2026年医保保障基金使用监督管理条例知识监管培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识监管培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确其适用范围覆盖所有医疗保障类基金，以下不属于该条例监管范畴的基金类型是？A.职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金B.职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险基金C.长期护理保险基金、生育保险基金D.医疗机构自行设立的患者救助专项基金2.根据2026年版条例规定，县级以上行政区域内医疗保障基金使用监督管理的主管部门是？A.县级以上卫生健康行政部门B.县级以上医疗保障行政部门C.县级以上市场监督管理部门D.县级以上财政部门3.2026年版条例调整了欺诈骗保行为举报奖励标准，对查实的有效举报，按照查实金额的一定比例给予一次性奖励，奖励比例和上限分别为？A.3%，最高10万元B.5%，最高20万元C.8%，最高30万元D.10%，最高50万元4.2026年版条例延长了定点医药机构医保相关资料的法定保存年限，要求定点医药机构按规定保管的诊疗记录、费用单据、结算凭证等医保相关资料，保存期限不得少于？A.5年B.10年C.20年D.30年5.以下情形中，不属于定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金支出的是？A.串换医保目录内、外的药品、医用耗材、诊疗项目为参保人员结算B.虚构未实际发生的诊疗服务、药品耗材购销记录进行医保结算C.为符合转诊指征的参保人员办理跨统筹区域转诊备案手续D.诱导参保人员接受不必要的诊疗项目并纳入医保结算6.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金相关信息，接受社会监督，以下不属于法定公开范畴的是？A.医疗保障基金的收支、结余、收益情况B.定点医药机构的医保费用结算、考核情况C.所有参保人员的个人医保报销明细D.定点医药机构的欺诈骗保违规处理结果7.定点医药机构拒不配合医疗保障行政部门监督检查，未按要求提供相关资料的，医疗保障行政部门可责令改正，并处以多少金额的罚款？A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.10万元以上20万元以下D.20万元以上50万元以下8.参保人员存在冒名使用他人医保凭证就医、伪造报销材料骗取医保待遇等行为的，除责令退回骗取的医保基金外，还应当处以骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上15倍以下9.DRG/DIP付费是当前医保支付方式改革的核心内容，2026年版条例专门明确了该付费模式下的违规情形，以下不属于DRG/DIP付费下欺诈骗保行为的是？A.通过虚增患者合并症、并发症的方式高靠病组结算B.将不符合住院指征的轻症患者收治住院增加结算人次C.严格按照临床诊疗规范和医保编码要求上传诊疗数据D.分解住院、降低出院标准重复收治患者增加结算次数10.2026年我国职工医保门诊共济保障机制已全面落地，以下属于门诊共济保障范畴内的欺诈骗保行为的是？A.参保人员凭医师处方在定点零售药店购买医保目录内的常用药品B.参保人员使用个人账户资金为家属支付符合规定的门诊费用C.定点零售药店串换保健品、食品等非医保物品用门诊统筹基金结算D.参保人员在异地定点医疗机构门诊就诊按规定享受直接结算待遇11.2026年版条例优化了异地就医基金监管协同机制，明确跨统筹区域异地就医的基金监管责任主体为？A.参保地医疗保障行政部门B.就医地医疗保障行政部门C.国家医疗保障局D.就医地和参保地共同作为第一责任主体12.长期护理保险的基金安全是2026年版条例新增的监管重点，以下不属于长期护理保险欺诈骗保行为的是？A.定点护理机构虚构未实际提供的上门护理服务进行结算B.冒用已去世的参保人员身份享受长期护理保险待遇C.护理人员按服务协议约定为失能参保人员提供生活照料服务D.将不属于长护险支付范围的家政服务串换为护理服务结算13.医疗保障行政部门开展监督检查时，执法人员不得少于法定人数，并应当主动出示执法证件，该法定人数为？A.1人B.2人C.3人D.4人14.定点医药机构违反条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人、主要负责人多少年之内不得从事定点医药机构管理活动，情节特别严重的实施终身禁入？