2026年临床病历书写规范试题及答案

2026年临床病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1.根据2026年修订的《临床病历书写规范》，门诊电子病历的完成时限要求为就诊结束后（）内完成并提交归档？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时2.AI辅助生成的临床病历，需由接诊/管床医师对内容进行全量核验并签署电子签名，修改痕迹需永久保留且不可掩盖原始记录，该要求出自规范的第几章内容？A.第三章病历书写基本要求B.第四章电子病历书写专项要求C.第五章门急诊病历书写要求D.第六章住院病历书写要求3.下列关于主诉撰写的要求，符合2026版规范的是？A.所有病例主诉字数不得超过20字B.描述症状需同时标注主观感受及客观检查结果C.罕见病多系统受累病例主诉可适当延长至30字以内D.主诉可直接使用医学诊断术语作为表述内容4.急诊留观患者的留观病程记录，要求至少每（）小时记录一次，病情变化随时记录？A.2B.4C.6D.85.住院患者首次病程记录需在患者入院后（）内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.下列不属于2026版规范新增的病历书写基本原则的是？A.客观性B.可溯源性C.适配医保结算D.隐私保护7.手术安全核查记录需经三方签字确认后方可进入下一诊疗环节，三方指的是？A.术者、麻醉医师、巡回护士B.术者、管床医师、巡回护士C.麻醉医师、管床医师、手术护士D.术者、麻醉医师、患者家属8.针对DRG/DIP医保结算要求，主要诊断的选择原则第一优先级为？A.患者本次住院就医的主要原因B.消耗医疗资源最多的疾病C.对患者健康危害最大的疾病D.住院时间最长的疾病9.抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、参与抢救人员职称及职务？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时10.下列哪项内容不属于2026版规范要求的出院记录必填项？A.住院诊疗经过摘要B.出院带药的用法用量及注意事项C.明确的随访时间及随访要求D.本次住院的医保结算明细11.实习/轮转医师书写的住院病历，需经（）审核并签署全名后方可生效？A.同科室住院医师B.带教的主治医师及以上职称医师C.护士长D.科室主任12.电子病历的归档时间要求为患者出院后（）内完成最终归档，归档后不可再进行修改？A.3个工作日B.7个工作日C.14个工作日D.30个工作日13.下列关于知情同意书签署的要求，不符合2026版规范的是？A.患者本人为完全民事行为能力人的，需优先由本人签署B.患者无法签署的，可由已取得书面授权的家属代签C.紧急抢救无法取得家属及授权人意见的，可由医疗机构负责人签字后实施抢救D.特殊检查知情同意书只需签署一次，同一住院周期内重复做同类型检查无需再次签署14.现病史内容不包括下列哪项？A.本次疾病的起病情况B.与本次疾病相关的既往诊疗史C.患者的过敏性疾病史D.发病以来的饮食、睡眠、大小便情况15.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内组织完成，特殊病例（如疑似医疗纠纷、传染病死亡病例）需在24小时内完成？A.3天B.7天C.14天D.30天16.2026版规范要求，高值医用耗材使用记录需在手术记录、耗材使用登记中同步标注耗材的（），确保可溯源？A.生产厂家B.唯一标识（UDI）编码C.价格D.有效期17.下列关于既往史撰写要求，说法正确的是？A.既往患有的已治愈的疾病无需记录B.既往手术史只需记录手术名称，无需记录手术时间及手术医院C.系统回顾需按各系统逐一排查记录，阴性结果无需记录D.儿童患者需记录出生史、生长发育史、预防接种史18.输血记录需在输血结束后（）内完成，内容需包括输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血不良反应等？A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时19.下列关于病程记录的书写频次，不符合2026版规范要求的是？