病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录的书写时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院后24小时内2.下列关于病程记录书写要求的叙述，错误的是（）。A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.病程记录应注明记录时间，具体到分钟C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记D.主治医师日常查房记录至少每天1次3.在病案首页填写中，关于“主要诊断”的选择原则，下列说法正确的是（）。A.选择医疗花费最大的诊断B.选择住院时间最长的并发症C.选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.选择患者入院时最急迫的临床症状4.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术。术后第3天发生“急性心肌梗死”，转ICU治疗。该患者病案首页的主要诊断应选择（）。A.急性心肌梗死B.急性阑尾炎C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.阑尾切除术后状态5.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方法是（）。A.使用涂改液覆盖后重写B.使用刮擦工具去除错字C.用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在右上方签全名及注明修改时间D.撕毁该页重新书写6.依据病案首页数据质量管理要求，下列哪项不属于“入院病情”分类的代码（）。A.1.有B.2.临床无确定C.3.情况不明D.4.无7.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.248.关于“手术及操作编码”的填写，下列说法正确的是（）。A.仅填写主要手术编码B.应填写与主要诊断相对应的手术C.应填写所有手术及操作，包括诊断性操作D.仅填写治疗性手术9.患者因“股骨颈骨折”入院，既往有“高血压病3级”病史10年。本次住院行人工股骨头置换术。主要诊断应选（）。A.股骨颈骨折B.高血压病3级C.术后疼痛D.人工股骨头置换术后10.住院病历首页中，“离院方式”代码为“4”代表的是（）。A.医嘱转院B.医嘱转社区卫生服务机构C.非医嘱离院D.死亡11.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？（）A.住院时间超过15天B.住院时间超过30天C.患者转科D.住院时间超过一个月且病情无变化12.关于“知情同意书”的书写，下列要求不正确的是（）。A.包括手术同意书、麻醉同意书等B.必须由患者本人签署C.患者无法签字时，可由其授权的人签字D.紧急情况下为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字13.病案首页中，经治医师是指（）。A.住院期间所有参加诊疗的医师B.主治医师C.主持患者诊疗的住院医师或主治医师D.科主任14.下列关于“抢救次数”与“抢救成功次数”的填写，错误的是（）。A.同一次患者如果多次抢救，最后一次抢救失败，前几次抢救仍计为抢救成功B.抢救成功次数不能大于抢救次数C.慢性病患者的衰竭期临终前救治不计入抢救次数D.仅有抢救医嘱但无实施抢救操作，也应计入抢救次数15.新生儿出生体重应以（）为单位填写。A.克B.千克C.市斤D.磅16.住院病历首页中的“病理诊断”是指（）。A.临床诊断B.影像学诊断C.本次住院活检或尸检的病理诊断D.门诊病理诊断17.医师交接班记录应当在交接班后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.4818.患者因“乳腺癌”入院行化疗，主要诊断应选择（）。A.贫血（化疗副作用）B.乳腺癌术后化疗C.乳腺癌D.恶心呕吐19.下列哪项不是病案首页质量监控的关键指标？（）A.主要诊断选择正确率B.手术级别填写正确率C.病程记录页数D.离院方式填写正确率20.辅助检查结果应在病程记录中进行分析，普通检查结果应在收到报告后（）小时内据实记录。A.8B.12C.24D.4821.“门（急）诊诊断”是指患者在住院时，由（）确定的诊断。A.住院医师B.门（急）诊医师C.主治医师D.主任医师22.关于“药物过敏”的填写，下列说法正确的是（）。A.未做皮试可填写“未做”B.过敏药物名称应填写通用名C.如有多个过敏药物，仅填写最主要的D.青霉素过敏可填写“抗生素”23.住院病历首页中，“损伤、中毒的外部原因”编码主要用于（）。A.肿瘤患者B.损伤或中毒患者C.围产期患者D.精神病患者24.下列关于“手术记录”的书写时限，正确的是（）。A.术后24小时内完成B.术后即刻完成C.术后12小时内完成D.术后48小时内完成25.患者因“车祸致多发性损伤”入院，主要诊断为“创伤性脑损伤”，其他诊断包括“多发性肋骨骨折”、“脾破裂”。关于主要诊断选择，正确的是（）。A.选择多发性肋骨骨折B.选择脾破裂C.选择创伤性脑损伤（若其病情最重且消耗资源最多）D.选择多发性损伤26.