探头式激光共聚焦显微内镜在上消化道早期癌中的临床应用专家共识总结完整版

我国是食管癌和胃癌的高发国家。据世界卫生组织食管癌发病人数和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%,胃癌发病人数和死亡人数则分别占全球的44.0%和48.6%。在我国，食管癌发病率国家卫生健康委员会发布的《食管癌筛查与早诊早和《胃癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》明确指出：食管癌和胃癌等进行检查并开展活检。在上述内镜技术中，CLE的放大倍数可达1000组织学检查相当，因此被称为“光学活检”。CLE主要分(eCLE)、探头式CLE(pCLE)和细针式CLE(nCLE)三类。尽管CLE在诊断上消化道癌症的价值已得到多项研究证实，但CLE在我国的考虑到我国目前上消化道主要使用的是pCLE,为规范pCLE的临床应用流程、提升诊疗质量，有必要系统总结国内外相关研究成果，借鉴已有的循证依据及指南共识，并结合我国实际情况，制定pCLE在上消化道早期本共识的制定方法：本共识采用传统共识会议法形成，共召开两次线下会议，并进行线上投票。第一次会议中，专家对推荐意见及内容逐条审议，并开展充分深入的讨论；第二次线下会议中，专家针对修改稿的陈述级和推荐等级。本共识运用“推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统”,对陈述的证据质量和推荐强度实施评估。其中，证据质量划分为高质量、中等质量、低质量和极低质量4个等级，推荐强度分为强推荐与弱推荐2个等级。需注意的是，证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，具体实施步骤如下：(1)2024年11月，成立了专家共识制定专家委员会和筹备小组，筹备小组首先对国内外相关文献进行了系统性检索，“endomicroscopy”“esophag*”“stomach”“gastric”“duoden*”“precancero*”等关键词，在PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、中国知网和万方数据知识服务平台开展检索，检索时间截至2025年2月；(2)基于文献证据，初步拟定了10条陈述，于2025年4月召开了第一次专家委员会线下集体讨论会议，并根据讨论意见进行了相应修改；(3)2025年11月，召开了第二次专家委员会线下集体讨论会议，并对内容进行了再次讨论和修改；(4)2026年3月，一项前瞻性多中心研究纳入172例接受巴雷特食管筛查或内镜监测的位经验时间为8.5个月)对肠化生的检出率显著高于西雅图活检方案 (99/172比46/172,P<0.05),且pCLE新手与专家之间检出率差异无统计学意义。一项研究分析了2项前瞻性试验中的pCLE视频，筛选出6个巴雷特食管轻度异型增生的pCLE诊断特征：(1)深色非圆形腺体；(2)腺体形状不规则；(3)杯状细胞缺失；(4)深色刷状缘；(5)细胞大小不一；(6)细胞分层。若出现6个标准中的3个，则可以诊断食管轻度异型增生，验证结果显示pCLE诊断巴雷特食管轻度异型增生的灵敏度和特异度分别为81.9%和74.6%,受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.888,观察者间的一致性较好(K=0.654)。一项国际多中心随机对照试验旨在对比高清白光内镜(HD-WLE)联合pCLE和单独使用HD-WLE检测巴雷特食管重度异型增生及早期食管癌的灵敏度和特异(68.3%比34.2%,P=0.002),并认为pCLE操作简便、图像易于判读且学习周期短，有望提升巴雷特食管内镜监测的精准的临床决策。一项meta分析纳入14项研究，涵盖共789例患者的4047个病变，结果显示CLE检测巴雷特食管瘤变针对患者的合并灵敏度和特异度分别为89%和83%,针对病变的合并灵敏度和特异度分别为77%和89%,并认为CLE是准确鉴别巴雷特食管肿瘤性病变与非肿瘤性病变的可靠方法。