A.病危患者至少每天记录1次病程B.病重患者至少每2天记录1次病程C.病情稳定的普通患者至少每3天记录1次病程D.病情稳定的慢性病患者至少每7天记录1次病程20.手术记录需由术者在术后（）内完成，特殊情况下由第一助手书写的，需由术者审核并签署全名确认内容真实有效？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时21.2026版规范要求，门诊病历需同步关联患者的区域健康档案数据，下列哪项不属于必填关联校验内容？A.既往重大疾病史B.疫苗接种史C.近1年的医保消费记录D.药物过敏史22.下列关于医嘱书写要求，说法错误的是？A.医嘱需按时间顺序书写，内容清晰、完整B.口头医嘱仅可在抢救、手术过程中下达，事后需在6小时内补记C.药物医嘱需标注药品通用名、剂量、用法、频次D.需取消的医嘱直接删除即可，无需标注取消标识及签字23.患者入院不足24小时出院的，需书写24小时内入出院记录，内容不包括下列哪项？A.入院情况B.入院诊断C.出院诊断D.详细的诊疗经过及病程记录24.2026版规范要求，病理送检记录需明确标注送检标本的（），确保标本与患者对应无误？A.唯一识别码B.标本大小C.取材部位D.送检医师姓名25.下列关于病历借阅复制的要求，不符合规范的是？A.患者本人及授权人可申请复制门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单等客观病历内容B.司法机关因办案需要借阅病历的，需出具法定证明材料C.病历复制件需加盖医疗机构病历专用章后方可生效D.医疗机构可拒绝患者复制病程记录、死亡讨论记录等主观病历内容的要求，且无需做出说明二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版临床病历书写规范的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.可溯源2.下列关于AI辅助生成病历的要求，符合2026版规范的有？A.医疗机构需对使用的AI病历生成工具进行安全性、准确性评估，合格后方可使用B.AI生成的病历内容需由执业医师全量核验，确认内容符合患者实际情况后方可签署生效C.AI生成病历的修改痕迹需永久保留，原始记录不可被覆盖、删除D.急诊患者救治过程中可直接使用AI生成病历，无需医师核验E.AI生成病历的内容与手动书写病历具有同等法律效力，只要有电子签名即可无需核验3.门急诊病历的必填内容包括？A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、体格检查C.初步诊断、处理意见D.医师签名E.患者的医保类型4.下列属于住院病案首页必填内容的有？A.患者基本信息B.主要诊断及其他诊断编码C.主要手术及操作编码D.住院费用分类信息E.医师签名5.主要诊断的选择原则包括？A.优先选择患者本次住院就医的主要原因对应的疾病B.若存在多个疾病，优先选择消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病C.产科主要诊断优先选择并发症或合并症D.肿瘤患者住院化疗的，主要诊断选择肿瘤化疗E.手术治疗病例的主要诊断需与主要手术治疗的疾病对应6.下列关于知情同意书的要求，符合2026版规范的有？A.知情同意书需使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语导致患者无法理解B.需明确告知患者诊疗方案的利弊、替代方案、可能的风险及预后C.多个诊疗项目可合并签署同一份知情同意书，无需单独签署D.知情同意书需一式两份，医疗机构及患者/家属各留存一份E.无民事行为能力人需由其法定监护人签署知情同意书7.抢救记录的必填内容包括？A.抢救发生的时间、地点B.参与抢救的人员姓名、职称、职务C.抢救的具体措施、用药情况D.抢救效果、患者生命体征变化情况E.家属的告知情况及意见8.死亡病例讨论记录的内容需包括？A.患者的基本信息、住院诊疗经过B.死亡原因分析C.诊疗过程中的不足及经验总结D.参加讨论人员的姓名、职称、发言内容E.明确的讨论结论9.下列关于电子病历的要求，符合2026版规范的有？A.电子病历系统需设置操作权限，不同等级医师拥有不同的修改权限B.