗C.患者住院期间中途办理出院再入院D.患者住院费用达到定额标准后要求出院再入院正确答案：B解析：因病情需要转院治疗、跨科室转院治疗的不属于分解住院，其余三种情形均属于典型的分解住院违规行为。19.2026年职工医保统筹基金累计结余可支付月数应当保持在（）个月的合理区间。A.3至6B.6至9C.9至15D.15至24正确答案：C解析：医保基金运行管理要求，职工医保统筹基金累计结余可支付月数保持在9至15个月的合理区间，结余不足的统筹地区要及时调整筹资和待遇政策，结余过多的要提高待遇水平。20.医保基金监管飞行检查抽取病例样本量原则上不低于被检机构上年度医保结算病例总量的（），且不少于100份。A.1%B.3%C.5%D.10%正确答案：A解析：2026年医保飞行检查工作规程明确，病例抽取比例不低于结算总量的1%，重点抽取高值耗材使用、肿瘤、透析等高额费用病例，提高检查精准度。二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点医疗机构就医发生的个人负担费用B.参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用C.参保人配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用D.参保人为配偶、父母、子女缴纳城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费部分正确答案：ABCD解析：根据2026年最新个人账户使用范围调整规定，个人账户资金已实现家庭共济，除可支付参保人本人相关费用外，还可支付其配偶、父母、子女的医保相关个人负担费用，以及缴纳家人的居民医保、长护险个人缴费部分，部分统筹地区还支持用于购买合规商业健康保险产品。2.以下哪些情形属于欺诈骗取医保基金的行为（）A.定点医疗机构伪造、变造病历、处方骗取医保基金B.定点零售药店串换药品、将非医保药品纳入医保结算C.参保人冒用他人医保凭证就医结算D.参保人将本人医保凭证转借他人使用正确答案：ABCD解析：上述四种情形均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为，涉案金额超过1万元的将移送司法机关追究刑事责任。3.2026年跨省异地就医直接结算覆盖以下哪些费用类型（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点药店购药费用正确答案：ABCD解析：截至2026年1月，全国已实现住院、普通门诊、门诊慢特病、定点药店购药四类费用跨省直接结算全覆盖，参保人备案后即可在就医地直接结算相关费用。4.DRG付费模式下，定点医疗机构的以下哪些行为属于违规行为（）A.低码高编高靠DRG分组B.推诿重症、高龄患者C.分解住院、挂床住院D.过度检查、过度用药降低结余率正确答案：ABCD解析：上述四种行为均属于DRG付费下的典型违规行为，医保部门将通过病案审核、智能监控、现场稽核等方式进行查处，违规所得全部追回，并处2倍以上5倍以下罚款。5.2026年城乡居民医保参保人员可通过以下哪些渠道办理参保缴费（）A.线下办税服务厅B.微信、支付宝社保缴费模块C.当地医保APPD.社区、村居委会代收点正确答案：ABCD解析：2026年居民医保参保缴费已实现线上线下全渠道覆盖，参保人员可自主选择便捷渠道办理参保缴费，困难群体参保由政府全额代缴。6.医保智能监控系统可实现对以下哪些违规行为的实时预警（）A.超剂量开药B.重复开药C.串换项目D.超限定适应症用药正确答案：ABCD解析：2026年全国统一的医保智能监控系统已实现对上述四类违规行为的实时预警，预警信息直接推送至定点医药机构和医保经办机构，实现违规行为早发现、早制止。7.以下哪些人员属于居民医保困难群体资助参保范围（）A.低保对象B.特困人员C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员正确答案：ABCD解析：2026年资助参保政策明确，上述四类人员均属于资助参保范围，特困人员给予全额资助，其余人员给予定额资助，资助标准不低于个人缴费标准的80%。8.定点医疗机构申请医保定点应当符合以下哪些条件（）A.正式运营至少3个月B.至少有1名取得执业医师资格的医师C.具备完善的医保管理制度D.符合医保信息化建设要求正确答案：ABCD解析：2026年定点医疗机构准入管理办法明确，上述四个条件均为申请医保定点的必备条件，符合条件的机构提交申请后，医保部门将在30个工作日内完成审核。9.以下哪些费用不纳入医保基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的正确答案：ABCD解析：依据《社会保险法》，上述四类费用均不纳入医保基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付后向第三人追偿。10.2026年长护险待遇享受人员需符合以下哪些条件（）A.参加长护险满1年B.经评估为重度失能C.失能状态持续6个月以上D.未享受工伤保险护理费待遇正确答案：ABCD解析：上述四个条件均为长护险待遇享受的必备条件，符合条件的人员可自主选择居家护理、机构护理等服务方式。11.医保部门对定点医药机构的考核结果与以下哪些事项挂钩（）A.医保保证金返还比例B.下年度医保预算额度C.