一项meta分析纳入5项研究共251例患者，结果显示CLE检测的巴雷特食管瘤变的灵敏度显著高于NBI(72.3%比62.8%,P<0.05),提示CLE有助于提高巴雷特食管瘤变、重度异型增生及食管【陈述2】量；推荐等级：强推荐)一项研究对比放大柔性光谱成像色彩增强(FICE)技术和pCLE在微小病变型食管反流病(MERD)中的诊断价值与观察者间一致性，结果显示FICE组和pCLE组的诊断准确率分别为79%和87%,灵敏度分别为94%和97%,特异度分别为50%和66%,且pCLE组诊断MERD观察究对糜烂性反流病(ERD)、非糜烂性反流病(NERD)以及无反流相关扩张。此外，ERD组患者的上皮内乳头状毛细血管袢(IPCLs)直径、数量和横截面积均明显大于NERD组，且两组均可观察到IPCLs形态不规国内一项前瞻性、单中心、非劣效性临床研究旨在评估pCLE对早期食管鳞状上皮瘤变(ESN)的诊断价值，该研究共纳入356例经组织学灵敏度、特异度和准确率分别为94.6%、90.7%和92.3%,与单独高清虚拟染色内镜(以下简称I-Scan)相比，I-Scan结合pCLE诊断的特异度(92.9%比22.9%)、阳性预测值(PPV)(87.5%比40.7%)、阴性预测值(NPV)(84.4%比61.5%)和准确率(85.5%比45.3%)均显著提高。一项单中心横断面研究针对有头颈癌病史且卢戈碘染不着色区>5mm的食管鳞状细胞瘤变(ESCN)患者，分别用pCLE与双焦距窄带光成像(dNBI)进行诊断，结果显示两者灵敏度、特异度和准确率分质量；推荐等级：强推荐)国内一项研究纳入118例幽门螺杆菌(HP)感染相关胃炎患者，ROC曲线分析显示，CLE诊断HP感染的灵敏度和特异度分别为82.9%和90.9%,诊断活动性炎症的灵敏度和特异度分别为98.5%和94.6%,诊断腺体萎缩的灵敏度和特异度分别为92.9%和95.2%,诊断肠上皮化生的灵敏度和特异度分别为98.6%和100%,CLE相较白光内镜能发现更多的胃组织学病变(P<0.001),提示CLE可以准确评估HP感染相关胃炎的组织学严重程度。2016年国内学者提出了基于胃小凹模式和血管结构的pCLE分类标准，将胃小凹模式分为3种类型共7个亚型(Type1:级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变，分化或低分化腺癌),血管结构分膜肿瘤)。其中Type2b预测胃萎缩的灵敏度和特异度分别为88.5%和99.2%,Type2c预测肠化生的灵敏度和特异度分别为92.3%和99.3%,Type3胃小凹模式或血管结构预测瘤变(满足其中一个即可)的灵敏度和特异度分别为89.9%和99.4%,且鉴别瘤变和非瘤变观察者间一致性高 此外，国内有学者提出pCLE诊断慢性萎缩性胃炎(CAG)的定量标CAG的阈值，结果显示pCLE诊断CAG的灵敏度和特异度分别为90.3%和78.8%,提示pCLE在NAG和CAG的鉴别诊断方面有较高潜力，并诊断CAG、肠化生、瘤变及胃癌具有较高的灵敏度和特异度，是一种准确可靠的诊断方式。除菌后胃癌是指HP除菌治疗后1年以上发现的胃癌，内镜下表现与一般胃炎类似，通常会被非肿瘤上皮覆盖而难以被发现。Horiguchi等比较白光内镜、窄带光成像放大内镜(ME-NBI)、pCLE及内镜下活检对除菌后胃癌的检出率，发现pCLE检出率明显高于白光内和内镜下活检(97%比72%,P<0.05),且pCLE判断早期胃癌水平切缘的准确率也显著优于ME-NBI(92%比它可能有助于诊断HP根除后难以确诊的早期胃癌。早期胃印戒细胞癌 (SRCC)在内镜下表现隐匿，识别很困难。有研究确定并验(1)腺体边缘变薄；(2)腺体呈毛刺状或不规则形态；(3)不均匀颗粒状基质，腺体稀疏。若出现上述3个标准中的任何1个特征，则诊断为SRCC。验证结果显示，通过该标准pCLE诊断SRCC的灵敏度和特异度分别为80.9%和70.6%,尽管以上pCLE诊断标准已经在临床中初步应瘤变的鉴别是临床工作中的重点和难点，通过pCLE如何更加有效且精准【陈述4】高质量；推荐等级：强推荐)一项横断面研究纳入90例诊断结果不明的上消化道早期癌高危患者，进行CLE检查以及CLE引导的靶向活检。