电子病历的电子签名需符合《电子签名法》的要求，可溯源、不可篡改C.电子病历系统需具备灾难备份功能，数据需至少保存30年D.患者可通过线上渠道查询、复制本人的电子病历内容E.归档后的电子病历如需修改，需提交申请并经科室主任、医务部门审批后方可修改，修改痕迹永久保留10.下列属于2026版规范新增的适配DRG/DIP结算的病历书写要求的有？A.疾病诊断及手术操作编码需与病历内容完全一致，不得高编、漏编B.合并症、并发症需如实记录并编码，不得遗漏影响分组的诊断C.手术记录需详细描述手术方式、手术范围、使用的耗材情况，确保与手术操作编码对应D.诊疗过程中的消耗需同步记录在病程中，与收费项目一一对应E.出院记录需明确标注住院天数、总费用，便于医保审核11.下列哪些病历内容属于主观病历？A.病程记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.会诊意见E.检验检查报告单12.手术记录的必填内容包括？A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.术者、助手姓名、麻醉方式C.手术经过、术中发现的情况、处理措施D.术中出血、输血情况、标本去向E.术者签名13.下列关于会诊记录的要求，符合规范的有？A.急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊记录需在会诊结束后2小时内完成B.普通会诊需在24小时内完成，会诊记录需明确写明会诊意见C.会诊记录需由会诊医师签名并标注职称D.多学科会诊记录需整理所有参会医师的发言内容，形成明确的会诊结论E.会诊申请单需明确写明会诊原因、会诊目的、患者基本病情14.2026版规范要求，病历书写需严格落实隐私保护要求，下列做法符合要求的有？A.电子病历系统设置访问权限，无关人员不得访问患者病历B.病历内容涉及患者隐私的（如艾滋病、精神疾病等），需设置特殊访问权限C.不得随意向无关人员泄露患者的病历内容D.用于科研、教学的病历内容需隐去患者的个人识别信息E.患者的病历信息可随意用于医疗机构的宣传材料15.下列哪些情况会导致病历不符合医保结算要求，面临拒付风险？A.主要诊断选择错误B.诊断与用药、检查、治疗不符C.病历内容缺失、记录不真实D.高值耗材使用记录与收费不符E.手术记录与手术收费项目不符三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.2026版规范规定，门诊病历可使用符号、缩写代替中文表述，只要医师能够看懂即可。（）2.患者的药物过敏史需同时记录在门急诊病历、住院病历的首页、现病史、既往史、体温单等多个位置，确保提醒到位。（）3.实习医师没有执业医师资格，不得书写任何病历内容。（）4.电子病历修改时，需标注修改人员、修改时间、修改原因，原始记录需保留，不可被掩盖。（）5.死亡病例讨论记录只需记录讨论结论即可，无需记录各位医师的发言内容。（）6.主要诊断可以选择2个及以上的疾病。（）7.急诊患者就诊时未携带身份证件的，可先救治，待身份确认后再补录病历基本信息。（）8.医嘱内容需与病程记录、护理记录、收费记录保持一致。（）9.2026版规范规定，住院患者的体温单需至少每天测量记录1次体温，危重患者需每4小时测量1次。（）10.患者出院后，病历已归档的，任何情况下都不得修改。（）11.知情同意书签署后，医师可根据病情调整诊疗方案，无需再次告知患者及家属。（）12.现病史记录的内容需与主诉相对应，不得出现与主诉无关的内容。（）13.手术安全核查记录需分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点进行核查并签字。（）14.儿童患者的病历无需记录预防接种史，由家属自行保管即可。（）15.2026版规范要求，输血前需完成输血前九项检查，检查结果需记录在病历中，输血同意书需单独签署。（）16.病程记录中无需记录上级医师查房的意见，只要按照上级医师的要求执行即可。（）17.患者入院不足24小时死亡的，无需书写死亡记录，只需书写24小时内入院死亡记录即可。（）18.病历的保存期限，门诊病历自患者最后一次就诊之日起至少保存15年，住院病历自患者出院之日起至少保存30年。（）19.