二类精神药品丢失应急上报申请表

二类精神药品丢失应急上报申请表申请上报单位：XX市XX区望湖街道社区卫生服务中心，单位地址：XX市XX区望湖中路128号，联系人：张建国，联系电话上报日期：2024年5月12日，丢失事件发生日期：2024年5月11日，丢失发现日期：2024年5月12日16时30分，丢失具体地点：中心药房二楼西侧二类精神药品专用保险柜存储区，丢失药品明细：1.地西泮片，规格：5mg20片/盒，生产企业：华裕(无锡)制药有限公司，药品批号：231012，有效期至：2025年10月，丢失数量：12盒，对应总剂量：1200mg；2.艾司唑仑片，规格：1mg15片/盒，生产企业：北京益民药业有限公司，药品批号：231204，有效期至：2025年12月，丢失数量：8盒，对应总剂量：120mg；3.酒石酸唑吡坦片，规格：10mg7片/盒，生产企业：杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，药品批号：240108，有效期至：2026年1月，丢失数量：3盒，对应总剂量：210mg。丢失事件经过及原因初步排查：我中心严格落实《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，对二类精神药品实行专人管理、专账登记、专柜加锁、每日盘点制度，日常由药房组长李梅负责二类精神药品的进销存管理工作。2024年5月12日下午16点30分，药房交接班盘点时，核对专用保险柜内二类精神药品库存，发现上述三种药品实际数量与纸质账册、电子系统登记数量均不符，在场三名盘点人员共同清点三次后确认数量缺失，第一时间封闭了涉事存储区域，上报中心主任和麻醉药品管理委员会负责人。中心管理小组共同核对了近三个月的采购入库单、送货验收单、处方调配发药登记、每日盘点台账，确认入库数量与供应商送货单、发票完全一致，发药数量与留存处方、患者取药登记完全吻合，排除错登、错发、漏登导致的账物不符，确定上述数量的二类精神药品属于丢失。经初步排查，专用保险柜锁具无明显撬动痕迹，保险柜钥匙由值班药师随身保管，5月11日晚值班药师因母亲突发疾病送医，临时离开岗位约2小时，委托其他值班护士代管药房大门钥匙，未发生钥匙外传情况，药房外围玻璃窗锁扣于5月10日发现松动，还未安排维修，不排除外部人员夜间破窗潜入药房，复制钥匙后窃取药品，也不排除内部人员利用管理间隙违规窃取，目前已经调取了近三天中心所有出入口、药房、走廊的监控录像，正在逐一梳理人员出入轨迹，暂未得到明确线索。已采取的应急处置措施：1.第一时间启动中心《特殊管理药品突发事件应急预案》，安排专人保护涉事现场，封存所有相关账册、处方原始记录，拷贝监控录像原始数据留存，未擅自移动现场任何物品；2.对中心所有库存二类精神药品、一类精神药品、麻醉药品进行了全盘清点，确认除上述丢失药品外，其余特殊管理药品均账物相符，未发生其他缺失；3.立即暂停中心所有二类精神药品的调配发药服务，安排门诊医护人员对预约开取二类精神药品的患者做好解释沟通，引导有需求的患者至就近的XX市第二人民医院门诊购药，未引发医患纠纷；4.向中心全体职工通报事件基本情况，告知职工若有相关线索可主动向管理小组反映，对提供有效线索的人员给予奖励，同时要求所有人员配合后续监管部门和公安机关的调查工作。现根据《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》相关要求，正式向XX市XX区卫生健康委员会、XX市公安局望湖分局、XX市XX区药品监督管理局上报本次二类精神药品丢失事件，申请介入调查，协助查明丢失原因，找回丢失药品，防止该批次二类精神药品流入非法渠道，引发公共卫生安全风险。单位负责人签字：张建国日期：2024年5月12日经办人签字：李梅日期：2024年5月12日单位意见：本单位承诺上述上报内容全部真实准确，无隐瞒、谎报情况，同意上报。XX市XX区望湖街道社区卫生服务中心（公章）2024年5月12日申请上报单位：XX市XX区望湖街道社区卫生服务中心，单位地址：XX市XX区望湖中路128号，联系人：张建国，联系电话上报日期：2024年5月12日，丢失事件发生日期：2024年5月11日，丢失发现日期：2024年5月12日16时30分，丢失具体地点：中心药房二楼西侧二类精神药品专用保险柜存储区，丢失药品明细：1.地西泮片，规格：5mg20片/盒，生产企业：华裕(无锡)制药有限公司，药品批号：231012，有效期至：2025年10月，丢失数量：12盒，对应总剂量：1200mg；2.艾司唑仑片，规格：1mg15片/盒，生产企业：北京益民药业有限公司，药品批号：231204，有效期至：2025年12月，丢失数量：8盒，对应总剂量：120mg；3.酒石酸唑吡坦片，规格：10mg7片/盒，生产企业：杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，药品批号：240108，有效期至：2026年1月，丢失数量：3盒，对应总剂量：210mg。丢失事件经过及原因初步排查：我中心严格落实《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，对二类精神药品实行专人管理、专账登记、专柜加锁、每日盘点制度，日常由药房组长李梅负责二类精神药品的进销存管理工作。2024年5月12日下午16点30分，药房交接班盘点时，核对专用保险柜内二类精神药品库存，发现上述三种药品实际数量与纸质账册、电子系统登记数量均不符，在场三名盘点人员共同清点三次后确认数量缺失，第一时间封闭了涉事存储区域，上报中心主任和麻醉药品管理委员会负责人。中心管理小组共同核对了近三个月的采购入库单、送货验收单、处方调配发药登记、每日盘点台账，确认入库数量与供应商送货单、发票完全一致，发药数量与留存处方、患者取药登记完全吻合，排除错登、错发、漏登导致的账物不符，确定上述数量的二类精神药品属于丢失。经初步排查，专用保险柜锁具无明显撬动痕迹，保险柜钥匙由值班药师随身保管，5月11日晚值班药师因母亲突发疾病送医，临时离开岗位约2小时，委托其他值班护士代管药房大门钥匙，未发生钥匙外传情况，药房外围玻璃窗锁扣于5月10日发现松动，还未安排维修，不排除外部人员夜间破窗潜入药房，复制钥匙后窃取药品，也不排除内部人员利用管理间隙违规窃取，目前已经调取了近三天中心所有出入口、药房、走廊的监控录像，正在逐一梳理人员出入轨迹，暂未得到明确线索。已采取的应急处置措施：1.第一时间启动中心《特殊管理药品突发事件应急预案》，安排专人保护涉事现场，封存所有相关账册、处方原始记录，拷贝监控录像原始数据留存，未擅自移动现场任何物品；2.对中心所有库存二类精神药品、一类精神药品、麻醉药品进行了全盘清点，确认除上述丢失药品外，其余特殊管理药品均账物相符，未发生其他缺失；3.立即暂停中心所有二类精神药品的调配发药服务，安排门诊医护人员对预约开取二类精神药品的患者做好解释沟通，引导有需求的患者至就近的XX市第二人民医院门诊购药，未引发医患纠纷；4.向中心全体职工通报事件基本情况，告知职工若有相关线索可主动向管理小组反映，对提供有效线索的人员给予奖励，同时要求所有人员配合后续监管部门和公安机关的调查工作。现根据《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》相关要求，正式向XX市XX区卫生健康委员会、XX市公安局望湖分局、XX市XX区药品监督管理局上报本次二类精神药品丢失事件，申请介入调查，协助查