结果显示，与CLE引导的靶向活检相比，CLE在灵敏度(98.33%)、特异度(100%)、阳性预测值(100%)、阴性预测值(96.77%)和准确率(98.89%)方面表现出几乎相同的结果，并显著优于白光内镜。另一pCLE与活检总体诊断准确率分别为89%和85%,对于其中的恶性病变(包括食管腺癌、食管鳞状细胞癌及胃腺癌),pCLE的诊断灵敏度和特异度分别为88.2%和92%,活检的灵敏度和特异度分别为75.9%和100%,pCLE与活检诊断准确率相当[27]。在CLE引导靶向活检应用检获取的标本癌细胞比例均显著高于白光内镜对照研究连续入组胃黏膜上皮化生、胃上皮内瘤变(GIN)和早期胃癌患者，相较于FICE的标准活检，FICE联合pCLE引导的靶向活检显著提升了诊断准确率(75.1%比31.5%,P<0.001),且患者活检平均次数减【陈述5】一项前瞻性研究纳入31例拟行内镜黏膜下剥离术(ESD)的患者，包括35个胃肿瘤性病灶。在ESD之前，对比内镜活检与CLE光以评估CLE诊断和鉴别GIN的效能。结果显示，CLE诊断胃的总体准确率显著高于内镜活检(94.2%比85.7%,P=0.031)。因此，在ESD之前行CLE检查可减少不必要活检，降低误诊可能。为进一步规范癌症筛查与早诊早治工作，提升癌症防治效果，2024年国家卫生健康委员会发布的食管癌、胃癌筛查早诊早治方案明镜检查发现的可疑病灶，可采用pCLE等特殊内镜技术检查并进行活检。目前临床上进行上消化道早期癌的内镜筛查时，一般流程如下：首先开展HD-WLE筛查，若发现可疑病变，利用电子染色内镜对病变进行初步观察，随后进行活检。若活检结果显示为癌性病变(包括高级别上皮内瘤变或胃癌),则进入术前评估与治疗流程。若活检结果为非癌性病变，是否需要进行内镜精查以及靶向活检，具体流程如图1所示。对于靶向活检病理结果仍显示为非癌性病变的患者，若经清晰明确的低级别上皮内瘤变，或者pCLE精查提示存在腺体明显紊乱的筛查胃镜筛查胃镜可疑病变：白光内镜+电子染色内镜探头式激光共聚焦显微内镜非癌性病变置信度高置信度低无需活检靶向活检非癌性病变高风险瘤性病变治疗癌性病变【陈述6】检，并且需要与患者和(或)家属进行充分的沟通，并告知随访的必要性筛查胃镜筛查胃镜无需精查放大内镜和(或)pCLE明确非癌性病变靶向活检非癌性病变治疗随访图2基于探头式激光共聚焦显微内镜(pCLE)的上消化道早期癌筛查一项前瞻性随机对照研究纳入101例行ESD治疗的分化型早期胃癌患者，患者随机分配到pCLE组和CE组。标记病灶边界后测量并比较两组标记与病理学边界距离<1mm的比例更高(43.9%比27.6%,P=0.023),对于表浅平坦型病灶，pCLE组标记与病理学边界的距离更pCLE有助于更精确地判断切缘。在EMR术后预测病变残留方面，一项单中心前瞻性研究纳入56例经内镜治疗的巴雷特食管相关的瘤变患者，其中20例患者出现残留或复发性肠上皮化生，结果显示pCLE与标准活检诊断的准确率差异无统计学意义(100%比94.6%,P=0.25),提示在内镜治疗巴雷特食管相关瘤变后，pCLE监测残留或者复发性肠上皮化【陈述7】高质量；推荐等级：强推荐)炎症、异型增生、癌等主要病变提供了基础判别框架，但分类相对笼统，在鉴别低级别上皮内瘤变与高级别上皮内瘤变，或度的上消化道癌时，缺乏精准分级。此外，国内变分类标准，相较于迈阿密标准更为详尽，清症→萎缩→肠化生→异型增生→癌在pCLE下的连续演变进程，有助于内国内一项研究探索了pCLE对胃癌性病变与非癌性病变的诊断效能，并与ME-NBI进行比较。该研究共纳入82例患者的86个胃部病变，这示，ME-NBI的诊断准确率、灵敏度和特异度分别为93.8%、91.7%和95.5%,pCLE组则为91.9%、90%和93.5%,二者差异均无统计学意义。内镜医师可根据ME-NBI与pCLE在日常诊疗中的具体适应证及优【陈述8】在进行pCLE检查前，必须执行完整的患者评估与知情同意流程。首先要求医师对每位患者进行评估，明确检查的临床指征与预期临床获益，例如提高靶向活检的精确性或辅助实时判断病代方案以及拒绝检查的可能后果。特别需要强调该技术作为“光学活检”【陈述9】一项横断面研究显示1.4%接受静脉注射荧光素钠的胃肠道CLE检查荧光素钠药品说明书建议在静脉给药前10~15min,先静脉注射1%的荧需的荧光素钠剂量已降到1~2mg/kg体重，不良事件更少。