A.2年B.3年C.5年D.10年15.2026年版条例完善了医保信用监管体系，定点医药机构因欺诈骗保被列入失信联合惩戒对象的，多少年内不得重新申请医疗保障定点资质？A.1年B.3年C.5年D.10年16.医疗保障行政部门接到欺诈骗保行为举报线索后，应当在多少个工作日内作出是否受理的决定，并告知举报人？A.7个B.15个C.30个D.60个17.多部门协同监管是医保基金监管的重要机制，以下哪个部门负责对定点医疗机构的医务人员执业资质、诊疗行为规范性进行监督管理？A.医疗保障行政部门B.卫生健康行政部门C.市场监督管理部门D.公安机关18.用人单位应当依法依规为职工参加职工基本医疗保险，以下行为符合条例规定的是？A.如实申报职工缴费基数，按时足额缴纳医保费用B.虚构劳动关系为非本单位人员代缴职工医保C.隐瞒单位职工人数，少缴医保费用D.伪造职工工资凭证，降低缴费基数少缴保费19.医疗保障基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用，以下资金使用行为符合条例规定的是？A.将医保基金用于平衡地方财政预算B.将医保基金用于支付符合规定的医保待遇C.将医保基金用于投资房地产获取收益D.将医保基金用于发放医保部门工作人员福利20.2026年版条例明确了多种现代化监管方式，以下不属于新增监管方式的是？A.跨部门大数据联动监管B.智能监控系统实时预警C.飞行检查突击核查D.人工逐单审核所有医保结算单据二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年版条例明确医疗保障基金使用应当遵循的基本原则包括？A.合法合规B.安全可控C.公开透明D.便民高效E.结余优先2.定点医疗机构开展医疗服务过程中，不得实施以下哪些违反医保基金监管规定的行为？A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查、过度用药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员提供虚假的医疗费用票据E.重复收费、超标准收费、分解项目收费3.参保人员在享受医保待遇过程中，不得实施以下哪些违反医保基金监管规定的行为？A.将本人的医保凭证转借他人使用B.冒用他人的医保凭证就医结算C.利用享受医保待遇的机会转卖药品牟利D.伪造、变造报销材料骗取医保待遇E.为治疗慢性病超量开取1个月以内的常用药品备用4.医疗保障行政部门开展基金监督检查时，可以依法采取的措施包括？A.进入被检查单位的诊疗场所、办公场所开展现场检查B.询问被检查单位的工作人员、参保人员，要求其对相关问题作出说明C.调取、查阅、复制被检查单位的诊疗记录、费用单据、结算凭证等资料D.对可能被转移、隐匿、灭失的资料予以封存E.查询被检查单位的银行账户、费用流水信息5.以下符合2026年版条例规定的欺诈骗保举报奖励申领条件的是？A.举报人提供的举报线索有明确的被举报对象和具体违规事实B.举报线索经查证属实，且未被医疗保障部门事先掌握C.举报人自愿承担相关法律责任，提供真实有效的身份信息和联系方式D.举报人是医疗保障部门的工作人员及其近亲属E.举报人以非法手段获取证据进行举报6.2026年版条例针对医保改革新场景新增了重点监管领域，以下属于新增重点监管范畴的是？A.职工医保门诊共济保障服务B.跨统筹区域异地就医结算服务C.DRG/DIP付费方式改革相关结算服务D.长期护理保险待遇给付服务E.“互联网+”医疗服务医保结算服务7.定点零售药店开展医保服务过程中，不得实施以下哪些违规行为？A.串换医保目录内、外的药品、物品，用医保基金结算非医保范畴的商品B.为无医保定点资质的机构代刷医保凭证结算费用C.重复刷卡、虚增消费金额骗取医保基金D.不按处方规定销售处方药并纳入医保结算E.凭医师处方为参保人员结算医保目录内的药品费用8.医疗保障经办机构应当履行的基金管理法定职责包括？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，完善内控机制B.按时足额支付符合规定的医疗保障待遇C.定期对定点医药机构的费用结算情况开展稽核，防范欺诈骗保行为D.定期向社会公开医保基金收支、结余、收益等信息，接受社会监督E.为定点医药机构垫付其运营所需的全部流动资金9.以下哪些情形会被纳入医疗保障失信联合惩戒对象名单，实施跨部门联合惩戒？A.欺诈骗保金额累计达到5万元以上B.拒不退回骗取的医疗保障基金C.12个月内累计3次以上违反医保基金监管规定D.阻挠、抗拒医疗保障行政部门开展监督检查E.