疑难病例讨论记录的内容不包括（）。A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见及主持人小结D.患者的饮食医嘱27.住院病历首页中，血型填写“未查”的代码是（）。A.0B.1C.9D.空28.下列关于“医嘱”的书写，错误的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需取消医嘱时，可以直接用红笔划掉29.再次入院记录是指患者因（）再次入院时书写的记录。A.同一种疾病B.任何原因C.同一科室D.术后复查30.病案首页数据评价中，DRGs入组率主要反映的是（）。A.医疗质量B.病案首页填写的完整性和逻辑性C.患者满意度D.医院经济效益二、多项选择题（每题2分，共20分。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，少选得0.5分，多选、错选不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要在病案首页中填写“医院感染”指标？（）A.患者入院时已存在的感染B.患者入院48小时后发生的感染C.患者出院后获得的感染D.本次住院新发生的感染，与入院环境无关E.手术切口感染3.住院病历中，属于“客观资料”的部分包括（）。A.主诉B.现病史C.体格检查D.辅助检查结果E.阳性体征4.关于“主要诊断”的选择规则，下列说法正确的有（）。A.症状或体征在住院后确诊为疾病，应选择该疾病为主要诊断B.因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，选择怀疑诊断为主要诊断C.因症状体征入院，出院时仍未能确诊，选择症状体征为主要诊断D.多处损伤，应选择最严重的损伤为主要诊断E.择期手术前出现的并发症，应选择并发症为主要诊断5.病程记录包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录6.病案首页中“其他诊断”栏应填写的内容包括（）。A.除主要诊断外的其他影响本次住院处理的疾病B.并发症C.合并症D.既往史中的疾病（本次未处理）E.患者所有的既往病史7.下列关于“手术及操作级别”的填写，正确的有（）。A.依据手术分级管理制度填写B.分为1级、2级、3级、4级C.应与手术记录中的级别一致D.由编码员根据费用自动生成E.特殊操作手术应依据相关规定定级8.打印病历的要求包括（）。A.打印病历应当统一使用A4纸B.病历内容的排版格式应当符合规范要求C.打印过程中可以修改已归档的病历D.打印后的病历需经手写签名后方可生效E.必须使用彩色打印机9.下列哪些属于病案首页填写的逻辑校验错误？（）A.性别为“男”，诊断包含“卵巢囊肿”B.出生日期与身份证号出生日期不一致C.住院天数小于手术后天数D.主要诊断与主要手术不匹配（如主要诊断为阑尾炎，主要手术为白内障摘除术）E.离院方式为“医嘱转院”，但转院科别为空10.关于“输血记录”的书写，要求包括（）。A.应有输血前评估B.记录输血品种、血型、血量C.记录输血起止时间D.记录输血过程中有无不良反应E.输血后24小时内进行效果评价三、判断题（每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病案首页中的“主要手术”是指与主要诊断相对应的、技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。（）3.患者入院时情况危急，因抢救生命未及时书写病历，可以在抢救结束后12小时内补记。（）4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）5.住院病历首页中，新生儿入院体重是指出生后第一小时内测得的体重。（）6.对于恶性肿瘤患者，本次住院仅进行放疗，主要诊断应选择放疗的编码（如Z51.0）。（）7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）8.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。（）9.病案首页中的“住院费用”总金额应当与财务系统结算金额完全一致。（）10.术前小结是指在手术前，由经治医师书写的对术前准备情况、手术指征及手术风险的简要总结，所有手术都必须书写。（）11.患者因“肺部感染”入院，治疗过程中发现“2型糖尿病”，两者均进行了治疗，主要诊断应选“2型糖尿病”。（）12.电子病历系统应当设置修改权限和时限限制，超时限修改系统应自动记录。（）13.诊断性操作（如冠状动脉造影）在病案首页中无需填写在手术及操作栏目中。（）14.再次入院记录的书写要求与入院记录相同，但需注明“第X次入院”。（）15.病案首页数据是医院等级评审、DRGs付费的重要数据来源，因此填写必须规范。（）四、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用________，医学专用术语可以通用外文缩写，但无正式中文译名的术语可以________。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.病程记录书写要求：对病危患者应当根据病情变化________书写一次，最长不超过________天。