医学：内科学重点

《内科学》重点第三章慢支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎一、【慢性支气管炎】简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现以咳嗽、咳痰，或伴有喘息为特征。二、慢支的临床表现：①咳嗽②咳痰③喘息或气急慢支的体征:呼吸音减低（必背322并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。第二节：慢性阻塞性肺疾病COPD持续气流受限疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿。二、COPD发展为:肺心病，死亡原因：肺性脑病。三、COPD吸氧浓度<2L四、临床表现特点-起病缓慢，病程较长①症状：1、慢性咳嗽：一般以晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰；2、咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，清晨排痰多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰3、气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后期在日常休息时也感到气短是慢阻肺的标志性症状4、喘息或胸闷：重度患者或急性加重时出现喘息5、其他：晚期患者有体重下降食欲减退等。②体征：早期无明显异常1、视诊：桶状胸2、触诊：双侧语颤减弱3、叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移4、听诊：两侧呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿啰音和干啰音五、实验室和其他辅助检查1COPD当使FEV1FVC（老师强调（FEV1/FVC<0.70时可确定持续气流受限(TLC)(FRC)和残气量(RV)(VC)2X改变。4、血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值（动脉血气分析是判断呼吸衰竭最重要的检查）六、慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（GOLD分级）正常≥90%GOLD分级（必背）肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）GOLD1级：轻度FEV1%pred≥80%GOLD2级：中度50%≤FEV1%pred≤80%GOLD3级：重度30%≤FEV1%pred≤50%GOLD4级：极重度FEV1%pred＜30%或呼吸衰竭的病人七、慢阻肺的并发症：①慢性呼吸衰竭②自发性气胸③慢性肺源性心脏病八、慢阻肺的治疗:稳定期治疗：（1）教育和劝导患者戒烟，脱离污染环境支气管扩张剂：①β2肾上腺素受体激动药②抗胆碱能药③茶碱类药糖皮质激素祛痰药长期家庭氧疗（1）确定急性加重期原因支气管扩张剂：同稳定期治疗糖皮质激素祛痰药低流量吸氧抗生素第四章支气管哮喘一、【支气管哮喘】简称哮喘，是由多种细胞（肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）分参与的气道慢性炎症性疾病。二、支气管哮喘性质（必背：a、气道的高反应性b、气道狭窄完全可逆性反应c、呼气性哮鸣音de、双肺发作（1）临床表现：a、症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。b、体征：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，提示病情危重。（名解、其他）（老师：2～4点为检测支气管哮喘金标准）1（FVC）秒钟用力呼气容积（FEV1、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降。以FEV1/FVC<0.70FEV180%为判断气流受限的最重要指标。2、支气管激发试验（BPT：通常以使FEV1下降到20%所需吸入的乙酰甲胆碱或组胺累积量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）FEV1≥20%，判断结果为阳性，高反应性，BPTFEV170%以上的患者检查。3、支气管舒张试验(BDP)20FEV1较用药前增加提示存在可逆性的气道阻塞。4、PEF（最大呼气流量）及其变异率测定：PEFPEF20%，提示存在可逆性的气道改变三、肺功能检查：①通气功能检测②支气管激发试验③支气管舒张试验④PEF及其变异率测定四、诊断：呼吸功能检查：（任何一个阳性可诊断哮喘）PEF五、哮喘的临床表现（多选）：沉默肺（提示病情危重）、呼气音延长、广泛哮鸣音、夜间凌晨发作六、哮喘的分期：（1）急性发作期①轻度②中度③重度④危重（2）非急性发作期（慢性持续期）（其分级比较见下表）①间歇性②轻度持续③中度持续④重度持续间歇发作轻度发作中度发作重度发作症状<1次/周症状>1次/周但<1次/天1次/天频繁夜喘<2次/月夜喘>2次/月夜喘>1次/周频繁夜喘、发作短期发作发作可影响活动或睡眠发作影响活动和睡眠体力活动受限间歇期无症状每天使用吸入短效β2激动剂FEV1≥80%PredFEV1≥80%PredFEV160～80%PredFEV1≤60%PredPEF变异率<20%PEF变异率20~30%PEF变异率>30%PEF变异率>30%七、哮喘药物治疗（填空、选择）缓解性药物控制性药物短效β2受体激动剂（SABA）（哮喘急性发作首选）长效β2受体激动剂（LABA）（不单独使用）短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）白三烯调节剂短效茶碱缓释茶碱全身用糖皮质激素吸入型糖皮质激素（ICS）抗IgE抗体联合药物（如ICS/LABA）（最常用的哮喘控制性药物）色甘酸钠八、哮喘重症发作的处理（简答：123(1)脱离变应原解痉平喘①β2受体激动剂：SABA②抗胆碱能药：SAMA协同雾吸③茶碱类药④糖皮质激素：甲强龙(4)氧疗辅助通气使用抗生素进行抗感染治疗第六章肺部感染性疾病第一节：肺炎概述一、细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，临床常见症状：咳嗽、咳痰+寒战高热。