造血生长因子的启动时机与治疗方案 2026年V3版NCCN指南总结

该指南主要涵盖三大类情况：中性粒细胞减少(使用骨髓生长因子，MGFs)、血小板减少(使用血小板生成素受体激动剂，TPO-RAs)以及贫血(使用红细胞生成刺激剂，ESAs)。具体启动时机、方案和疗程取决于预防或治疗目的、化疗方案风险等级、患者个体风险因素及具体药物。(1)预防性使用(一级预防)高风险化疗方案(>20%FN风险，肺癌相关如拓扑替康):在每个化疗周期后启动，属于1类推荐。中风险化疗方案(10%-20%FN风险，肺癌相关如卡铂+依托泊苷、吉西他滨+多西他赛、顺铂+多西他赛、卡铂+紫杉醇、顺铂+长春瑞滨、吉西他滨+顺铂、卡铂+吉西他滨/顺铂+伊立替康等):如果患者存在≥1个患者相关风险因素(如年龄>65岁、既往放化疗史、持续中性粒细胞减少、骨髓受累、肝肾功能障碍等),考虑在每个周期后启动。低风险化疗方案(<10%FN风险):通常不推荐常规使用。但如果患者存在≥2个风险因素，可基于临床判断考虑。(2)预防性使用(二级预防)如果患者在前一个化疗周期中发生FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则后续化疗周期应考虑预防性使用。(3)治疗性使用对已发生FN且未接受过G-CSF预防的高危患者(如预计中性粒细胞减少>10天、年龄>65岁、脓毒症、肺炎等),应在确诊FN后尽快启动。2.具体治疗方案药物类型具体药物推荐剂量与用法短效非格司亭、非格司亭-sndz、tbo-非格司亭5mcg/kg,每日一次，皮下注射为1类推荐。可与化疗同日或之后使用。长效(PEG化)培非格司亭、培非格司亭-jmdb、培非格司亭-cbqv等定剂量，皮下注射为1类推荐。禁止与化疗同日给药，一般建议化疗后次日或24-72小时给药。推荐剂量与用其他长效按药品说明书单次皮下注射仅用于预防，不用(不推荐预沙格司亭日，皮下注射用于治疗(部分高危FN患者的治疗选择)。新型疗法特别说明：ADC药物：由于半衰期长，最佳给药日未定，临床实践中多在ADC给药后8-14天使用MGFs。双特异性T细胞衔接抗体/单抗：相关中性粒细胞减少时，不应停用MGFs,可在周期内任何时间给药。3.疗程短效G-CSF(非格司亭等):持续给药，直至中性粒细胞绝对计数(ANC)恢复至正常或接近正常水平(通常指中性粒细胞最低点后恢复长效G-CSF(培非格司亭等):单次注射覆盖整个化疗周期(至少间隔治疗性使用疗程：持续至ANC恢复到正常或接近正常水平(如>2,000-3,000/μL)或达到中性CAR-T疗法相关：对于高ICAHT风险患者，可在CAR-T输注后≥2疾病亚型化疗方案风险等级关键注释(来自指南原癌(SCLC)癌(SCLC)拓扑替康高风险此为复发/难治性小细胞肺癌的常用挽救治疗荐常规一级预防使用卡铂+依托泊苷中风险广泛期小细胞肺癌一线非小细胞肺癌吉西他滨+多西他赛中风险疾病亚型顺铂+多西他赛中风险准含铂双药方案。卡铂+紫杉醇中风险最常用的非鳞癌一线方AUC≥6或患者为日顺铂+长春瑞滨中风险吉西他滨+顺铂中风险卡铂+吉西他滨/顺铂+伊立中风险指南参考文献中提到的其他含铂双药(如日本疾病亚型风险等级关键注释(来自指南原Four-Arm研究),也归表1:发热性中性粒细胞减少症(FN)的风险因素应用场景：决定是否使用G-CSF(升白针)进行一级或二级预防。评估依据：化疗方案固有风险(MGF-A)+患者自身风险因素(MGF-2)。