2026年医保保障基金使用监督管理条例知识素养考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识素养考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（2026年修订版）适用于以下哪类医疗保障相关基金的使用监督管理？A.职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金B.大病保险、医疗救助基金C.长期护理保险、公务员医疗补助等补充医疗保险基金D.以上全部2.统筹本行政区域内医疗保障基金使用监督管理工作，建立健全跨部门行政监管、联合执法、案件移送工作机制的责任主体是？A.县级以上医疗保障行政部门B.县级以上地方人民政府C.县级以上卫生健康行政部门D.县级以上医疗保障经办机构3.定点医疗机构接诊参保人员时，应当落实的实名就医核验义务不包括以下哪项内容？A.核验参保人员有效身份证件B.核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡C.通过人脸识别系统完成人证一致性比对D.核验参保人员所在单位出具的就医证明4.2026年全国统一实施的门诊共济保障机制中，职工医保个人账户允许合规使用的范围不包括以下哪项？A.支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的自付费用B.支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的自付费用C.支付参保人员近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.支付参保人员本人购买商业健康保险、保健品的费用5.定点医药机构存在以下哪种行为，不属于欺诈骗取医疗保障基金支出的情形？A.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员提供合理必要的中医药适宜技术服务，超出医保支付标准部分主动减免参保人员自付费用D.为非定点医药机构、暂停医保服务协议的医药机构提供医保费用结算服务6.医保行政部门开展飞行检查时，不符合法定程序要求的是？A.飞行检查前24小时通知被检查定点医药机构做好资料准备B.检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存D.聘请第三方机构和医学、药学、财务、信息化等专业技术人员参与检查7.参保人员存在以下哪种行为，属于欺诈骗取医疗保障待遇的情形？A.持本人医保凭证在定点医疗机构就诊结算B.委托近亲属持本人医保凭证到定点零售药店代购处方药品C.隐瞒交通事故第三方责任，用医保基金报销应由第三方承担的医疗费用D.办理异地就医备案后在参保地以外的定点医疗机构就医结算8.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下9.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构无权作出以下哪项处理？A.约谈定点医药机构负责人B.暂停或者不予拨付费用C.追回违规费用D.吊销定点医药机构的医疗机构执业许可证10.医疗保障行政部门对举报人举报欺诈骗保行为经查实的，按规定给予奖励，2026年调整后的单次举报最高奖励金额为？A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元11.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构通过虚构并发症、高编诊断编码套高疾病分组权重获取医保基金的行为，属于以下哪类违规？A.分解住院B.高套分组C.转嫁费用D.超限用药12.定点医疗机构被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员多少年内不得从事定点医药机构医保管理相关工作？A.2年B.3年C.5年D.终身13.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，每年至少开展几次医保基金使用内部审计？A.1次B.2次C.3次D.4次14.参保人员骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，同时责令其多少年内暂停其医疗费用联网结算？A.1个月至6个月B.3个月至12个月C.6个月至24个月D.12个月至36个月15.定点零售药店摆放医保目录内药品替代非目录商品进行医保扫码结算的行为，属于以下哪类欺诈骗保情形？A.串换项目B.虚开费用C.套取现金D.冒名结算16.跨行政区域的医疗保障基金使用监督检查，由哪个部门组织开展？A.涉及区域的共同上一级医疗保障行政部门B.涉及区域的医疗保障行政部门联合C.国家医疗保障局统一D.涉及区域的共同上一级人民政府17.医疗保障行政部门应当定期向社会公开医保基金使用监督检查结果，公开的内容不包括以下哪项？A.被检查定点医药机构的违规事实B.被检查定点医药机构的处理结果C.举报人的个人信息及奖励金额D.欺诈骗保典型案例18.以下哪类主体不属于医保基金使用监督管理的社会监督主体？A.新闻媒体B.参保人员C.定点医药机构内部职工D.医疗保障经办机构19.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请以下哪种救济？A.行政复议B.行政诉讼C.行政复议或者行政诉讼D.向医疗保障经办机构申请复核20.2026年全国统一上线的医保基金智能监控系统，对定点医药机构的医保结算数据的审核时效要求是？