二、肺炎按患病环境分类：社区获得性肺炎：是指医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。【医院获得性肺炎】又称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不存在潜伏期，而于48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。三、肺炎严重性程度决定于三个主要因素：①肺部局部炎症程度②肺部炎症的播散③全身炎症反应程度四、肺炎治疗首选：青霉素五、常见肺炎的症状、体征和X线特征（鉴别）病原体病史、症状和体征肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰铜绿假单胞菌毒性症症状明显，脓痰，可呈蓝绿色厌氧菌吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状明显支原体起病缓，可小流行，乏力、肌痛、头痛曲霉免疫抑制宿主，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咳血、喘息第二节*：细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎一、【肺炎链球菌肺炎（肺炎球菌CAP以寒战、高热、咳嗽、血痰及胸痛为特征。二、SP为革兰染色球菌，多成双排列或短链排列三、肺炎链球菌肺炎病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期。四、肺炎链球菌肺炎的体征：仅有少量湿罗音，病程约1~2周。五、肺炎链球菌肺炎的治疗：①一般治疗：卧床休息，体温低时保暖，多饮水，吃易消化食物。②对症治疗：高热者物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗干扰真实热型。③抗生素治疗：首选青霉素G。第四节*：肺脓肿一、肺脓肿的病因：上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。二、肺脓肿分类：①吸入性肺脓肿②继发性肺脓肿③血源性肺脓肿三、肺脓肿的治疗：①抗生素治疗②脓液引流③手术治疗第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病一、肺动脉高压的分度：轻（26-35mmhg、中(35-45mmhg)、重第三节：慢性肺源性心脏病生肺动脉高压，继而右心室结构、功能改变的疾病。二、肺心病治疗首选：控制感染三、慢性肺心病重症发作的处理：1、控制呼吸道感染2、改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：氧疗辅助通气3、控制心力衰竭：强心、利尿、扩血管4、对症处理：心律失常 抗凝 加四、慢性肺心病肺动脉高压的形成：（一）肺血管阻力增加的功能性因素：由缺氧、高碳酸血症、酸中毒导致血管收缩（二）肺血管阻力增加的解剖学因素①肺小动脉炎：管壁增厚、管腔狭窄、纤维化、闭塞②肺气肿：肺泡内压增高压迫肺泡毛细血管，肺泡壁破裂，毛细血管床减损③肺血管重塑④血栓形成：肺微小动脉(三)血液黏稠度增加和血容量增多第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术*一、【呼吸衰竭】指各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，使静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。动脉血氧分压（PAO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PACO2）>50mmHg可诊断为呼吸衰竭。二、完整的呼吸过程：外呼吸、气体运输和内呼吸三、按照动脉血气分类：（掌握分类）I型呼吸衰竭：即低氧性呼吸衰竭，血气分析特点是动脉血氧分压<60mmHg，二氧化碳分压降低或正常。【II<60mmHg，同时伴有二氧化碳分压>50mmHg。4L/min（PaO2）氧化碳分压(PaCO2)五、通气/血流比例失调：正常成人静息状态下，通气/血流比值约为0.8。第一节：急性呼吸衰竭一、急性呼吸衰竭的临床表现：①呼吸困难②发绀③精神神经症状二、急性呼吸衰竭的诊断：PHPaCO2升高、PHPaCO2升高、PH<7.35,则称为【；肺功能检测肺部影像学检查纤维支气管镜检查三、保持呼吸道畅通：对于任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道畅通时最基本、最重要的治疗氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭即低氧血症引起的应较高浓度给氧（＞35%，Ⅱ型呼吸衰竭即伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭则需低浓度给氧CO2潴留：①呼吸兴奋剂②机械通气病因治疗一般支持治疗第二节：慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭的诊断PaCO2PH代偿性呼吸性酸中毒PaCO2PH<7.35,则称为失偿性呼吸性酸中毒II二、慢性呼吸衰竭的治疗①氧疗②机械通气③呼吸兴奋剂④纠正酸碱失衡第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭HF综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。二、左心衰竭：由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征，临床上较常见。