4.病案首页中，“诊断符合情况”包括：门诊与出院、入院与出院、手术前后、________与出院、放射与病理、________与出院等。5.主要诊断选择原则中，对于择期手术患者，主要诊断应选择________。6.患者死亡后，________医师应当完成死亡记录。7.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________医师签名。8.病案首页中，医疗付款方式分为：城镇职工基本医疗保险、________、________、商业保险、新农合等。9.在DRGs付费体系中，CMI（病例组合指数）的计算公式为：CMI=________。10.电子病历的归档时间原则上不得晚于患者出院后________小时。五、名词解释（每题3分，共15分）1.病历2.主要诊断3.入院病情4.病程记录5.实习医务人员六、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写中，出现错字、漏字时的修改规范。2.简述病案首页中“主要手术”的选择原则。3.简述“首次病程记录”包含的三项基本要素。4.简述“抢救成功”的判定标准。5.简述在病案首页填写中，关于“损伤、中毒的外部原因”编码的重要性及填写要求。七、综合案例分析题（共25分）1.案例一：主要诊断选择分析（10分）患者，男性，65岁。因“突发右侧肢体无力、言语不清3小时”急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“2型糖尿病”病史5年。入院查体：BP180/100mmHg，神志清楚，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力2级，右侧Babinski征(+)。头颅CT示：左侧基底节区脑出血。入院诊断：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。诊疗经过：入院后给予脱水降颅压、控制血压血糖、营养神经等治疗。入院第5天，患者出现发热、咳嗽、咳黄痰，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。胸片示：左下肺炎。考虑“吸入性肺炎”，加用抗生素治疗。住院第20天，患者病情稳定，好转出院。请根据《住院病案首页填写质量规范》，分析该患者病案首页的“主要诊断”应选择哪一个？请简述理由。2.案例二：病案首页数据质量与DRGs入组分析（15分）某医院病案管理委员会在抽查病案首页时发现以下两份病案：病案A：患者信息：女，30岁。主要诊断：O82（剖宫产术）其他诊断：O10（妊娠期并发高血压），Z37（单胎活产）主要手术：74.1（剖宫产术）住院天数：5天总费用：8000元病案B：患者信息：男，45岁。主要诊断：I10（特发性/原发性高血压）其他诊断：E11.9（2型糖尿病不伴有并发症）主要手术：无住院天数：3天总费用：2000元问题：(1)请分析病案A中主要诊断与主要手术的匹配性是否正确？该病例可能入组哪个DRGs组（大致描述）？（5分）(2)假设病案B在填写时，将“主要诊断”误填为“E11.9（2型糖尿病）”，将“I10（高血压）”填入其他诊断。请分析这种错误对DRGs入组及医院绩效评价可能产生的影响。（5分）(3)针对上述情况，请列举三条提高病案首页填写质量的具体措施。（5分）参考答案与详细解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》第十七条，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求在患者入院后24小时内完成。2.D解析：根据规范，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师日常查房记录并非必须每天1次，而是根据病情需要。3.C解析：根据国家卫健委《住院病案首页填写质量规范》，主要诊断定义：一般指患者住院的理由，指对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断。4.A解析：虽然入院是阑尾炎，但患者住院期间发生了急性心肌梗死，且转ICU治疗，这消耗了大量的医疗资源，延长了住院时间，且对健康危害最大。根据主要诊断选择原则，当住院期间发生并发症且成为治疗重点时，应选择并发症作为主要诊断。5.C解析：规范要求，病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处签名和注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.D解析：“入院病情”代码含义：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。无对应代码D。7.A解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（注：此处原题选项设置需核对最新版规范，通常死亡记录是24小时内，但死亡讨论是一周内。根据《中医病历书写基本规范》及多数西医规范，死亡记录是24小时内。然而，部分旧版或特定医院规范可能要求更严，但标准答案是24小时。修正：题目选项A为6小时，D为24小时。标准答案应为D。但在原题设计时，若考察“抢救补记”则为6小时。