2026年医保DIP相关知识培训岗前培训测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训岗前培训测试题及答案第一部分单项选择题（每题3分，共45分）1.2025版国家DIP核心病种目录的病种分组总数是（）A.14124组B.15863组C.16217组D.17032组2.DIP付费中，病种组合的核心计算依据是（）A.疾病诊断+操作方式B.疾病严重程度+住院天数C.患者年龄+合并症D.医疗费用+耗材占比3.根据国家医保局2025年印发的《DIP付费经办规程（修订版）》，定点医疗机构年度DIP结算结余留用比例最高不超过（）A.50%B.60%C.70%D.80%4.DIP分组中，用于区分同一病种组合下患者病情严重程度、资源消耗差异的调整参数是（）A.权重B.系数C.辅助目录D.偏差病例5.下列哪种情形会被直接认定为高靠病种分组违规（）A.临床诊断未标注合并症B.同一诊断下恶意选择高权重操作编码C.住院天数超出病种平均天数2倍D.耗材费用占比超出病种均值30%6.2026年起全国统一执行的DIP定点医疗机构考核指标中，病种入组率要求不低于（）A.90%B.92%C.95%D.98%7.DIP付费年度清算时，统筹地区医保部门承担的超支费用比例原则上不超过（）A.30%B.40%C.50%D.60%8.下列不属于DIP辅助目录调整范畴的是（）A.老年患者年龄加成B.罕见病病种加成C.高值耗材额外补贴D.低风险病例死亡扣减9.分解住院的认定标准中，同一患者因同一疾病在（）内再次入住同一医疗机构同科室，且未履行转诊转院备案手续的，判定为分解住院A.7天B.10天C.15天D.30天10.DIP权重计算的基准值是统筹地区所有病种组合的（）A.次均费用中位数B.次均费用均值C.次均药品费用均值D.次均耗材费用中位数11.根据2026年DIP付费改革最新要求，基层医疗机构开展的常见病种DIP结算系数，原则上上浮比例不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%12.下列哪种病例会被纳入DIP偏差病例单独核算（）A.住院费用超出病种均值2倍以上B.住院天数超出病种平均天数1.5倍以上C.合并3种以上慢性疾病D.65岁以上老年患者13.DIP付费中，定点医疗机构上报的病案首页编码准确率要求不低于（），否则直接扣减年度结算资金的2%A.90%B.93%C.95%D.98%14.下列不属于DIP付费考核中负面清单指标的是（）A.低标准住院B.挂床住院C.日间手术占比提升D.过度检查15.2026年起，全国统一将（）类高值医用耗材纳入DIP病种组成本核算的重点监控范围A.12B.15C.18D.21第二部分多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.DIP付费的核心原则包括（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.公平公正、公开透明C.结余留用、合理超支分担D.激励约束、提质增效2.下列哪些情形会导致DIP病种入组失败（）A.主要诊断编码错误B.主要操作编码漏填C.合并症编码与主要诊断无关联D.住院天数不足1天3.DIP辅助目录中的正向调整因子包括（）A.14岁以下儿童患者B.严重合并症/并发症C.重度残疾患者D.异地就医患者4.下列属于DIP付费违规行为的是（）A.高靠诊断编码提升病种权重B.分解住院降低次均费用C.刻意收治轻症患者拉低科室平均费用D.病案首页如实填报所有诊断5.2026年DIP付费改革重点推进的工作包括（）A.门诊统筹与DIP付费衔接B.中医优势病种按DIP付费倾斜C.异地就医DIP直接结算D.高值耗材单独付费与DIP协同6.DIP年度清算考核的核心指标包括（）A.病种入组率B.编码准确率C.次均费用增长率D.患者满意度7.下列关于DIP权重调整的说法正确的是（）A.罕见病病种权重可上浮20%-50%B.