右心衰竭：主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。三、心力衰竭分期（简答：前心衰阶段：存在心衰高危因素，无心脏结构功能异常前临床心衰阶段：无心衰症状、体征临床心衰阶段：已有基础结构性心脏病，曾有或现有心衰症状、体征四、心力衰竭分级（简答）IIIIIIIV五、3、6分钟步行试验（<150，中度心衰（150～450，轻度心衰（>450）六、心力衰竭的基本病因(一)原发性心肌损害1（冠心病心肌缺血、心肌梗死最常见）2（病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见）3、心肌代谢障碍性疾病：（糖尿病心肌病最为常见）(二)心脏负荷过重1心室收缩期射血阻力增加的疾病2性心血管病七、心力衰竭的诱因（简答）①感染：常见于呼吸道感染②心律失常：常见心房颤动③血容量增加：钠盐摄入过多④过度体力消耗或情绪激动⑤治疗不当：不恰当停用利尿药⑥原有心脏病加重或并发其他病八、心力衰竭发生发展的基本病理：心室重塑九、代偿机制（了解）当心肌收缩力受损或心室超负荷血流动力因素存在时，机体通过以下代偿机制使心功能在短期内维持相对正常的水平。Frank-Starling（主要针对前负荷增加末期容积增加，增加心排血量及心脏做功。当心房压、静脉压升高到一定程度，出现肺充血。神经体液机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）心肌肥厚（主要针对后负荷增加一、慢性心力衰竭的主要病因：冠心病、高血压二、临床表现：（一）左心衰竭（常见）:以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。左心衰竭的症状：不同程度的呼吸困难：①劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症状）②端坐呼吸困难③夜间阵发性呼吸困难④急性肺水肿（最严重的形式）咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌（累困晕慌）左心衰竭的体征：心脏扩张及相对性二尖瓣舒张期奔马律。（二）右心衰竭：以体循环淤血为主要表现右心衰竭的体征：水肿性更具有特征性肝脏肿大：常伴压痛心脏体征：原心脏病体征右心室扩大→三尖瓣关闭不全→收缩期杂音（三）全心衰竭：右心衰竭发于左心衰竭而形成全心衰竭注：心力衰竭并无特征性心电图表现三、辅助检查实验室检查：利钠肽BNPNT-proBNP(Swan-Ganz监测(PiCCO)四、慢性心力衰竭的诊断：首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。（4）左心衰竭的肺循环淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。五、急性支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断（简答题（病症体XB治）心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大，肺淤血心脏正常，肺气肿BNP增高无增高治疗强心、利尿、扩血管激素，氨茶碱六、慢性心力衰竭的治疗一般治疗：生活方式管理：加强患者教育和体重管理、饮食管理；注意休息适当活动。如呼吸道感染、心律失常、甲亢贫血等。药物治疗1.利尿剂：利尿药是心力衰竭治疗中改善症状的基石荷①袢利尿剂:以呋塞米(速尿)为代表，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂②噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表2.RAAS抑制剂（ACEI/ARB）①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI（治疗心衰的基石和首选药物）②血管紧张素受体阻滞剂（ARB）③醛固酮受体拮抗剂④肾素抑制剂β受体拮抗剂正性肌力药（洋地黄）洋地黄的机制、药理作用、适应症和应用机制：抑制Na+-K+-ATP酶药理作用：①正性肌力作用:促进心肌细胞Ca2+-Na+交换，升高细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力。②电生理作用:抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。③迷走神经兴奋作用:可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。适应症：心力衰竭、心脏扩大、心房颤动、肺心病慎用、肥厚性心肌病禁用应用：伴有快速心房颤动/扩血管药（慢性心力衰竭不推荐，但合并心绞痛或高血压时可用）抗心力衰竭药（rhBNP、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP七、ACEI作用机制:①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生LVEF八、p172：临床表现：1、各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现2、胃肠道反应：恶心、呕吐。3、中枢神经系统：视力模糊、黄视、倦怠。中毒的处理：1、停药。2卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用。3诱发室性心律失常，不宜应用。八、舒张性心力衰竭的治疗（简答题）1.积极寻找并治疗基础病因降低肺静脉压：限制钠盐摄入，应用利尿剂。β受体拮抗剂：主要通过减慢心率使舒张期相对延长而改善舒张功能，同时降低高血压，减轻肥厚，改善心肌顺应性。钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，降低血压，改善左心室早期充盈，减轻心肌肥厚，主要用于肥厚性心肌病。