定点资格存续D.DRG/DIP付费系数调整正确答案：ABCD解析：2026年定点医药机构绩效考核办法明确，考核结果与上述四类事项直接挂钩，考核不合格的机构将被解除定点服务协议。12.参保人查询本人医保权益记录可通过以下哪些渠道（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构自助终端D.12393医保服务热线正确答案：ABCD解析：2026年医保服务已实现多渠道查询，参保人可通过上述渠道查询本人缴费记录、待遇享受记录、个人账户余额等信息。13.以下哪些门诊慢特病已纳入2026年跨省直接结算范围（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析正确答案：ABCD解析：上述四类病种均属于首批纳入跨省直接结算的慢特病病种，截至2026年已扩展至52个病种，基本覆盖常见慢特病类型。14.DIP付费模式下，病种分值计算主要参考以下哪些因素（）A.病种平均费用B.病种治疗难度C.病种资源消耗D.医疗机构等级正确答案：ABC解析：DIP病种分值主要根据病种的平均费用、治疗难度、资源消耗确定，与医疗机构等级无关，实现同病种同分值同待遇。15.医保飞行检查的对象包括以下哪些主体（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保经办机构D.参保人员正确答案：ABC解析：医保飞行检查的对象主要为定点医药机构和医保经办机构，涉及参保人骗保的将同步开展核查处理。三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.2026年起，全国所有统筹地区城乡居民医保普通门诊统筹待遇支付比例统一不低于50%。（）正确答案：√解析：国家医保局2025年底发布的《关于提升城乡居民医保门诊保障水平的通知》明确要求，2026年1月1日起，所有统筹地区居民医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%，封顶线不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的1%，重点保障群众常见病、多发病的门诊费用负担。2.异地长期居住人员办理备案后，回参保地就医需要先取消备案才能享受参保地待遇。（）正确答案：×解析：2026年异地就医备案规则明确，异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医无需取消备案，可直接享受参保地同等待遇。3.职工医保个人账户资金可以结转使用和继承，参保人死亡后个人账户余额可以依法继承。（）正确答案：√解析：职工医保个人账户资金属于参保人个人所有，可结转使用和继承，参保人跨统筹地区流动就业的，个人账户资金可随同转移。4.DRG付费下，医疗机构收治的病例费用超过同组付费标准的部分全部由医疗机构自行承担。（）正确答案：×解析：DRG付费实行超支分担、结余留用机制，超过付费标准的部分由医保基金和医疗机构按比例分担，具体分担比例由统筹地区根据实际确定，一般为医保承担30%至50%。5.参保人故意骗取医保基金构成犯罪的，依法追究刑事责任，终身不得享受医保待遇。（）正确答案：×解析：参保人骗保构成犯罪的追究刑事责任，但服刑期满后仍可正常参保享受医保待遇，仅在处罚期内暂停联网结算资格。6.定点零售药店可以使用个人账户结算保健品、食品等非医保商品费用。（）正确答案：×解析：个人账户只能用于支付医保目录内的药品、医疗器械、医用耗材费用，不得用于结算保健品、食品、化妆品等非医保商品费用。7.2026年起，新生儿出生后90天内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。（）正确答案：√解析：2026年全国统一新生儿参保政策，新生儿出生后90天内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇，超过90天参保的，缴费次月起享受待遇。8.参保人参加职工医保和居民医保的，可以同时享受两份医保待遇。（）正确答案：×解析：参保人员不得重复参加基本医保，不得重复享受医保待遇，同时参加两份医保的，只能选择其中一份享受待遇。9.定点医疗机构为参保人提供医保目录外的医疗服务时，应当经参保人或者其家属签字同意，否则参保人有权拒绝支付相关费用。（）正确答案：√解析：医保服务协议明确要求，定点医疗机构使用自费项目、乙类项目时应当履行告知义务，经参保人或家属签字同意，否则参保人可拒绝支付相关费用。10.2026年长期护理保险已实现全国所有统筹地区全覆盖。（）正确答案：×解析：截至2026年，长护险仍处于试点扩面阶段，尚未实现全国全覆盖，目前覆盖约1.7亿参保人员。11.医保行政部门对欺诈骗保行为作出的行政处罚决定，应当依法向社会公开。（）正确答案：√解析：医保行政处罚结果公开是监管工作的要求，所有行政处罚决定均应当在官方网站公开，接受社会监督。12.跨省临时外出就医急诊抢救的，无需办理备案即可按参保地同等级医院待遇标准报销。（）正确答案：√解析：2026年异地就医政策明确，急诊抢救费用无需备案，按参保地本地同等级医院待遇标准报销，无需先行自付。13.定点医疗机构可以将医保科室承包、出租给其他机构或个人运营。（）正确答案：×解析：医保服务协议明确禁止定点医疗机构将医保科室承包、出租给其他机构或个人，一经发现直接解除定点协议，按欺诈骗保处理。