此外，过敏可能。因此，对于低风险患者(指肝肾功能正常，无过敏史和过敏性疾病史，无缺血性心脏病史以及半年内无脑卒中史),建议使用低剂量荧光素钠(1~2mg/kg体重)显影时，可将预试验与显影两个步骤合并，从而对特殊人群进行荧光素钠静脉注射时，应充分权衡利弊，采青霉素等)、食物过敏史、哮喘、特应性皮炎等过敏性疾病的个人史和家2.心血管疾病患者：静脉注射荧光素钠可能诱发一过性血压波动、心律失常、心肌缺血。注意事项：确保患者在检查前病情稳定。对于近期有不稳定心绞痛、严重心律失常、未控制的高血压或心力衰竭3.肝肾功能不全患者：荧光素钠主要通过肝脏代谢。严重肝功能不全质量。荧光素钠的代谢产物主要通过肾脏排泄。肾功能不全(尤其是肾小注意事项：中重度肝肾功能不全者，建议禁止静脉注射荧光素钠，轻度肝肾功能不全者建议减少注射剂量至1mg/kg体重。4.妊娠期与哺乳期妇女：荧光素钠注射液在美国食品5.老年患者：老年患者常合并多种慢性疾病，生理功能减退，耐受性少30min),并由家属陪同离开。6.儿童患者：儿童用药剂量计算需精准，且儿童表达能力有限，发生注意事项：需要精确计算剂量，按体重计算，通常为1~2mg/kg,严三、pCLE应用的一般流程镜检查怀疑早期癌，或活检病理提示癌前病及癌前病变内镜切除术前精查、术中切除边界确(2)上消化道其他疾病：①巴雷特食管的诊断和监测；②胃食管反流建议有条件的单位在开展常规pCLE检查时设置固定的操作间，操作间应配备pCLE系统及相应pCLE探头，安排熟练掌握pCLE检查的内镜医师及助手。可通过在检查单上进行标记或专门开具pCLE检查单，安明是否仍在使用抗血小板和(或)抗凝药物，需要时是否取活检。对于内(2)常规药物准备：胃黏膜表面附着的泡沫和黏液会干扰内镜视野，进而影响病变检出。建议在pCLE检查前15~30min(3)显影剂准备及预试验：目前常用的荧光素钠注射液制剂浓度为10%或20%,显影时建议先将荧光素钠注射液稀释至4%或5%的浓度，休克的原则进行抢救。抢救成功的关键在于：快速除静脉给药外，国内有研究报道对胃黏膜进行pCLE检查时，局部喷洒荧光素钠更安全、方便，建议先用1.5%的碳酸氢钠溶液冲洗靶点表面黏膜，再进行胃内喷洒和pCLE检查。(4)麻醉准备：在无禁忌证的前提下，为保证检查质量，应对患者尽量采用清醒镇静或静脉麻醉方式进行pCLE检查，必要时应用解痉药物。在进行pCLE检查前，应常规进行胃镜检查，依照规范化胃镜检查的标准，对整个上消化道进行全面、有序的观疑情况，活检前通常可进行pCLE检查。(1)食管pCLE:对于白光或者电子染色内镜发现的可疑病灶(色调异常、血管网中断、凹凸不平)需重点进行观察，必要时可结合染色进行观察。pCLE观察时可将可疑病变调整至12点位，从病变边缘逐渐向中央观察，评价IPCL形态、管径及数目是否异常，上皮形态结构、极性和梯度是否尚存以及是否有黑色的团块堆积分布等状上皮交界及胃食管交界的位置，明确是否出食管等。(2)胃pCLE:对于胃部可疑病变区域，pCLE应重点观察胃边界观察后，需逐步向病变内部探查，轻柔贴近(3)十二指肠pCLE:对于十二指肠可疑病变区域，pCLE应该重点(4)靶向活检：pCLE初步诊断为高级别上皮内瘤变或者癌时建议取意事项外，由于患者使用了荧光素钠注射液，还需向患者及其家属进行宣教：检查术后数小时至48h内，患者的皮肤和尿液可能会暂时变黄，该会出现一过性视物模糊或黄染，通常很快就能恢四、pCLE的质量控制pCLE图像为黑白图像，与常规内镜图像差异显著,因此pCLE内镜还应具备良好的pCLE诊断能力，独立开展诊断时，要求诊断的准确率、灵敏度和特异度一般要求达到85%以上。良好的pCLE诊断能力的形成有赖于精确的病变部位扫查、掌握一定的病理学知识、了解pCLE图像的成像原理、熟悉pCLE图像的特征以及积累pCLE图像诊断经验等。2.操作质量控制进行pCLE检查时，应保证有充足的观察时间，分别对正常部位、正常与病变部位的交界处以及病变部位进行观察，在pCLE扫查过程中，若像有如下要求：高对比度与锐利度，使细胞边缘锐利，无“毛刺”或“重影”,不同组织层次(如上皮层、固有层)之间分界明确，血管壁与周围组织对比鲜明；足够的图像亮度与均匀照明，指