病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时2.根据《病历书写基本规范》，住院病历书写应当使用哪种墨水？A.纯蓝墨水B.红色墨水C.蓝黑墨水或碳素墨水D.铅笔E.圆珠笔3.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用什么处理方式？A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨E.使用修正液4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时5.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时6.患者或其代理人要求复印病历时，医疗机构应当提供复印服务。以下哪项资料不属于可以复印的客观病历范围？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录E.会诊记录7.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时8.主诉是指患者就诊的主要原因，一般不超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个E.30个9.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。以下内容中，哪项不属于现病史必须包含的内容？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.一般情况（饮食、睡眠等）E.既往手术史10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史等。书写时，对于过敏史应当记录在哪个部分？A.个人史B.家族史C.既往史D.体格检查E.现病史11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次E.每班次12.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施效果的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周13.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时14.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转入记录由谁书写？A.转出科室医师B.转入科室医师C.患者本人D.护士长E.任意医师15.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求多久书写一次？A.每周B.每2周C.每月D.每3个月E.病情变化时16.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后多少小时内据实补记的记录？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时17.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时18.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容不包括以下哪项？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后处理措施E.术后并发症预测19.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当在手术结束后多少小时内完成？A.即时B.2小时C.4小时D.6小时E.8小时20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.1周21.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时22.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其完成时限是？A.死亡后24小时内B.死亡后48小时内C.死亡后1周内D.出院前E.尸检前23.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.护士B.实习医师C.医师D.医师或护士E.任何人24.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当何时据实补记医嘱？A.立即B.30分钟内C.1小时内D.6小时内E.12小时内25.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应当注明以下哪项内容？A.患者床号B.患者住院号C.申请医师签名D.护士签名E.患者医保号26.体温单为表格式，以护士填写为主。以下关于体温单填写的描述，错误的是？A.绘制体温曲线B.记录脉搏、呼吸C.记录出入量D.记录大便次数E.记录医师查房意见27.对取得执业医师资格但未经执业注册的人员书写的医疗文书，如何处理？A.直接归档B.由执业医师审阅修改并签名C.由实习医师签名D.由护士签名E.视为无效28.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名位于何处？A.病历首页B.病历末尾C.实习人员签名的左侧D.实习人员签名的上方E.实习人员签名的后方/左侧29.病历书写中，关于诊断名称的规范要求，以下正确的是？A.可以使用英文缩写B.必须使用中文全称C.可以使用自创的疾病名称D.可以使用症状代替诊断E.可以使用模糊的诊断名称30.住院病历首页应当由谁填写？A.实习医师B.经治医师C.护士长D.科主任E.医务处31.特殊检查（治疗）同意书是指在应用特殊检查、治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。以下哪项不需要签署特殊检查（治疗）同意书？A.胃镜检查B.腰椎穿刺C.常规血常规检查D.冠状动脉造影E.化疗32.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。关于数字的书写，以下哪项是正确的？A.公历年份、月份、日、时间使用阿拉伯数字B.计量单位使用汉字C.病历编号使用汉字D.年龄可以使用“岁”字表示，也可以用数字E.所有数字必须使用汉字33.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当如何处理？A.独立书写并签名B.经过审阅、修改并签名C.只能书写病程记录D.只能书写门急诊病历E.无需特殊处理34.产科病历中，对于新生儿出生情况的记录，应当在产后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时E.24小时35.医师在书写病历时，对于患者既往有青霉素过敏史，应当在病历的哪个部分重点记录？A.个人史B.既往史C.家族史D.体格检查E.专科检查36.患者入院时体温39.