14.2026年职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（）正确答案：√解析：门诊共济改革后，职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，仅个人缴费部分计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。15.参保人对医保待遇核算结果有异议的，可以向医保经办机构申请复核，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）正确答案：√解析：参保人享有医保权益救济权利，对待遇核算有异议的可申请复核，对复核结果不服的可申请行政复议或提起行政诉讼。16.DIP付费下，病种分值每年调整一次，根据上年度病种实际费用情况进行动态调整。（）正确答案：√解析：DIP病种分值实行年度动态调整机制，每年根据上年度所有定点医疗机构的病种平均费用、治疗难度等因素调整分值，确保付费标准科学合理。17.定点零售药店应当在显著位置悬挂医保定点标识，公布医保服务投诉电话。（）正确答案：√解析：定点零售药店服务规范明确要求，应当在显著位置悬挂医保定点标识，公布12393医保服务热线和本地投诉电话，接受参保人监督。18.医保基金预算编制应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。（）正确答案：√解析：医保基金预算管理要求，预算编制坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不得编制赤字预算。19.参保人在定点医疗机构发生的急诊费用，符合医保支付范围的可以纳入门诊统筹报销。（）正确答案：√解析：急诊费用属于普通门诊统筹报销范围，符合政策规定的费用可按门诊统筹待遇标准报销。20.医保医师资格被取消的，5年内不得重新申请医保医师资格。（）正确答案：×解析：医保医师资格被取消的，终身不得重新申请医保医师资格，不得从事医保相关服务工作。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分，需写明政策依据、处理流程及核算过程）1.案例背景：2026年3月，某统筹地区医保经办机构在日常稽核中发现，辖区内某社区卫生服务站医保医师王某，2025年11月至2026年2月期间，先后使用其配偶、父母的职工医保个人账户开具硝苯地平、厄贝沙坦等高血压慢性病用药共126盒，涉及个人账户支出1.32万元，随后王某将上述药品低价转卖给辖区内一家未定点的个体药店，获利8000元。同时核查发现，该社区卫生服务站未落实处方核验制度，未核对购药人员身份信息，为王某的违规行为提供了便利。请结合2026年医保基金监管相关政策，回答以下问题：（1）本次案例中涉及哪些欺诈骗保行为？（2）医保部门应对相关主体分别作出什么处理？（3）该机构后续整改要求有哪些？参考答案：（1）涉及的欺诈骗保行为：①医保医师王某冒用亲属医保凭证开具药品转卖牟利，属于套取个人账户资金的欺诈骗保行为；②社区卫生服务站未落实处方核验、身份核验制度，为骗保行为提供便利，属于协助他人骗取医保基金的行为；③未定点个体药店收购医保药品转卖，属于变相骗取医保基金的行为。（3分）（2）处理措施：①对王某：责令退回骗取的个人账户资金1.32万元，处2倍以上5倍以下罚款，暂停其12个月医疗费用联网结算资格，取消其医保医师资格，终身不得从事医保相关服务，涉案金额超过1万元，移送公安机关追究刑事责任；②对社区卫生服务站：责令整改，追回违规结算的全部基金，处骗取金额2倍罚款，扣除年度考核分数10分，年度保证金返还比例降低20%；③对未定点个体药店：通报市场监管部门依法查处，将其纳入医保失信名单，永久不得申请医保定点资格。（4分）（3）整改要求：①建立健全处方核验、身份核验制度，购药时必须核对购药人身份信息与医保凭证信息一致，人证不符的不得结算；②加强医保医师培训，每月至少开展1次医保政策培训，留存培训记录；③安装医保智能监控终端，对超剂量开药、重复开药等行为实时预警；④整改完成后提交整改报告，医保部门验收合格后方可恢复正常医保结算。（3分）2.案例背景：某三级公立医院2026年1月纳入DRG付费试点，医保经办机构在2026年4月的DRG分组数据核查中发现，该院2026年第一季度共有112份出院诊断为“急性上呼吸道感染”的病例，被高靠编码为“重症肺炎伴呼吸衰竭”，涉及多申报医保统筹基金9.76万元，核查同时发现该院病案编码人员未接受医保DRG编码专项培训，医院未建立编码内部审核机制。请回答：（1）该院的行为属于什么医保违规行为？（2）医保部门的处理措施有哪些？（3）该院应如何完善内部管理避免同类问题发生？参考答案：（1）该院的行为属于低码高编的欺诈骗保行为，指医疗机构故意将低分值DRG组的病例编码为高分值组，骗取医保统筹基金的违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定。（2分）（2）处理措施：①责令该院退回骗取的医保基金9.76万元，处2倍以上5倍以下罚款；②对该院主要负责人、医保科负责人、病案编码人员分别约谈，要求作出书面检讨；③扣除该院年度绩效考核分数15分，下年度DRG付费系数降低0.05；④将该院列为重点监管对象，每季度开展一次现场稽核，连续6个月DRG编码数据全量审核。（4分）（3）内部管理完善措施：①立即组织病案编码人员、临床医师参加DRG编码专项培训，经考试合格后方可上岗；②建立编码三级审核