ACEI/ARB：有效控制高血压，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。尽量维持窦性心率，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。注：严重舒张期心衰见于限制型、肥厚型心肌病。首选药物α受体阻滞剂，禁用洋地黄。第二节急性心力衰竭一、急性心力衰竭的临床表现突发严重呼吸困难30-40/发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音S1二、急性心力衰竭的治疗/基本处理（简答）1.体位:半卧位或端坐位，双腿下垂吸氧:立即高流量鼻管给氧救治准备镇静:吗啡静脉注射快速利尿:呋塞米静脉注射氨茶碱:解除支气管痉挛CKillip级：有左心衰，肺部啰音<50%肺野级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音四、急性左心衰肺水肿的诊断和治疗诊断依据：①突发呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫状痰，烦躁②听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音奔马律治疗：①患者取端坐位，双腿下垂②吸氧③快速利尿速尿（呋塞米）④血管扩张剂：硝普纳⑤西地兰⑥氨茶碱⑦吗啡⑧机械辅助 IABP第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病分型（填空）：1.无症状型心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死根据发病特点和治疗原则分为：A.慢性冠脉病B.急性冠脉综合征第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述一、各种动脉硬化的共同特点：动脉管壁增厚变硬、失去弹性、管腔缩小。二、【冠状动脉粥样硬化性心脏病】冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。三、【急性冠脉综合征(ACS)】：包括不稳定型心绞痛（UA）ST（NSTEMI）和ST（STEMI）。第三节稳定型心绞痛一、简答）部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左肩、左臂内侧达无名指和小指性质：胸痛常为压迫发闷紧迫感诱因：体力劳动，情绪激动，饱食，早晨持续时间：3~5min，不少于1min、不超过15min5.缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1～2二、稳定型心绞痛的体征发作性胸痛三、稳定型心绞痛的治疗（一）发作期的治疗休息：发作时立刻休息，一般患者停止活动后症状逐渐消失。药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。①硝酸甘油用为头痛、面色潮红、心率反射加快和低血压等。②硝酸异山梨酯5mg10mg，舌下含化，2523（二）缓解期的治疗量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。药物治疗改善缺血、减轻症状的药物①β受体拮抗剂；②硝酸酯类制剂；③钙通道阻滞剂；④其他:曲美他嗪、尼可地尔、中医中药目前以"活血化瘀"、"芳香温通"和"祛痰通络"法预防心肌梗死，改善预后的药物：①阿司匹林②氯吡格雷③β受体拮抗剂④他汀类药物:⑤ACEIARB四、心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死：程度更严重。肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病：其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛第四节急性冠状态动脉综合征一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)ST（抬高UA其发病机制为冠状动脉痉挛。三、【急性心肌梗死（AMI缺血而发生局部坏死。四、非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)的治疗（UA/NSTEMI）（一）治疗原则治疗目的：立刻缓解缺血；治疗措施：抗缺血治疗；抗血栓治疗；根据危险度分层进行有创治疗（二）一般治疗：卧床休息，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物吸氧：有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病（三）药物治疗1.抗心肌缺血药物心绞痛发作。①硝酸酯类药物 ②β受体拮抗剂 ③钙通道阻滞剂：为血管痉挛性心绞痛的首选药2.抗血小板治疗①阿司匹林②ADP受体拮抗剂 ③血小板糖蛋白受体拮抗3.抗凝治疗常用的抗凝药：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。4.调脂治疗：LDL-C的目标值为<70mg/dl5.ACEI或ARB(四)冠状动脉血运重建术经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠脉旁路搭桥（CABG）二、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的症状疼痛全身症状胃肠道症状低血压和休克心力衰竭二、心肌梗死的诊断和治疗：诊断：1、特征性改变ST段抬高性心肌梗死者①ST段抬高呈弓背向上型②宽而深的Q波(病理性)③T波倒置22h↑3h↑CK-MB治疗：1、一般治疗：绝对卧床休息、持续心电监测、持续吸氧2、药物治疗：杜冷丁、利多卡因、硝酸甘油、阿司匹林；3、再灌注心肌：介入；溶栓选用尿激酶；冠脉搭桥三、冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”四、Forrester的血流动力学分级Ⅰ类:无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力（PCWP）和心排血指数（CI）正常（PCWP（＞18mmHg),（CI正常[＞2.2L/(minm²﹚]Ⅲ类:单有周围灌注不足，肺毛细血管压力（PCWP）正常﹙＜18mmHg)，心排血指数（CI）降低[＜2.2L/(min·m²﹚]主要与血容量不足或心动过缓有关Ⅳ类:合并有肺淤血和周围灌注不足肺毛细血管压增（＞18mmHg), 心排血指降低[＜2.2L/(min.m²﹚]五、（2、3、4点见P248）1.