日间手术病种权重可适当下调10%-15%C.基层医疗机构常见病种权重可上浮不低于10%D.精神类长期住院病种权重按床日付费与DIP衔接8.DIP偏差病例的审核流程包括（）A.医疗机构自主申报B.医保经办机构初审C.专家集中评审D.结果公示后执行9.下列哪些人员需要参加DIP岗前培训考核（）A.临床医师B.病案编码人员C.医保经办人员D.收费窗口工作人员10.DIP付费对医疗机构运营的正向影响包括（）A.倒逼成本管控B.提升诊疗规范化水平C.优化收入结构D.减少医保基金监管压力第三部分判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费就是按病种付费的一种，不需要考虑患者的个体差异。（）2.2026年起，国家要求所有统筹地区必须实现DIP付费的实际付费全覆盖。（）3.定点医疗机构DIP结算的结余资金全部归医疗机构所有，可自主分配用于人员绩效。（）4.病案首页主要诊断选择错误不会影响DIP入组结果。（）5.DIP付费中，低风险病例死亡率过高会直接扣减医疗机构的结算系数。（）6.同一患者同一次住院可以同时纳入两个DIP病种组结算。（）7.2026年起，中医病种的DIP结算系数原则上上浮不低于5%。（）8.定点医疗机构可以为了降低次均费用，要求未达到出院标准的患者提前出院。（）9.DIP付费下，医疗机构的CMI值越高，说明收治的病种疑难复杂程度越高，对应的付费标准越高。（）10.异地就医患者的DIP结算标准按照就医地的DIP付费规则执行。（）第四部分案例分析题（共15分）案例：某二级医疗机构2026年第一季度收治120例急性阑尾炎患者，其中87例采用腹腔镜阑尾切除术，按DIP分组入组“急性阑尾炎伴腹腔镜手术”组，该组统筹地区次均费用基准值为8200元，权重1.2，医院结算系数为1.05。季度结算时发现：①12例患者的病案首页仅填报主要诊断“急性阑尾炎”，未填报合并症“局限性腹膜炎”，导致入组到“急性阑尾炎伴保守治疗”组，该组次均费用基准值为4200元，权重0.6；②3例患者在出院后10天因切口感染再次入住该院外科，未办理转诊备案手续。问题：1.计算该医疗机构该季度87例正确入组的阑尾炎手术患者的DIP总付费额。（5分）2.指出该医疗机构存在的2项违规行为，并说明对应的处理依据。（6分）3.针对该机构存在的问题，提出3项可落地的整改措施。（4分）参考答案及解析一、单项选择题答案及解析1.答案：B。解析：2025年国家医保局印发的《全国DIP病种分组目录（2025版）》共收录核心病种15863组、综合病种212组，较2023版新增1739组，覆盖所有临床常见疾病及操作。2.答案：A。解析：DIP（按病种分值付费）的核心逻辑是基于“疾病诊断+操作方式”的组合聚类，形成不同的病种分组，对应不同的付费标准。3.答案：C。解析：《DIP付费经办规程（2025修订版）》明确规定，定点医疗机构年度DIP结算结余留用比例最高不超过70%，剩余部分结转至统筹地区医保基金池。4.答案：C。解析：DIP辅助目录包含严重程度调整因子、年龄调整因子、罕见病调整因子等，用于精准区分同一病种组合下的个体资源消耗差异。5.答案：B。解析：高靠分组是指医疗机构通过恶意升级诊断、选择高权重操作编码等方式，将低权重病种挂靠到高权重病种结算的违规行为。6.答案：C。解析：国家医保局2026年DIP考核标准明确要求，定点医疗机构病种入组率不得低于95%，低于该标准的每降1%扣减年度结算资金0.5%。7.答案：C。解析：DIP清算规则规定，超支费用由医保和医疗机构共同分担，医保承担比例原则上不超过50%，合理超支部分可通过协商适当提高分担比例。8.答案：C。解析：2026年起高值医用耗材全部纳入DIP组内成本核算，不再单独设置额外补贴目录，避免医疗机构过度使用高值耗材。9.答案：C。解析：《医保基金使用监督管理条例》配套细则明确，同一患者15天内因同一疾病再次入住同一医疗机构同科室且未备案的，判定为分解住院，二次住院费用不予结算。10.答案：B。