风险类别具体风险因素风险等级判定规则化疗方案相关风险高风险方案(FN发生率>20%)(如：剂量密集型AC-T、TAC、HyperCVAD等)无论患者因素如何，均推荐预防性使用G-CSF(1中风险方案(FN发生率10%-20%)(如：TC、CHOP、FOLFOXIRI、FLOT、多西他赛等)“患者因素”时，考虑使用G-CSF低风险方案(FN发生率<10%)合并≥2个下方风险类别患者自身风险因素(基于多变量风险模型)1.年龄>65岁且接受全剂量强度化疗用于中/低危方案的升级决策2.既往接受过化疗或放疗3.持续性中性粒细胞减少4.肿瘤累及骨髓5.近期手术和/或开放性伤口6.肝功能不全(胆红素>2.0)7.肾功能不全(肌酐清除率<508.体能状态差(PS评分较差)9.HIV感染(特别是低CD4计风险类别具体风险因素风险等级判定规则10.器官移植后的慢性免疫抑制状态卡铂剂量与种族影响：对于含卡铂的NSCLC方案(如卡铂+紫杉醇),如果计算出的AUC≥6,或者患者为日本裔，FN的实际发生率会偏向于高风险区间，此时强烈建议考虑一级预防。曲拉西利(Trilaciclib)的预防性使用：在广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)患者中，可在含铂类/依托泊苷(±免疫检查点抑制剂)或拓扑替康方案给药前使用曲拉西利，以降低化疗引起的骨髓抑制(包括中性粒细胞减少、贫血和血小板减少)的发生率(此为2B类推荐)。虽然指南中未将肺癌ADC(如德曲妥珠单抗Enhertu、戈沙妥珠单抗Trodelvy)明确列入该表格，但指南总论强调：ADC药物半衰期显著长于裸化疗药物，MGF的最佳给药日尚未系统确定(临床实践中多在ADC输注后8-14天给予)。ESAs(升红针)使用的特殊说明： (阿法达贝泊汀)未发现对生存期有负面影响(见指南ANEM-3脚注及NagelS,etal.ClinLungCancer2011研究)。临床决策速查(针对肺癌)患者情况方案举例建议广泛期SCLC,初次治疗泊苷+阿替利珠单抗评估患者风险因素(年龄>65、基线中性粒细胞低等),倾向使用SCLC,复发/铂耐药拓扑替康(单NSCLC,IV期，+紫杉醇中危方案。若患者年龄<65且无合并症，可暂不予G-CSF,需严密监NSCLC,IV期，卡铂AUC=6中危但带有高危亚组因素(AUC≥6方案举例+紫杉醇1.启动时机化疗所致血小板减少症(CIT):当患者因血小板减少(通常血小板<100,000/mcL)导致化疗延迟或剂量降低时，若认为维持化疗剂量强度的获益大于风险，可考虑使用。强烈鼓励参与临床试验。移植后血小板减少：对于造血干细胞移植后出现持续性血小板减少(如继发性血小板恢复失败)的患者，可考虑使用。药物推荐剂量与用法关键注意事项罗普司亭根据血小板计数，每周增加不超过1-2100,000-150,000/mcL。最大剂量为10mcg/kg/周。艾在移植后和CAR-T后血小板减少中显示出药物推荐剂量与用法曲泊帕说明书(常用于移植后及CAR-T重要提示：此为超说明书用药，尚未批准任何TPO-RA用于CIT。使用前必须排除其他血小板减少病因(如HIT、TTP、营养缺乏等)。使用时应警惕静脉血栓栓塞风险。3.疗程(100,000-150,000/mcL)或化疗结束，以允许下一个化疗周期按时进行。艾曲泊帕：具体疗程因临床研究和患者反应而异，通常持续至血小板恢复。适用人群：仅限于正在接受骨髓抑制性化疗的癌症相关贫血患者，且血红蛋白(Hb)≤10g/dL。启动指征：当Hb降至≤10g/dL,且存在贫血症状或需要减少红细胞输注时，在评估铁状态后考虑启动。