心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层六、心绞痛与AMI（急性心肌梗死）的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分钟内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变降低，甚至休克心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC增加无常有3、ESR增快无常有4、心肌酶增高无有心电图改变无特征性和动态性改变或暂时性ST-T改变极少七、急性心肌梗死的并发症：①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后综合征第五章高血压第一节原发性高血压一、【原发性高血压】以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合症，简称高血压病。二、高血压的病因：是遗传和环境因素相互作用的结果三、高血压的并发症：①脑血管病;包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。②心力衰竭和冠心病③慢性肾衰四、血压水平的定义和分类:类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压1级高血压“轻度”140~15990~992级高血压“中度”160~179100~1093级高血压“重度”≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90五、血压值收缩压≧140mmHg和(或)舒张压均≧90mmHg5-10%左右。六、高血压治疗目的和原则（简答）治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。治疗原则：治疗性生活方式干预降压药物治疗降压药物应用基本原则：小剂量；优先选择长效制剂；联合用药；个体化。（重要掌握①ACEI/ARB+二氢吡啶类CCBARB/ACEI+噻嗪类利CCBCCB+β受体拮抗剂。血压控制目标值：①目前一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg压控制目标值<130/80mmHg150mmHg140mmHg以下。七、常用降压药物（记名称：利尿剂：呋塞米、袢利尿剂、保钾利尿剂β受体拮抗剂:普萘洛尔钙通道阻滞剂(CCB):硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。血管紧张素转换化酶抑制剂（ACEI）:卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）:氯沙坦3（包括利尿剂4九、【高血压急症】指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然明显升高(超过180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。十、【高血压亚急症】指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。十一、【高血压危象】小动脉强烈痉挛，血压急剧升高，导致头痛、眩晕、恶心、靶器官缺血等症状。十二、高血压危象首选药物：硝普钠十三、降压药选择（选择填空舌下含服：卡托普利十四、继发性高血压分类（选择填空嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症，主动脉缩窄。第四篇消化系统疾病第四章胃炎急性胃炎1、急性胃炎的表现（填空：在胃镜下见胃黏膜糜烂和出血。2、治疗：常用抑制胃酸分泌药物：H2RA和PPI（质子泵抑制剂）及胃粘膜保护剂促进胃粘膜修复和止血。第二节慢性胃炎：分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种类型。一、癌前病变（名解、填空、选择：异型增生是胃癌的癌前病变，根据异型程度分为轻、中、重三度，轻度者常可逆转为正常；重度者有时与高分化腺癌不易区分，应密切观察二、（名解三、慢性胃炎的组织学变化：炎症、化生、萎缩、异型增生四、慢性胃炎病因：①幽门螺杆菌（HP）感染②十二指肠-胃反流③自身免疫反应：壁细胞抗体（PCA）④内因子抗体（IFA）⑤年龄因素及胃黏膜营养缺乏二、胃镜及组织学病理：胃镜下，慢性非萎缩性胃炎的黏膜呈红黄相间，或黏膜皱襞肿胀增粗；萎缩性胃炎的黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，粘液减少，黏膜变薄，有时可透见黏膜血管纹。不同病因所致胃黏膜损伤和修复过程中产生的慢性胃炎组织性变化：炎症化生：胃腺化生分为①【肠上皮化生】：以杯状细胞为特征的肠腺替代了胃固有腺体学上一般难以区别，需根据活检部位做出判断。萎缩三、慢性胃炎的诊断：①胃镜+黏膜活检（最可靠；②Hp实验室检测非侵入性方法：①C13-C14-HP(HP-SA)侵入性试验方法：①快速尿素酶试验、②胃黏膜组织切片染色镜检、③细菌培养四、慢性胃炎的治疗：（一、对因治疗HpHp三联疗法：1种PPI+2种抗生素 或者 1种铋剂（CBS）+2种抗生素 疗程为7~142种抗生素可选：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑四联疗法：1种PPI+铋剂（CBS）+2种抗生素2．