A.实时审核B.24小时内审核C.72小时内审核D.每周集中审核二、多项选择题（每题3分，共45分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于定点医药机构应当履行的医保基金使用义务的有？A.按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料B.及时、准确、完整上传医保结算相关数据，落实实时对账要求C.定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督D.配备专（兼）职医保基金使用管理人员，定期开展内部培训和自查2.以下属于定点医疗机构禁止实施的行为有？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.拒绝、阻碍医保行政部门开展监督检查，拒不提供相关资料或者提供虚假资料3.以下属于参保人员禁止实施的行为有？A.将本人的医保凭证交由他人冒名使用B.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益C.使用他人医保凭证冒名就医、购药D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、有关票据等手段骗取医保待遇4.医保行政部门开展监督检查时，可以采取的措施包括？A.进入现场检查，询问有关单位和个人，要求其对相关问题作出说明B.调取、复制与医保基金使用相关的病历、处方、收费票据、会计凭证、电子数据等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存D.查询被检查单位的银行账户，依法冻结涉嫌骗保的资金5.以下属于2026年医保基金智能监控系统重点筛查的异常情形有？A.同一参保人7天内在3家及以上不同定点医疗机构就诊同一病种B.定点医疗机构同一科室住院患者次均费用超过同级别同科室平均水平20%以上C.定点零售药店结算记录中非药品类商品占比超过10%D.异地就医参保人单次住院费用超过同等级同病种平均费用3倍以上6.定点医药机构存在以下哪些情形，可以依法从轻或者减轻行政处罚？A.主动投案、如实交代违法行为B.主动退回骗取的医保基金，积极配合调查C.受他人胁迫实施违法行为D.违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果7.以下属于医保基金使用监督管理部门协作机制内容的有？A.医保行政部门与卫生健康部门共享定点医疗机构诊疗行为监管数据B.医保行政部门与市场监管部门共享定点零售药店药品销售监管数据C.医保行政部门与公安部门联合查处欺诈骗保涉嫌犯罪的案件D.医保行政部门与民政部门共享医疗救助对象身份信息8.针对长期护理保险基金的使用监管，定点护理机构存在以下哪些行为属于欺诈骗保？A.虚构护理服务记录，为未接受服务的失能人员申报护理费用B.降低护理服务标准，少提供服务却按高标准申报费用C.串换护理服务项目，将非医保支付的护理项目纳入结算D.为不符合失能等级评定标准的人员出具虚假评定证明9.医保经办机构应当向社会公开的内容包括？A.医保服务协议签订情况B.医保基金的收入、支出、结余和收益情况C.定点医药机构的考核结果D.医保待遇审核支付流程10.以下属于欺诈骗保举报奖励申请条件的有？A.举报人提供的线索真实、明确，经查证属实B.举报人对举报事项事先未被医保部门掌握C.举报人实名举报，愿意配合调查核实D.举报人与被举报对象无利害关系11.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构的以下哪些行为属于违规行为？A.为降低组内均费，推诿收治重病患者B.对不符合出院标准的患者要求提前出院C.高编诊断编码，虚构并发症套高分组D.将应当由医保基金支付的费用转由参保人员个人承担12.2026年全国推行的医保电子凭证全场景应用要求中，定点医药机构应当支持的结算凭证包括？A.社会保障卡B.医保电子凭证C.居民身份证D.人脸核验识别13.定点医药机构被暂停医保服务协议期间，不得实施以下哪些行为？A.继续为参保人员提供医保费用结算服务B.变更法定代表人、经营地址C.与其他定点医药机构串通，将本机构的费用转移至其他机构结算D.开展医保相关宣传活动14.以下哪些人员属于医保基金使用失信惩戒的对象？A.欺诈骗保的定点医药机构及其法定代表人、主要负责人B.欺诈骗保的参保人员C.参与欺诈骗保的医护人员、药师D.泄露参保人员信息的医保经办机构工作人员15.异地就医直接结算场景下，以下哪些属于违规行为？A.参保人未办理异地就医备案，自行到异地就医后手工报销B.定点医疗机构为异地就医参保人虚开医疗费用票据C.医保经办机构违规为不符合条件的人员办理异地就医备案D.定点医疗机构为异地就医参保人串换诊疗项目结算三、判断题（每题1分，共20分。正确选√，错误选×）1.职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围。（）2.乡镇人民政府、街道办事处应当配合做好本辖区内的医保基金使用监督管理相关工作。（）3.定点医药机构应当按照规定向医疗保障经办机构申报医疗费用，不得虚列、虚报、冒领。（）4.参保人员的医保个人账户资金可以用于支付其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。（）5.医疗保障行政部门开展监督检查时，涉及商业秘密和个人隐私的内容可以不予公开，无需履行保密义务。（）6.