医保部门检查病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历内容。（）20.2026版规范要求，所有住院患者的病历都需进行DRG/DIP分组预校验，确认诊断及编码无误后方可归档。（）四、案例分析题（共3题，每题8.33分，共25分）案例1：患者张某，男，62岁，2026年5月12日因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天”到某院呼吸内科门诊就诊，接诊医师王某使用AI辅助病历生成工具，导入患者3年前的就诊病历进行修改，修改过程中未仔细核验，导致既往史中漏记了患者5年前确诊的高血压病史，主诉写成“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天，高血压5年”，开具的抗生素头孢呋辛未询问过敏史，患者服药后出现过敏性皮疹，到医院投诉。医保审核时发现该病历主诉不符合要求，既往史遗漏，用药无指征，予以拒付。请结合2026版病历书写规范，指出该病历存在的不符合规范的问题，说明正确的处理方式。案例2：患者李某，女，71岁，2026年6月20日因“慢阻肺急性加重、社区获得性肺炎、2型糖尿病”入院，住院期间予以抗感染、平喘、降糖等治疗，住院10天好转出院。管床医师陈某书写病历时，将主要诊断选为“2型糖尿病”，手术操作编码未填写，出院记录中未记录随访时间及出院后注意事项，病程记录中仅记录了3次查房记录，间隔最长为5天。医保DRG分组时发现该病例分组错误，导致医保基金多支付2300元，予以追回并罚款。请结合规范，指出该病历存在的问题，说明主要诊断的正确选择及整改措施。案例3：患者王某，男，58岁，2026年7月3日因“突发胸痛2小时”到某院急诊就诊，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行PCI手术，术后出现心源性休克，抢救无效于当日14:30死亡。管床医师赵某因工作繁忙，于当日23:00才完成抢救记录，死亡病例讨论于7月15日才组织召开，讨论记录仅记录了“考虑死亡原因为心源性休克”，未记录参会人员发言内容，也无参会人员签字。家属申请复印病历时，医院拒绝提供死亡讨论记录，引发医疗纠纷。请结合规范，指出该案例中不符合规范的问题，说明正确的要求。【参考答案】一、单项选择题1.A2.B3.C4.D5.B6.A7.A8.A9.C10.D11.B12.B13.D14.C15.B16.B17.D18.D19.D20.C21.C22.D23.D24.A25.D解析：第3题，2026版规范明确主诉一般不超过20字，罕见病多系统受累病例可适当延长至30字以内，不得直接使用诊断术语作为主诉内容，C选项正确。第8题，主要诊断选择第一优先级为本次住院的主要就医原因，其次才是资源消耗、危害程度等，A选项正确。第16题，高值耗材UDI编码是2026版规范新增的溯源要求，所有高值耗材使用必须标注UDI编码，B选项正确。二、多项选择题1.ABCDEF2.ABC3.ABCD4.ABCDE5.ABCDE6.ABDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD11.ABCD12.ABCDE13.ABCDE14.ABCD15.ABCDE解析：第2题，AI生成的病历必须经执业医师全量核验后方可生效，急诊场景也不例外，D、E选项错误，其余符合规范要求。第10题，出院记录无需标注总费用及住院天数，该内容已在病案首页明确要求，E选项错误，其余四项为2026版规范新增的医保适配专属要求。三、判断题1.×解析：病历书写需使用规范中文，通用外文缩写和无正式中文译名的医学术语可使用外文，不得随意使用非规范符号、自行缩写的表述，避免出现歧义。2.√解析：2026版规范新增过敏史多位置联动提醒要求，需在病历首页、既往史、医嘱开立界面等多个位置同步显示过敏史信息，避免用药错误。3.×解析：实习/轮转医师可书写病历内容，但需经带教的主治医师及以上职称医师审核签字后方可生效，具备法律效力。4.√解析：电子病历修改需全程留痕，原始记录不得被覆盖、删除，确保所有操作可溯源。5.×解析：死亡病例讨论记录需如实记录所有参会人员的发言内容，不得仅记录最终结论，需完整呈现讨论过程。6.