十二指肠-胃反流：可使用助消化、促动力药物自身免疫：糖皮质激素胃黏膜营养因子缺乏：补充复合维生素等，改善胃肠营养（二、对症治疗适度中和胃酸、缓解症状、保护胃黏膜恶性贫血者终身注射维生素B12（三药物：塞来昔布手术：ESD、外科手术（四、患者教育：食物多样化，不吃霉变食物，少吃熏制、腌制食物，多吃新鲜食品避免辛辣食物及烟酒保持良好心态及充分睡眠五、HP(幽门螺杆菌)的检测方法：1、C13C14呼气试验：间接检出幽菌抗原，敏感性和特异性较高。2、胃镜及胃黏膜活检：是一种侵入方式，主要包括快速尿素酶实验、胃粘膜组织切片染色镜检。第五章消化性溃疡一、【消化性溃疡】指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠等处。以胃、十二指肠球部溃疡最为常见。二、消化性溃疡（PU）分为胃溃疡（U中老年，十二指肠溃疡（DU,多见于青年人三、消化性溃疡的病因及诱因：病因：①Hp感染：十二指肠球部溃疡最常见导致胃粘膜损伤最常见的药物等③遗传易感性④胃排空障碍：十二指肠-胃反流、胃排空延迟诱因：应激，吸烟，长期精神紧张，进食无规律。四、消化性溃疡的临床表现症状和体征：上腹痛或不适为主要的症状特点：①慢性：病史长达数年或十余年；②周期性：发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一。③季节性：多在秋冬和冬春之交发病。④节律性：胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡饥饿痛五、特殊溃疡（选择，填空）1、【复合溃疡】指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性。2、【幽门管溃疡】餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等。3、【球后溃疡】夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血4、【巨大溃疡】直径超过2cm56、【儿童期溃疡】学龄儿童，多在脐周，常伴有呕吐（幽门、十二指肠水肿和痉挛）7、【无症状性溃疡】常以并发症为首发，老年多见8、【难治性溃疡】经正规抗溃疡治疗而未愈合者9六、消化性溃疡的并发症（填空，多选：①出血②穿孔③幽门梗阻（隔夜宿食：呕出物为酸臭味）④癌变七、胃镜是消化性溃疡的首选方法，其目的在于：①确定有无病变、部位及分期②鉴别良恶性③治疗效果的评价④对合并出血者给予止血治疗八、消化性溃疡的治疗原则（简答）一般治疗：生活规律；合理饮食；戒烟酒；停服药物（NSAIDs、糖皮质激素等）药物治疗：①抑制胃酸分泌（H2受体拮抗剂、PPI）②根除抗HP（③保护胃黏膜（铋剂、弱碱性抗酸剂）外科治疗：①大量或反复出血，内科、内镜、介入治疗无效；②急性穿孔、慢性穿透性溃疡；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变八、消化性溃疡的辅助检查胃镜及黏膜活检胃镜是消化性溃疡诊断的首选方法隐血第十五章肝硬化一、【肝硬化】由一种或多种原因引起的、以肝细胞弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征进行性慢性肝病。二、病因：①病毒性炎②酒精③胆汁淤积④循环障碍⑤药物或化学毒物⑥免疫疾病 ⑦寄生虫感染⑧遗传和代谢性疾病：铜代谢紊乱，血色病⑨营养障三、肝硬化的临床表现（填空：失偿期主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现四、门静脉高压：腹水常见的侧支循环：①食管胃底静脉曲张②腹壁静脉曲张③痣静脉扩张④腹膜后吻合支曲张⑤脾肾分流五、门静脉肝硬化的并发症：①上消化道出血②胆石症③感染④门静脉血栓形成或海绵样变⑤电解质和酸碱平衡紊乱⑥肝肾综合症⑦肝肺综合症⑧原发性肝癌⑨肝性脑病六、肝硬化腹水的治疗措施：①限制钠、水的摄入②利尿剂③放腹水加输白蛋白④提高血浆胶体渗透压⑤腹水浓缩回输⑥肝内门体静脉分流术第十七章肝性脑病一、【肝性脑病（HE综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。二、肝性脑病常见诱因（必背麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。三、肝性脑病的临床表现（一、高级神经中枢功能紊乱性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍（二、运动和反射失常5（填空）期（潜伏期：轻微肝性脑病，只有心理或智力测试轻微异常期（前驱期：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG期（昏迷前期：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG期（昏睡期：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG（昏迷期EGG四、肝性脑病（肝昏迷）的治疗：一、一般治疗去除诱因。1、饮食限制蛋白质摄入，后期禁蛋白2、慎用镇静剂二、药物治疗1、减少肠道氨的生成和吸收、乳果糖（2、乳梨醇（3、口服抗生素：新霉素甲硝2、促进体内氮的代谢（1）L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（2）谷氨酸钠/钾（3）精氨酸3、GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼4、支链氨基酸三、其他治疗1、减少门-体分流2、介入3、人工肝4、肝移植第十八章胰腺炎一、【急性胰腺炎】是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶升高为特点。