不推荐人群：不用于：非化疗相关贫血、未接受化疗的患者、接受非骨髓抑制性治疗的患者，以及以根治为目的的化疗患者(如早期乳腺癌、霍奇金淋巴瘤等),除非合并其他明确指征。药物初始剂量方案剂量调整(有反应**)阿法依泊依泊汀(TIW),皮下注射方案2:40,000(QW),皮下注射增至300单位/kg,每周3次或60,000单位，每Hb达标或2周内Hb上升>1g/dL,减少剂量25%阿法达贝泊汀方案1:2.25mcg/kg,每周1次(QW),皮下注射方案2:500mcg,增至4.5mcg/kgHb达标或2周内Hb上升>1g/dL,减少剂量40%药物应**)增至150-200阿法达贝同上选)*无反应定义：治疗4周(依泊汀)或6周(达贝泊汀)后，Hb增加<1g/dL且仍<10g/dL。8周后仍无反应应停药。****有反应**指Hb升至足以避免输血的水平。3.疗程持续至化疗结束：应在化疗完成后约6周停止治疗。监测与调整：用药期间每周监测Hb,直至稳定。Hb达到目标(避免输血的最低水平)后，按上述方案减量。停药指征：若经过8周足量ESA和铁剂补充后无反应，应考虑停药并转为红细胞输注。总结：核心启动时机速查表治疗目标药物类别启动时机关键原则目标药物类别关键原则预防每个化疗周期后用治疗(短效)FN发生并确认高危因素后已用长效G-CSF预防者，通细胞减少>12-14天维持化疗剂量血小板减少导致化疗延迟/减量时风险治疗贫血g/dL,且患者正接受化疗平最后重要提醒：严格掌握指征：ESAs在根治性化疗中禁用，在姑息性治疗中需权衡血栓风险和潜在肿瘤进展风险。铁剂补充：无论使用ESA还是TPO-RA,都应先评估并纠正铁缺乏。静脉铁剂通常比口服铁剂更有效。个体化决策：所有治疗决策都应结合患者的具体情况(年龄、肝肾功能、合并症、治疗目的)进行个体化考量。应用场景：决定是否使用G-CSF(升白针)进行一级或二级预防。评估依据：化疗方案固有风险(MGF-A)+患者自身风险因素风险类别风险等级判定规则化疗方案相关风险高风险方案(FN发生率>HyperCVAD等)推荐预防性使用G-CSF(1类)中风险方案(FN发生率10%-合并≥1个下方“患者因素”时，考虑使用低风险方案(FN发生率<合并≥2个下方“患风险类别用(基于临床判断)患者自身风险因素(基于多变量风险模型)1.年龄>65岁且接受全剂量强度化疗用于中/低危方案的升级决策2.既往接受过化疗或放疗3.持续性中性粒细胞减少4.肿瘤累及骨髓5.近期手术和/或开放性伤口6.肝功能不全(胆红素>2.0)7.肾功能不全(肌酐清除率<8.体能状态差(PS评分较差)9.HIV感染(特别是低CD4计数)状态应用场景：接受CAR-T或双特异性抗体治疗前，评估发生严重血液评估依据：CAR-HEMATOTOX模型+临床特征。评估维度具体风险因素(高危指临床意义血液学指标值越低，风险越高)提示骨髓储备功能差基线铁蛋白显著升高炎症驱动骨髓抑制肿瘤负荷反映肿瘤高增殖/溶解负荷影像学大包块病变炎症状态C反应蛋白(CRP)升高系统性炎症加重血细胞减少维度标)治疗因素白细胞分离术与清淋化疗之间接受过桥接治疗增加治疗相关的骨髓累积毒性合并情况活动性感染或骨髓浸润直接抑制造血或消耗血细胞应用场景：在使用TPO-RA(如罗米司亭/艾曲泊帕)前，必须排查的非化疗因素(TGF-1)。