定点零售药店可以允许参保人员使用医保个人账户购买洗发水、牙膏等日常生活用品。（）7.参保人员骗取医保待遇金额在5000元以下的，只需退回费用，无需给予行政处罚。（）8.定点医药机构在接受医保行政部门监督检查时，有权拒绝提供涉及患者隐私的病历资料。（）9.医疗保障经办机构应当定期对定点医药机构履行服务协议情况进行考核，考核结果与医保结算费用拨付、服务协议续签挂钩。（）10.新闻媒体有权开展医保基金使用相关的舆论监督，向社会公开曝光欺诈骗保典型案例。（）11.定点医疗机构被解除医保服务协议的，3年内不得再次申请定点资格。（）12.举报人故意捏造事实诬告陷害他人，骗取举报奖励的，应当依法承担法律责任。（）13.医保行政部门可以委托符合法定条件的第三方机构开展医保基金使用情况审计、核查等工作。（）14.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急救发生的医疗费用，符合医保支付范围的可以按规定报销。（）15.定点医疗机构可以将医保支付范围内的药品、耗材销售给无资质的医药机构，再由其向参保人结算。（）16.医疗保障基金使用监督管理信息系统的数据可以向社会公开，任何单位和个人都可以随意查询。（）17.参保人员暂停医保费用联网结算期间，发生的医疗费用全部由个人承担，医保基金不予支付。（）18.定点医药机构的医保管理工作人员应当参加医保行政部门组织的业务培训，考核合格后方可上岗。（）19.医保行政部门对欺诈骗保涉嫌犯罪的案件，应当及时移送公安机关依法处理，不得以行政处罚代替刑事处罚。（）20.2026年起，全国所有定点医药机构都应当配备医保基金使用智能监控终端，实时拦截违规结算行为。（）四、案例分析题（每题15分，共45分）1.2026年4月，某市医保局飞行检查组对辖区内某二级综合医院2025年度医保基金使用情况开展检查，通过DRG分组智能比对发现，该院2025年收治的1214例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中，有437例病例被额外添加了“Ⅱ型呼吸衰竭”“肺性脑病”等未实际发生的并发症诊断，将原本权重为1.3的普通组高套至权重为2.1的重症组，多骗取医保基金支出279.6万元。另查实，该院院长曾在全院中层会议上明确要求各临床科室“挖潜增收”，通过调整诊断编码提升DRG分组权重，医保科还专门组织了3次编码调整培训，明确了高套分组的操作方法。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答：（1）该院的行为属于什么性质？（2）应当对该院及相关责任人作出哪些处理？2.2026年6月，某区医保局接到群众匿名举报，辖区内某定点零售药店存在违规使用医保个人账户的行为，执法人员通过调取监控录像、结算数据、进销存记录查实，该药店2025年11月至2026年5月期间，在货架明显位置摆放洗衣液、食用油、保健品等非医保支付商品，结算时用医保目录内的常用药品条码替代扫码，共涉及违规结算金额87.2万元，其中个人账户支付69.7万元，统筹基金支付17.5万元。该药店还为参保人提供个人账户套现服务，按套现金额的12%收取手续费，累计套现金额32.4万元。请回答：（1）对该定点零售药店应当作出哪些处理？（2）对参与套现的参保人应当作出哪些处理？3.2026年3月，参保人李某（参保地为广东省广州市）在湖南省郴州市自驾游时被私家车撞倒，导致肋骨骨折，对方车主全责，双方私下协商对方赔付李某现金15万元，李某隐瞒第三方责任，称自己爬山时意外摔伤，在郴州市某定点医院异地就医直接结算，医保统筹基金共支付医疗费用11.2万元。2026年5月，医保智能监控系统比对郴州市交警部门的交通事故数据，发现李某的受伤存在第三方赔付情形，进一步调查确认李某存在隐瞒第三方责任骗保的行为。请回答：（1）李某的行为属于什么性质？（2）应当对李某作出哪些处理？参考答案---一、单项选择题1.D2.B3.D4.D5.C6.A7.C8.B9.D10.C11.B12.C13.A14.B15.A16.A17.C18.D19.C20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC11.ABCD12.ABCD13.AC14.ABCD15.BCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.×7.×8.×9.√10.√11.√12.√13.√14.√15.×16.×17.×18.√19.√20.√四、案例分析题1.（1）该院的行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的严重违法行为，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定的欺诈骗保情形，该院通过伪造诊断内容、高编DRG分组编码的方式虚构医药服务项目，骗取医保基金支出，且存在单位集体组织实施的情节，性质恶劣。（2）处理措施包括：第一，医保行政部门责令该院退回骗取的279.6万元医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，结合其集体组织实施的从重情节，可处4倍罚款即1118.4万元；第二，医保经办机构解除与该院的医保服务协议，3年内不再受理其定点申请；第三，对该院院长、医保科负责人、直接参与伪造诊断的医师等相关责任人，处违法所得1倍以上3倍以下罚款，5年内禁止从事医保相关管理和诊疗服务工作，纳入医保失信惩戒名单；第四，将案件线索移送卫生健康行政部门，对相关医师给予吊销执业证书等行政处罚，涉嫌犯罪的移送公安机关依法追究刑