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。在书写入院记录时，生命体征的描述顺序通常是？A.T、P、R、BPB.P、T、R、BPC.BP、T、P、RD.R、P、T、BPE.任意顺序37.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的是？A.只需患者本人签字B.患者昏迷时，可由法定代理人签字C.只需主治医师签字D.只需护士签字E.只需口头同意即可38.病历书写中，对于“现病史”的描述，以下哪项是不规范的？A.起病急缓B.症状特点C.伴随症状D.与本次疾病无直接关系的既往手术E.病情演变39.电子病历系统应当设置以下哪项功能，以保证病历书写的规范性？A.复制粘贴功能B.模板功能C.修改痕迹保留功能D.自动生成功能E.删除功能40.医疗机构打印病历后，以下哪项做法是正确的？A.打印后无需手写签名B.打印后由打印者手写签名C.打印后由相应医务人员手写签名或电子签名D.打印后由护士签名E.打印后由患者签名二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的基本原则包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.病历书写中，可以使用红色墨水的情况包括哪些？A.体温单中体温超过40℃的记录B.医嘱单中的“取消”字样C.临时医嘱D.病程记录中的标题E.过敏药物记录43.入院记录的内容包括哪些？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查44.日常病程记录的内容包括哪些？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师签名45.上级医师查房记录根据查房级别不同，分为哪些？A.主任医师查房记录B.副主任医师查房记录C.主治医师查房记录D.住院医师查房记录E.实习医师查房记录46.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括哪些？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的姓名及专业技术职务47.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。核对的三个时机是？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后首次换药时E.出院时48.出院记录的内容包括哪些？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院医嘱E.出院情况49.死亡记录的内容包括哪些？A.入院情况B.诊疗经过C.死亡原因D.死亡时间E.抢救经过50.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.术后医嘱51.以下哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.确诊困难B.疗效不佳C.病情复杂D.常规手术前E.患者要求52.病历书写中，属于“客观资料”的有？A.患者的主诉B.体格检查发现的体征C.辅助检查结果D.医师的分析判断E.患者的陈述53.关于病历的修改，以下说法正确的有？A.修改时应当用双线划在错字上B.修改后应当保留原记录清楚可辨C.修改处应当注明修改日期D.修改处应当签名E.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹54.以下哪些文书属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.特殊治疗同意书E.输血治疗知情同意书55.门（急）诊病历记录分为哪几类？A.门（急）诊病历首页B.门（急）诊手册记录C.门（急）诊处方D.门（急）诊检查报告E.门（急）诊证明56.住院病历中，属于“病程记录”范畴的有？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录57.病历书写中，关于“时间”的记录，要求正确的有？A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用AM/PME.可以使用中文“上午/下午”58.以下哪些人员可以在病历上签名？A.注册执业医师B.实习医师（经审阅后）C.试用期医务人员（经审阅后）D.进修医师（经认定后）E.护士（在护理文书上）59.电子病历的打印件，应当符合哪些要求？A.内容完整B.格式规范C.字迹清晰D.有相应医务人员手写签名E.有医疗机构公章60.病历管理中，医疗机构应当建立哪些制度？A.病历书写制度B.病历审核制度C.病历保管制度D.病历借阅制度E.病历复印制度三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。62.住院病历可以使用圆珠笔书写，只要字迹清楚即可。63.病历书写过程中出现错字时，可以使用涂改液进行修改。64.实习医师可以在没有上级医师审阅的情况下独立签署入院记录。65.抢救危重患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后12小时内据实补记。66.主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。67.现病史中必须记录发病前详细的起病情况与发病时间。68.既往史中必须记录药物过敏史，如无过敏史，可以不写。69.首次病程记录不需要提出诊疗计划。70.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。71.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。72.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须签名。73.术后首次病程记录不需要记录手术名称。74.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。75.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。76.体温单上可以记录患者的疼痛评分。77.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。78.医疗机构可以为申请人复印的病历资料包括主观病历（如病程记录中的分析讨论部分）。79.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。80.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用，但无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。四、填空题（共共20题，每题1分）81.病历书写应当使用________和医学术语。82.住院病历书写应当使用________墨水。83.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。84.