×解析：主要诊断只能选择1个，其他诊断按照重要程度排序列为次要诊断。7.√解析：急诊救治遵循先救命后补录信息的原则，身份信息、既往史等内容可在患者病情稳定后补录。8.√解析：医嘱、病程记录、护理记录、收费记录需保持四统一，不一致的病历视为不合格病历，面临医保拒付风险。9.×解析：住院普通患者体温单需至少每天测量2次体温，危重患者每4小时测量1次。10.×解析：归档后的电子病历如发现实质性错误，可提交修改申请，经科室主任、医务管理部门审批通过后进行修改，修改痕迹永久保留。11.×解析：调整诊疗方案、更换手术方式等涉及患者权益的内容，需再次告知患者及家属，必要时重新签署知情同意书。12.√解析：现病史需围绕主诉展开，不得记录与本次就诊无关的内容，无关慢性疾病需纳入既往史记录。13.√解析：手术安全核查的三个强制节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，每个节点都需三方签字确认后方可进入下一环节。14.×解析：儿童患者病历必须记录出生史、生长发育史、预防接种史，作为诊疗参考依据。15.√解析：输血前九项检查、单独签署输血知情同意书为强制要求，未完成的不得开展输血治疗。16.×解析：上级医师查房意见需如实记录在病程记录中，需有上级医师签字确认，作为诊疗行为的依据。17.√解析：入院不足24小时出院的患者书写24小时内入出院记录，入院不足24小时死亡的患者书写24小时内入院死亡记录，无需另行书写出院记录或死亡记录。18.√解析：2026版规范延续了病历保存期限要求，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。19.×解析：医保部门因基金审核需要可查阅包括主观病历在内的所有病历内容，医疗机构需无条件配合。20.√解析：2026版规范新增DRG/DIP预校验要求，所有住院病历归档前需完成分组校验，确认诊断、编码准确，避免出现医保结算错误。四、案例分析题案例1参考答案：1.存在的不符合规范问题：（1）AI辅助生成的病历未进行全量核验，导致既往史遗漏高血压病史，不符合2026版规范第四章电子病历专项要求中“AI生成病历需由执业医师全量核验，确认与患者实际情况一致后方可生效”的要求。（2）主诉撰写不规范，将既往慢性疾病高血压写入主诉，不符合“主诉需为本次就诊的主要症状及持续时间，不得包含既往确诊的慢性疾病诊断”的要求。（3）未询问药物过敏史，病历中无过敏史相关记录，不符合门急诊病历书写要求中“需明确记录患者的药物、食物过敏史，作为用药、检查的核心依据”的要求。（4）用药无指征评估，未排除抗生素过敏风险即开具头孢呋辛，病历无相关评估记录，不符合诊疗规范与医保结算要求。2.正确处理方式：（1）接诊医师需对AI生成的病历内容逐一核验，重点核对既往史、过敏史、本次发病情况，确认所有内容与患者口述、实际体征一致后方可签署生效。（2）将主诉修改为“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天”，5年高血压病史补充写入既往史板块，并同步关联至患者区域健康档案。（3）开具药物前需核实患者的过敏史，明确无过敏史并记录在病历中后方可开具相应药物，本次过敏反应发生后，需在病历中补充记录过敏发生的时间、症状、处理措施及预后，向患者做好解释沟通。（4）针对遗漏的既往史信息，及时补正后同步上传至医保结算系统，提交申诉说明，尽可能减少医保拒付损失。案例2参考答案：1.存在的问题：（1）主要诊断选择错误，不符合主要诊断选择的第一优先级原则，本次患者住院的核心原因是慢阻肺急性加重，2型糖尿病为慢性基础疾病，并非本次就医的主要原因。（2）手术操作编码漏填，本次住院存在静脉留置针穿刺、雾化吸入、血糖监测等医疗操作，未如实填写编码不符合DRG分组要求，导致分组错误。（3）出院记录内容缺失，未按要求填写随访时间及出院后注意事项，不符合2026版规范中出院记录必填项要求。（4）病程记录书写频次不足，该患者为慢阻肺急性加重病重患者，需至少每2天记录一次病程，本次病程记录最长间隔5天，不符合规范要求。2.正确主要诊断选择：主要诊断应为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，次要诊断按重要程度排序为“社区获得性肺炎、2型糖尿病”。3.整