此处题目明确问“死亡记录”，故选D。自我修正：原题选项设计有误，应将D设为24。按原题逻辑，正确应为24，对应D。）修正解析：依据《病历书写基本规范》第二十条：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。故选D。8.C解析：病案首页手术及操作填写要求：所有手术和操作均应填写，包括诊断性操作和治疗性操作。9.A解析：患者入院目的是治疗骨折，虽然合并高血压，但高血压仅为合并症，未作为本次住院的主要治疗目的（除非因高血压导致手术无法进行而重点处理）。主要诊断应选择股骨颈骨折。10.C解析：离院方式代码：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区卫生服务机构；4.非医嘱离院；5.死亡；9.其他。11.A解析：住院时间超过一个月才需要书写阶段小结。15天或30天（未满一月）不需要。转科时需书写转科记录，非阶段小结。12.B解析：知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。并非必须由患者本人签署（如昏迷、婴幼儿等）。13.C解析：经治医师是指主持患者诊疗的住院医师或主治医师。14.D解析：抢救是指患者生命体征受到严重威胁，处于濒死状态，需要立即进行医疗救治的情况。仅有医嘱而无实施抢救操作，不应计入抢救次数。15.A解析：新生儿出生体重单位为克。16.C解析：病案首页中的病理诊断专指本次住院期间的病理诊断。17.C解析：交（接）班记录、转科记录、阶段小结等常规记录时限均为24小时内。18.B解析：患者因恶性肿瘤入院进行化疗，主要治疗手段是化疗。根据主要诊断选择原则，当住院是为了进行化疗/放疗时，选择化疗/放疗为主要诊断（编码Z51.1或Z51.0）。但在实际操作和部分DRGs版本中，若强调肿瘤本身，也可能选肿瘤。但严格遵循《住院病案首页填写质量规范》（2016版）：当住院是为了肿瘤化疗时，主要诊断选化疗。故选B。19.C解析：病程记录页数是病历质控内容，但不是病案首页数据质量的关键指标。病案首页质量关注的是数据的逻辑性、准确性和完整性。20.C解析：对辅助检查结果进行分析、判断，应当在收到检查报告后24小时内完成。21.B解析：门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊医师确定的诊断。22.B解析：药物过敏栏应当填写具体的药物名称（通用名），不能填写“青霉素类”等统称，也不能填“未做”作为过敏情况（如有过敏史必须填）。23.B解析：损伤、中毒的外部原因编码（ICD-10V-W-Y段）专门用于描述损伤或中毒发生的外部原因，是DRGs分组的重要依据。24.A解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。25.C解析：多处损伤时，应以最严重的损伤作为主要诊断。若严重程度难以区分，应选择消耗资源最多或与主要手术相关的损伤。26.D解析：疑难病例讨论记录主要内容包括讨论日期、地点、参加人员名单、讨论意见及主持人小结。饮食医嘱不属于讨论记录内容。27.C解析：血型代码：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。通常9或特定代码代表未查，但在标准数据集中，常以特定代码表示。若依据《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的通知》，血型未查通常不填或填特定代码。此处考察常识，通常“未查”有对应代码，若选项中有9，一般选9（部分系统定义）。注：实际标准中未查常为空或特定代码，此题按常规逻辑选C。28.D解析：需取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，不能直接划掉。29.B解析：再次入院记录是指患者因任何原因再次住院时书写的记录，不限于同一种疾病。30.B解析：DRGs入组率主要反映病案首页数据（主要是诊断和手术编码）的完整性和逻辑性，能否被分组器成功识别。二、多项选择题1.ABCDE解析：《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.BDE解析：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染不属于医院感染。故选B、D、E。3.CDE解析：主诉和现病史属于主观资料（患者口述），体格检查、辅助检查结果、阳性体征属于客观资料（医师查得）。4.ACD解析：B选项错误，若出院仍未确诊，应根据对健康危害最大或消耗资源最多的“怀疑诊断”作为主要诊断，但通常原则是若确诊则选确诊，若未确诊且未行手术，选症状/体征/怀疑诊断中最严重的。E选项错误，择期手术前出现的并发症，若未行手术，选并发症；若行手术，通常选与手术相关的疾病作为主要诊断（除非并发症是治疗重点）。修正：根据最新规范，若择期手术前出现并发症导致不能手术，选并发症。若并发症是手术指征（如急性阑尾炎行阑尾切除术），选疾病。若择期手术入院，发生非手术相关的严重并发症（如心梗），选并发症。故E项表述不够严谨，不选。A、C、D正确。5.ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。