二、急性胰腺炎局部并发症（填空三、急性胰腺炎的病因:①胆道疾病：胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因②酒精③胰管阻塞④十二指肠降段疾病⑤手术与创伤⑥代谢障碍：高甘油三脂血症、高钙血症⑦药物⑧感染及全身炎症反应⑨其他四、急性胰腺炎的临床表现：（一）轻症急性胰腺炎（MAP）（二）重症急性胰腺炎（SAP）（三）中度重症急性胰腺炎（MSAP）（四）胰腺局部并发症：①胰瘘②胰腺脓肿③左侧门静脉高压五、诊断急性胰腺炎的重要标志物：①淀粉酶：2-12小时升高，48小时下降，持续3-5天②脂肪酶：24-72小时升高，持续7-10天3六、急性胰腺炎的诊断（简答）确定急性胰腺炎（21.急性持续性中上腹痛3典型影像学改变七、重症胰腺炎（多选11.1mmol/L,1.7mmol/L，多脏衰，MODS（ARDSARF八、急性重症胰腺炎的治疗原则是去除病因，控制炎症，让胰脏休息（一）内科治疗1.监护 镇维持内稳态减少胰液分泌①禁食胃肠减压②抑制胃酸③生长抑素4.抑制胰酶活性抗菌药物（二）内镜下EST（三）中医中药（四）外科1.腹腔灌洗2.手术第二十章消化道出血临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。二、【上消化道出血】屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，包括食管，胃，十二指肠，胰胆病变引起的出血。【中消化道出血】屈氏韧带至回盲部的消化道出血；【下消化道出血】回盲部以远的消化道出血三、上消化道出血四大病因：（选择、填空）①消化性溃疡②食管胃底静脉曲张破裂③急性糜烂出血性胃炎④胃癌四、消化道出血的临床表现（选择题）1、呕血与黑粪（是上消化道出血的特征性表现）2、血便和暗红色大便（多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴呕血）3、下消化道出血常见原因（填/选：4、失血性周围循环衰竭（急性大量）5、发热6、贫血和血象变化氮质血症。五、出血程度评估和周围循环状态的判断（必背）①每日出血5～10ml，粪便隐血试验阳性②每日出血量>50ml，出现黑粪③胃内积血量>250ml，可引起呕血④一次出血量<400ml，可不引起全身症状⑤一次出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力等心、血管反应⑥短期内出血>1000ml，出现周围循环衰竭（休克）六、判断出血是否停止（简答（以下情况考虑有消化道出血）①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃②周围循环衰竭经充分补液及输血未见明显改善，或暂时好转后又继续恶化③血红蛋白浓度、红细胞计数、与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高九、消化道出血的治疗一般急救措施：卧床休息、保持呼吸道通畅、必要时吸氧、活动性出血期间禁食、密切关注病人各体征的变化等积极补充血容量：先前可用晶体液和其他血液代用品进行静脉输液，应尽早输血，输血量以血70g/L（1）食管胃底静脉曲张破裂出血①药物止血:生长抑素该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者可发生心肌梗死，故对老年人应该同时使用硝酸甘油减少该药的不良发应。②内镜治疗③经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）④气囊压迫止血非曲张静脉出血①抑制胃酸分泌②内镜治疗③介入治疗④手术治疗中消化道出血①炎性及免疫性：激素、生长抑素、5-ASA②血管畸形：内镜③各种病因的动脉性出血：内镜、栓塞、手术④不明原因的大出血：紧急手术⑤肠息肉及痔疮：内镜、局部药物等第四篇泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎1~3免疫后诱导机体产生免疫复合物所需要的时间。起病首发症状：几乎全部血尿，C3二、急性肾小球肾炎的治疗：1、一般治疗：卧床休息 低盐<3g2、清除残留感染灶：青霉素10~14d切扁桃体(稳定)，术前术后2W注射青霉素3、对症处理：利尿降压预防心脑合并症4、HD（透析治疗）5、中医药三、两周内需要注射青霉素有（多选题（<130/80mmHg）：起始足量：强的松1mg/(kg.d) 8～12W 晨顿服2～320mg/d加缓慢减量长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）三、微小型病变肾病对糖皮质激素最敏感。第三节肾病综合征（NS3.5g/d；②血浆蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②为诊断所必需。病因：微小病变（对于激素敏感，属于原发性肾病综合征，好发于儿童和青少年人群）紫癜狼疮第八章尿路感染一、尿路感染的途径和易感因素（尿路感染的发病机制（简答（上血直淋）上行感染：病原菌经尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染。血行感染：病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。淋巴道感染：盆腔和下腹部感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。易感因素：①尿路梗阻②妊娠③输尿管返流④性活动⑤免疫力低下⑥医源性感染和神经元性膀胱病因：G-杆菌大肠杆菌二、尿路感染的并发症：肾乳头坏死、G-败血症、感染性肾结石、肾周围炎、肾周围脓肿（B超平片CT强有力的抗生素治疗切开引流）三、尿路感染实验室确诊：中段尿革兰式阳性菌定量培养≧105/ml（四、尿路感染的治疗1、多饮水2、抗菌治疗 2W抗生素五、无症状细菌尿下列需治疗：①妊娠②学龄前六、尿路感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）七、感染常见菌（常考）:革兰阴性杆菌---大肠埃希菌第二十章急性肾损伤一AKI以往称急性肾衰竭少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。