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。85.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。86.主诉是指患者就诊的主要原因，一般不超过________个字。87.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。88.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少________次。89.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。90.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后________小时内据实补记的记录。91.手术记录应当在术后________小时内完成。92.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。93.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。94.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。95.死亡病例讨论记录应当在患者死亡________内完成。96.医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。97.长期医嘱有效时间在________小时以上。98.临时医嘱有效时间在________小时以内。99.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处注明修改________、修改日期并签名。100.电子病历打印件应当由________医务人员手写签名或电子签名。五、简答题（共5题，每题10分）101.简述病历书写的基本原则。102.请列出“现病史”应包含的主要内容。103.简述“首次病程记录”的内容要求。104.简述“手术记录”的内容要求及书写时限。105.简述医嘱的分类及书写注意事项。六、案例分析题（共2题，每题15分）106.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2023年5月1日上午10:00入院。入院时由实习医师李四接诊，李四书写了入院记录，并于当晚20:00完成。入院记录中既往史未提及药物过敏史。入院后上级医师王五查房发现患者对青霉素过敏，指示李四修改病历。李四直接用涂改液将“无药物过敏史”涂掉，改为“青霉素过敏”。问题：（1）指出本案例中病历书写存在的错误，并说明理由。（2）正确的处理方式应该是什么？107.案例二：患者李四，女，65岁，因“重症肺炎、呼吸衰竭”入院。入院后经抢救无效，于入院第3天死亡。死亡后，家属要求复印病历。医院提供了复印服务，但家属发现病历中抢救记录的记录时间为死亡后第2天，且记录中只有“抢救无效，宣布死亡”简单描述，无具体抢救措施、用药及经过。家属遂投诉。问题：（从病历书写规范角度分析）（1）该病历中关于抢救记录的书写存在哪些问题？（2）根据规范，抢救记录应当包含哪些内容？完成时限是多少？参考答案与解析一、单项选择题1.D[解析]病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，主观推断违背了客观原则。2.C[解析]规范规定住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.D[解析]病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.C[解析]抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.C[解析]入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。6.D[解析]体温单、医嘱单、住院志、手术同意书等属于客观病历。病程记录中包含主观分析，通常不直接复印给患者（具体视地方法规，但通常病程记录属于主观病历，仅复印客观部分）。注：根据《医疗事故处理条例》，患者可复印客观病历，病程记录包括在主观病历中，一般不复印，但可要求封存。此处D选项通常被归类为不直接复印范围。7.C[解析]首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。8.C[解析]主诉一般不超过20个字。9.E[解析]既往手术史属于既往史的内容，不属于现病史。10.C[解析]过敏史应当记录在既往史中。11.D[解析]对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。修正：根据最新规范，病危患者随时记录，通常要求每天至少1次，但实际操作中更频繁。原规范为“病危患者随时书写，每天至少1次”。选项中有D（4次）和A（1次），此处选A最符合规范原文。更正：题目选项有误，规范原文是“病危随时，病重至少2天一次，稳定至少3天一次”。对于病危，并未硬性规定每天几次，但通常理解需频繁。若按旧规范或严格理解，A（1次）是最低底线。但通常考试中，病危要求较高。让我们看选项。A是1次。规范原文：“对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次”。故选A。12.B[解析]主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。13.D[解析]接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。14.B[解析]转入记录由转入科室医师书写。15.C[解析]阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。16.C[解析]抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。17.C[解析]手术记录应当在术后24小时内完成。18.E[解析]术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。术后并发症预测不属于必须记录的即时内容，属于术前讨论范畴。19.A[解析]麻醉记录应当在麻醉实施中即时完成，术后完善即可，但要求及时。20.B[解析]出院记录应当在患者出院后24小时内完成。21.C[解析]死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。22.C[解析]死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。23.C[解析]医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。24.D[解析]抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱（通常要求6小时内，但抢救补记医嘱通常要求更及时，规范未明确具体分钟，但强调“即刻”。选项中D为6小时，符合抢救补记的一般时限要求）。