排查类别药物与免疫性停用可疑药物，按相应指南处理消耗性/血管性血小板消耗、血栓性微血管病(TMA)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血性尿针对原发病治疗(如血排查类别毒症综合征(HUS)、弥散性血管内凝血浆置换、抗容量与血液丢失治疗出血源移植相关(后移植物抗宿主病(GVHD)、移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)、原发/继发移植物功能不良、血液系统恶性肿瘤复发按移植后并发症指南处理表4:癌症与化疗相关性贫血(CIA)的病因/风险因素应用场景：启动ESA(升红针)前，评估贫血的根本原因并治疗可病因分类具体风险/病因诊断提示(相关检查)治疗相关癌症治疗(化疗、放疗)或其他药物导致的骨髓抑制/贫血结合化疗周期、药物史(如铂类药物肾毒性)营养缺乏铁缺乏(最常见)、维生素B12缺乏、叶酸缺乏铁蛋白、转铁蛋白饱和度病因分类具体风险/病因诊断提示(相关检查)失血与溶血或微血管病性溶血脏器功能肾功能不全(GFR<60)、激素功能紊乱(甲状腺/肾上腺/性腺)慢性炎症/肿瘤慢性病性贫血(由炎症因子介导)、肿瘤本身骨髓浸润CRP、ESR升高，骨髓象(必要时)血液系统克隆症(CCUS)二代测序(NGS)或骨髓穿您要处理的问题首先看(方案风险)接着看(患者风险)依据您要处理的问题风险)接着看(患者风险)依据高风险→直接用可不看1中/低风险→看患者因素1CAR-T后血细胞减少不看方案计算CAR-HEMATOTOX评分(血小板、铁蛋白等)2使用不看方案必须先排除表3中的所有其他病因3不看方案必须先排查表4中的可逆性病因(如缺铁、出血)4表1:发热性中性粒细胞减少症(FN)高风险化疗方案(>20%)按治疗指南中的选定ALL方案膀胱癌DDMVAC(剂量密集型甲氨蝶呤/长春碱/多柔比星/顺铂)骨癌替]/异环磷酰胺);VDC-IE(长春新碱/多柔比星[或放线菌素D]/环磷酰胺-异环磷酰胺/依托泊苷);顺铂/多柔比星；VDC;VI素D]/依托泊苷)乳腺癌剂量密集型AC(多柔比星/环磷酰胺)→剂量密集型紫杉醇；TAC(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺);TC(多西他赛/环磷酰胺);头颈鳞癌顺铂/多西他赛/氟尿嘧啶昔单抗；强化剂量BEACOPP(博来霉素/依巴肼/泼尼松);BrECADD(本妥昔单抗/塞米松)肾癌多柔比星/吉西他滨CHP(环磷酰胺/多柔比星/泼尼松)+本妥昔单抗；剂量调整的EPOCH(依托泊苷/泼尼松/长春新碱/环磷酰胺/多柔比星);ICE(异环磷酰胺/卡铂/依托泊苷);剂量密集型CHOP-14;MINE(美司钠/异环磷酰胺/米托蒽醌/依托泊苷);DHAP(地塞米松/阿糖胞苷/顺铂);ESHAP(依托泊苷/甲泼尼龙/阿糖胞苷/顺铂);HyperCVAD(环磷酰胺/长春新碱/多柔比星/地塞米松);比星/泼尼松)+利妥昔单抗黑色素瘤CVD(顺铂/长春碱/达卡巴嗪);美法仑经皮肝灌注(PHP)多发性骨髓瘤DTPACE(地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔比星/环磷酰胺/依托泊苷)±硼替佐米(VTD-PACE);DCEP(地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂);大剂量环磷酰胺卵巢癌拓扑替康；多西他赛；卡铂/多西他赛软组织肉瘤巴嗪);多柔比星；多柔比星/异环磷酰胺睾丸癌异环磷酰胺/顺铂)表2:发热性中性粒细胞减少症(FN)中风险化疗方案(10%-20%)疾病类型中风险化疗方案示例特别注意事项(指南脚注)乳腺癌(2026V3版从高风给药日未确定特别注意事项(指南脚注)险移至中风险)宫颈癌康结直肠癌FOLFOXIRI(氟尿嘧啶/亚叶酸/奥沙利铂/伊立替康);局部晚期直肠癌