根据病因和发生部位的不同，广义AKI分为肾前性、肾性、肾后性，狭义AKI指急性肾小管坏死（ATN二ATN】是临床上最常见的急性肾衰类型，由肾缺血和肾中毒引起。三、急性肾衰少尿期最常见的死因（多选题）：①高钾血症>6.5mmol/L（K+3.5-5.5mmol/L）四、ATN①肾缺血②肾中毒③肾小管阻塞④尿比重下降（正常：1.010-1.025,肾衰：<1.010）⑤尿钠浓度升高（正常：<20mmol/L,肾衰：40-60mmol/L）五、急性肾衰、慢性肾衰肾大小比较（选择题）：急性肾衰的大（炎症），慢性肾衰的小（萎缩）六、高钾血症的处理（简答题）1、钙剂（首选药：0％10～20m12、5％碳酸氢钠100～200ml静滴3、高渗糖+胰岛素4、离子树脂口服15～30g5、血液透析是最有效的治疗如果以上方法无效果的话，或为高分解代谢型ATN的高钾血症的患者，血液透析最为有效。七、严重酸中毒者应该立即给以透析治疗。心衰，高血钾、代谢性酸中毒等，均采用血液透析第十三章慢性肾衰竭一、 慢性肾衰的病因：肾小球肾炎二、 尿毒症中最毒的内毒素：甲状旁腺素（FTP）三、 慢性肾衰最常见死因：心血管疾病四、 慢性肾衰的电解质特征：高磷低钙五、 肾性贫血的主要原因：肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少六、 慢性肾衰贫血的主要原因：EPO下降七、 慢性肾衰为各种慢性肾脏疾病持续进展所共同导致的结果。八、 肾性骨病的类型：①纤维囊性骨炎②骨质疏松症③骨再生不良④骨软化症；与PTH、骨化三醇等有九、 肾脏替代包括（填空：血液透析、腹膜透析、肾移植十、我国导致慢性肾衰竭最常见的病因为原发性肾小球肾炎，国外为糖尿病第六篇血液系统疾病第二章贫血的概述一、【贫血】是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。Hb＜120g/LHb＜110g/L，Hb＜100g/L三、贫血的细胞学分类类型MCV(fl)红细胞平均体积MCH(%)红细胞平均血红蛋白浓度常见疾病大细胞性贫血>10032-35巨幼细胞贫血正常细胞性贫血80-10032-35再生障碍性贫血、溶血性贫血小细胞低色素性贫血<80<32缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血注：缺铁引起小细胞低色素贫血。四、按贫血的病因和发病机制分类：（一）红细胞生成减少性贫血：红细胞生成主要取决于：造血细胞、造血调节、造血原料1.造血干细胞异常所致贫血（了解）造血原料不足或利用障碍所致贫血：①叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血②缺铁和铁利用障碍性贫血：最常见的贫血（二）红细胞破坏过多性贫血（三）失血性贫血五、贫血的临床表现六、临床表现：一般表现：皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征。循环系统最早出现症状第三章缺铁性贫血均红细胞血红蛋白量（MCH）<27pg。二、缺铁性贫血典型病例:呈小细胞低色素性。三、缺铁性贫血是贫血中最常见的类型。多见于婴幼儿、青少年、哺乳期妇女。四、每天从食物中摄取铁1-1.5mg即可维持体内铁的平衡。铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠上段。五、缺铁性贫血的病因：①铁摄入不足②铁吸收障碍③慢性失血（主要病因）④HP感染六、治疗缺铁性贫血的首选方法：口服铁剂七、补铁治疗：2W2M6M白正常八、缺铁性贫血的临床表现：一般表现：皮肤粘膜逐渐苍白，以口唇、口腔粘膜较为明显。消化系统：常有食欲减退、消化不良，严重时出现吸收不良综合征。神经精神改变：烦躁不安或精神不振，注意力不集中，理解力下降或智力减退。免疫功能低下：易合并感染。常见体征：口唇、眼结膜苍白，肝、脾和淋巴结轻度肿大。第五章再生障碍性贫血一、【再生障碍性贫血(AA)】简称再障，是由骨髓血细胞生成显著减少引起的一种临床综合征。表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫治疗有效。二、再障的主要临床表现为1.重型再生障碍性贫血（SSA）2.非重型再生障碍性贫血(NSAA)两者的表现均为贫血、出血及感染。三、（全一骨除一）①全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高②一般无肝、脾大③骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞增加，骨髓小粒空虚④除外引起全血细胞减少的其他疾病⑤一般抗贫血治疗无效四、雄激素（（安雄、达那唑、丙酸睾酮。五、再障的治疗（一）支持治疗预防感染避免出血对症治疗 ①纠正贫血②控制出血③控制感染④护肝治疗（二）针对发病机制的治疗1.免疫抑制治疗①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）②环孢素（AA）③CD32.促造血治疗（（SAA型再障)）造血干细胞移植第九章白血病一、【白血病】是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积累，使正常造血抑制并浸润其他组织和器官。二、白血病的病因：①生物因素②物理因素③化学因素④遗传因素⑤其他血液病三、正常骨髓造血功能受抑制的表现：①贫血②发热③出血四、急性白血病主要诊断依据：骨髓象（FAB（ANC）30解后原早幼粒≤5%五、血中白细胞>100x109/L时：使用血细胞分离机六、慢性粒细胞白血病治疗：伊马替尼七、白血病完全缓解（CR）的标准:所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5x109/L，血小板≥100x109/L，白细胞分类中无白血病细胞；I+II5%，M35%Auer无髓外白血病。（（VCR）和波尼松(P)）九、复发和难治性急性淋巴细胞白血病（ALL）的治疗：①无交叉耐药的新药组成联合化疗方案②中、大剂量阿糖胞苷组成的联合治疗方案③骨髓移植HSCT④临床试验：如耐药逆转剂、新的靶向药物、生物治疗等，再诱导