6.ABC解析：其他诊断指除主要诊断外的其他影响本次住院处理、对健康造成危害或延长住院时间的疾病（并发症、合并症）。既往史中若本次未处理且无影响，可不填。7.ABC解析：手术级别依据《手术分级管理办法》填写，由临床医师根据手术实际情况填写，非编码员根据费用生成。8.ABD解析：打印病历应当统一使用A4纸，排版格式符合要求，需经手写签名或电子签名生效。打印过程中严禁修改已归档病历。不强制要求彩色打印机。9.ABCDE解析：以上均为典型的逻辑校验错误。10.ABCDE解析：输血过程应全程记录，包括前评估、中记录、后评价。三、判断题1.√解析：规范明确要求实习、试用期医务人员书写的病历需经执业医务人员审改签名。2.√解析：主要手术的选择原则：与主要诊断相对应，技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。3.×解析：抢救结束后补记病历的时限是6小时，不是12小时。4.√解析：门急诊病历应及时完成。5.√解析：新生儿入院体重特指出生后第一小时内测得的体重。6.√解析：若本次住院主要目的是放疗，主要诊断应选择放疗（Z51.0）。7.√解析：病历书写规范要求使用阿拉伯数字和24小时制。8.×解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成（通常指7个工作日或自然日，视医院规定，但规范是“一周内”）。死亡记录是24小时内。9.√解析：病案首页费用数据应与财务数据一致，确保数据真实性。10.×解析：术前小结适用于所有手术，但“术前讨论”则根据手术级别不同要求不同（如四级手术必须讨论）。题目问的是“术前小结”，故所有手术都应写。修正：题目说“所有手术都必须书写”是正确的。但若题目问的是“术前讨论”则错误。此处判断为正确（√）。再修正：部分小型门诊手术可能简化，但在住院病历体系中，术前小结是必须的。故判√。11.×解析：患者因肺部感染入院，糖尿病是合并症。虽然治疗了糖尿病，但入院理由是感染。主要诊断应选肺部感染。12.√解析：电子病历系统必须设置权限和时限，保证病历安全。13.×解析：诊断性操作（如内镜、造影、穿刺）如果属于有创诊疗或具有重要临床意义，必须填写在手术及操作栏目中。14.√解析：再次入院记录格式与入院记录基本一致，但需注明第X次入院。15.√解析：病案首页是医院管理、付费、评审的核心数据源。四、填空题1.中文或外文；外文原文2.243.随时；14.术前与术后；临床与病理5.术前诊断（或与手术相对应的疾病诊断）6.经治7.手术者；手术8.城镇居民基本医疗保险；全公费9.（或）10.24（或依据具体规定，通常为出院后24小时内归档）五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.主要诊断：指患者住院的理由，指对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断。通常指住院治疗的疾病或情况。3.入院病情：指对患者入院时病情严重程度的评估。分为：1.有（入院时已存在）；2.临床未确定（入院时怀疑，出院后确诊或未确诊）；3.情况不明（极少见）；4.无（入院后新发生）。4.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。5.实习医务人员：指医学院校在读的学生，包括本科、硕士、博士研究生等，在医疗机构中进行临床实习的人员。其不具有独立执业资格，书写的病历必须经执业医师审阅修改并签名。六、简答题1.简述病历书写中，出现错字、漏字时的修改规范。答：病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处签全名和注明修改时间（通常要求具体到分钟）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于漏字，应在适当位置补写，同样需要签名并注明时间。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.简述病案首页中“主要手术”的选择原则。答：(1)主要手术通常指与主要诊断相对应的手术。(2)如果有多个手术，应选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术为主要手术。(3)对于仅进行诊断性操作的患者，应选择与主要诊断相关的、最重要的诊断性操作。(4)手术及操作级别应与医院手术分级管理目录一致。3.简述“首次病程记录”包含的三项基本要素。答：(1)病例特点：包括患者一般情况、主诉、入院查体、辅助检查结果等，需高度概括，突出重点。(2)拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，列出诊断依据，并进行鉴别诊断。(3)诊疗计划：针对初步诊断制定的具体检查、治疗措施及护理注意事项等。4.简述“抢救成功”的判定标准。答：(1)抢救成功是指通过医疗救治，患者生命体征恢复，病情平稳或脱离危险。(2)如果患者因慢性病衰竭死亡，不计入抢救成功。(3)同一次患者如果多次抢救，最后一次抢救失败而死亡，前几次抢救计为抢救成功。(4)抢救成功次数不得超过抢救次数。5.简述在病案首页填写中，关于“损伤、中毒的外部原因”编码的重要性及填写要求。答：重要性：外部原因编码是DRGs分组的重要依据之一，直接