解析：DIP权重以统筹地区所有病种组合的次均费用均值为基准，单个病种的权重为该病种次均费用与基准值的比值。11.答案：B。解析：为推动分级诊疗，2026年DIP改革要求基层医疗机构常见病种结算系数上浮不低于10%，引导常见病患者下沉基层。12.答案：A。解析：住院费用超出病种均值2倍以上或低于均值30%的病例，纳入偏差病例范围，由医保部门组织专家评审后单独结算。13.答案：C。解析：病案首页编码准确率要求不低于95%，低于该标准的直接扣减年度结算资金2%，连续两个季度低于90%的暂停定点服务资格。14.答案：C。解析：日间手术占比是DIP付费的正向激励指标，占比提升的医疗机构可获得最高5%的结算系数加成。15.答案：C。解析：2026年国家医保局将骨科植入物、冠脉支架、人工晶体等18类高值耗材纳入DIP重点监控范围，占比超出病种均值20%的组内费用予以扣减。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCD。解析：以上四项均为DIP付费的法定核心原则，贯穿付费全流程。2.答案：ABC。解析：住院天数不足1天的病例按日间手术或门诊结算，不属于入组失败情形。3.答案：ABC。解析：异地就医患者按参保地规则结算，不纳入就医地DIP辅助目录调整范围。4.答案：ABC。解析：如实填报病案编码是法定要求，不属于违规行为。5.答案：ABCD。解析：以上四项均为《2026年DIP付费改革工作要点》明确的重点推进任务。6.答案：ABCD。解析：2026年DIP清算考核将患者满意度纳入核心指标，占比不低于10%。7.答案：ACD。解析：日间手术属于鼓励类诊疗模式，权重可适当上浮5%-10%，不得下调。8.答案：ABCD。解析：偏差病例审核需经过医疗机构申报、经办初审、专家评审、公示四个环节，结果方可生效。9.答案：ABCD。解析：临床医师负责诊断和操作填报、编码人员负责编码准确性、医保人员负责结算审核、收费人员负责费用分类上传，均需掌握DIP基础规则。10.答案：ABC。解析：DIP付费下医保基金监管更加精准，监管压力不会降低，反而会更加聚焦高风险违规行为。三、判断题答案及解析1.答案：×。解析：DIP通过辅助目录对患者个体差异进行调整，兼顾公平性和精准性。2.答案：√。解析：国家医保局要求2025年底前所有统筹地区实现DIP实际付费全覆盖，2026年起常态化运行。3.答案：×。解析：结余留用比例最高为70%，剩余部分归入医保基金池。4.答案：×。解析：主要诊断是DIP分组的核心依据，选择错误会直接导致入组失败或入组错误。5.答案：√。解析：低风险病例死亡率过高提示医疗机构存在诊疗不规范行为，直接扣减结算系数0.1-0.3。6.答案：×。解析：一次住院仅能入一个DIP病种组，以主要诊断和主要操作为入组依据。7.答案：√。解析：为支持中医药传承创新，2026年起中医优势病种DIP结算系数上浮不低于5%。8.答案：×。解析：要求未达标患者提前出院属于违规行为，查实后扣减对应结算费用，并处1-2倍罚款。9.答案：√。解析：CMI（病例组合指数）是反映医疗机构收治病种疑难程度的核心指标，与付费标准直接挂钩。10.答案：×。解析：异地就医患者DIP结算执行参保地规则，基金支付部分由参保地医保部门与就医地结算。四、案例分析题参考答案1.付费额计算：DIP单病种付费额=统筹地区次均费用基准值×病种权重×医疗机构结算系数，单例付费额=8200×1.2×1.05=10332元，87例总付费额=87×10332=898884元。（5分）2.违规行为及处理依据：①编码漏报导致低入组：违反《DIP付费经办规程》第三十二条“医疗机构需如实填报病案首页所有诊断及操作”的规定，对应处理为追回12例患者的结算差额（单例差额=10332-4200×0.6×1.05=10332-2646=7686元，总差额92232元），并处差额1倍罚款，扣减年度考核得分2分。②分解住院：3例患者15天内同疾病同科室再次入院未备案，违反《医保基金使用监督管理条例》