25.C[解析]辅助检查报告单上应当注明申请医师签名/操作医师签名、报告日期、结果等。26.E[解析]医师查房意见属于病程记录，不记录在体温单上。27.B[解析]未取得执业资格人员书写的病历，必须经注册医师审阅修改并签名。28.E[解析]实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名位于实习人员签名的后方或左侧。29.B[解析]诊断名称应规范，使用中文全称，避免使用英文缩写（除公认外）或自创名称。30.B[解析]住院病历首页由经治医师填写。31.C[解析]常规检查无需签署特殊同意书。32.A[解析]病历书写中，公历年份、月份、日、时间使用阿拉伯数字。33.B[解析]实习、试用期医务人员书写的病历，必须经执业医师审阅、修改并签名。34.E[解析]产科病历中，新生儿出生情况通常在产后即时记录，最迟不超过24小时。35.B[解析]过敏史记录在既往史中。36.A[解析]生命体征描述顺序通常为T、P、R、BP。37.B[解析]患者本人签字；若无法签字（如昏迷、未成年等），由法定代理人或授权委托人签字。38.D[解析]与本次疾病无直接关系的既往手术应记录在既往史中，而非现病史。39.C[解析]电子病历系统应设置修改痕迹保留功能，以防止篡改。40.C[解析]打印病历后，应由相应医务人员手写签名或使用电子签名。二、多项选择题41.ABCDE[解析]病历书写六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。42.ABE[解析]红色墨水用于：体温单中体温超过40℃的记录、医嘱单中的“取消”字样、过敏药物记录、皮试结果阳性等。43.ABCDE[解析]入院记录包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。44.ABCDE[解析]日常病程记录包括病情变化、检查结果分析、上级医师意见、会诊意见、诊疗操作、医嘱更改及理由等。45.ABC[解析]上级医师查房记录包括主治医师、副主任医师、主任医师查房记录。46.ABCDE[解析]术前讨论记录包括术前准备、手术指征、手术方案、风险防范、参加人员及意见等。47.ABC[解析]手术安全核查的三个时机：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。48.ABCDE[解析]出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。49.ABCDE[解析]死亡记录包括入院情况、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间等。50.AB[解析]医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。51.ABC[解析]确诊困难、疗效不佳、病情复杂时需进行疑难病例讨论。52.BC[解析]体格检查体征和辅助检查结果属于客观资料。主诉、患者陈述、医师分析判断属于主观资料。53.ABCD[解析]病历修改应双线划去，保留原貌，注明修改日期和签名。禁止刮粘涂。54.ABCDE[解析]手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血等均需签署知情同意书。55.AB[解析]门急诊病历记录分为门急诊病历首页和门急诊手册记录。56.ABCDE[解析]病程记录包含首次、日常、上级查房、疑难讨论、交班、转科、抢救、手术、术后、出院、死亡等记录。57.AB[解析]采用24小时制，记录到分钟。58.ABCDE[解析]注册医师、实习/试用期人员（经审阅）、进修医师（经认定）、护士（护理文书）均可签名。59.ABCD[解析]电子病历打印件需内容完整、格式规范、字迹清晰，并由相应医务人员手写签名或电子签名。60.ABCDE[解析]医疗机构应建立书写、审核、保管、借阅、复印等病历管理制度。三、判断题61.√[解析]符合病历书写基本原则。62.×[解析]住院病历不得使用圆珠笔，应使用蓝黑或碳素墨水。63.×[解析]严禁使用涂改液。64.×[解析]实习医师必须在上级医师审阅、修改并签名后病历才有效。65.×[解析]抢救结束后应在6小时内补记。66.×[解析]主诉一般不超过20个字，但此处题目说“一般不超过20个字”是对的，题目中写的是“一般不超过20个字”，故判断为√。注：原题干是“一般不超过20个字”，这是对的。如果原题干是25个字则是错。修正：标准规范是20个字。故对。67.√[解析]现病史需记录起病情况与时间。68.×[解析]如无过敏史，必须记录“无过敏史”。69.×[解析]首次病程记录必须包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。70.√[解析]病危患者随时记录，每天至少1次。71.√[解析]主治医师首次查房记录在48小时内完成。72.√[解析]特殊情况下由第一助手书写，手术者必须签名。73.×[解析]术后首次病程记录必须记录手术名称。74.√[解析]死亡记录在24小时内完成。75.√[解析]医嘱取消用红色墨水标注“取消”并签名。76.√[解析]体温单上可记录疼痛评分（通常在备注栏或专用栏）。77.√[解析]患者有权复印客观病历资料。78.×[解析]主观病历（如病程记录分析）一般不复印，可封存。79.√[解析]电子病历系统应设置修改权限和痕迹保留。80.√[解析]符合规范要求。四、填空81.中文82.蓝黑或碳素83.及时84.2485.886.2087.时间88.189.4890.691.2492.即时93.2494.2495.一周96.医师97.2498.2499.日期/签名100.相应五、简答题101.答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。客观：病历内容必须基于实际医疗活动，不掺杂医师主观臆断。真实：如实记录患者的病情、检查结果和诊疗过程。准确：医学术语使用规范，数据记录精确无误。及时：按照规定时限完成各类病历文书的书写。完整：病历资料齐全，要素完备，不遗漏关键信息。规范：符合格式要求和书写规范。102.答：现病史应包含以下主要内容：起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：包括症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素等。伴随症状：伴随出现的症状及其发生时间、特点、演变情况。发病以来诊治经过：曾做过哪些检查，结果如何；做过何种诊断，经过何种治疗，效果如何。一般情况：发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。103.答：首次病程记录的内容要求包括：病例特点：包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、主要临床症状及体征、重要的辅助检查结果、初步诊断等。应当高度概括，简明扼要。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，列出诊断依据；对诊断不明确的，应列出鉴别诊断并进行分析。诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查、治疗措