首次发生轻微违规行为且主动整改，未造成基金损失10.2026年版条例完善了跨区域基金监管协同机制，该机制的核心内容包括？A.跨区域线索移送B.跨区域联合检查C.监管结果互认D.监管数据共享E.各统筹区各自为政，互不干涉11.长期护理保险基金监管的重点内容包括？A.参保人员的长护险待遇资格真实性B.定点护理机构提供的护理服务真实性C.护理人员的执业资质合规性D.护理服务的质量达标情况E.护理费用结算的合理性12.2026年版条例明确了“互联网+”医疗服务的医保监管要求，以下规定正确的是？A.互联网诊疗服务应当符合国家诊疗规范，由具备相应资质的医务人员提供B.互联网诊疗的处方应当真实可追溯，不得开具虚假处方C.互联网诊疗的医保结算标准应当与线下同类服务保持一致D.不得虚构互联网诊疗服务骗取医保基金E.可以为非参保人员提供互联网诊疗医保结算服务13.对经查实的欺诈骗保行为，相关责任主体可能面临的惩戒措施包括？A.医疗保障行政部门的行政处罚B.构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任C.纳入医保失信联合惩戒对象名单，实施跨部门联合惩戒D.相关从业人员被实施行业从业限制E.情节特别严重的相关负责人被实施定点医药机构管理终身禁入14.定点医药机构应当主动向社会公开的医保相关信息包括？A.医保服务项目、收费标准B.医保报销比例、报销流程C.医保服务投诉举报电话D.医务人员的私人联系方式E.本单位的医保费用结算考核结果15.2026年版条例完善了基金社会监督机制，医保基金社会监督员的组成人员包括？A.各级人大代表、政协委员B.参保人员代表C.医药卫生领域专家代表D.媒体代表E.定点医药机构代表三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确打√，错误打×）1.2026年版条例规定，医疗保障基金支付范围由各统筹地区医疗保障行政部门自行制定。（）2.定点医药机构的从业人员可以根据参保人员的要求，随意扩大医保报销范围。（）3.举报人申请欺诈骗保举报奖励，必须提供真实有效的身份信息和联系方式，匿名举报无法申领奖励。（）4.医疗保障经办机构可以结合基金运行情况和定点医药机构的绩效考核结果，实行浮动结算、结余留用、超支分担的激励约束机制。（）5.参保人员将自己的医保电子凭证借给直系亲属使用，只要没有骗取大额基金就不属于违规行为。（）6.医疗保障行政部门开展监督检查过程中，知悉的商业秘密、个人隐私应当依法予以保密。（）7.2026年版条例规定，定点医疗机构开展的所有互联网诊疗服务产生的费用，都可以纳入医保基金支付范围。（）8.对欺诈骗保情节严重的定点医药机构，医疗保障行政部门可以直接解除其医保定点服务协议。（）9.用人单位虚构劳动关系为非本单位人员代缴职工医保，不属于违反医保基金监管规定的行为。（）10.医疗保障基金的利息收入属于医疗保障基金的合法组成部分，纳入基金专户管理。（）四、简答题（共3题，每题8分，总计24分）1.请结合2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，简述定点医疗机构应当履行的医保基金使用管理法定义务。2.请列举2026年版条例中明确的5类不同责任主体的欺诈骗保情形，并说明对应的通用处罚规则。3.请简述2026年版条例新增的“大数据全流程动态监管机制”的主要内容和监管作用。五、案例分析题（共1题，总计16分）案例背景：2026年4月，某设区市医疗保障局接到群众实名举报，称辖区内某民营康复医院存在严重欺诈骗保行为，市医保局随即联合公安、卫健部门开展飞行检查，查实该医院2025年11月至2026年3月期间存在以下违规事实：1、通过办理虚假住院、挂床住院的方式，虚构217名参保人员的住院诊疗记录，骗取医保统筹基金共计242万元；2、将不属于医保支付范围的养生保健项目、自费康复器械串换为医保目录内的康复诊疗项目进行结算，涉及违规金额47万元；3、在DRG付费结算过程中，通过虚增患者合并症、修改诊疗编码的方式高靠病组结算，多获取医保基金支付68万元；4、在检查期间，该院负责人故意隐匿、销毁部分住院病历、收费台账，指使工作人员作伪证，拒不配合执法人员调查。请结合2026年版《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，回答以下问题：1.请分析该民营康复医院存在哪些违反条例规定的行为？（8分）2.医疗保障行政部门应当对该院及相关责任人作出哪些处罚？（8分）====================参考答案====================一、单项选择题1.D2.B3.B4.B5.C6.C7.A8.B9.C10.C11.B12.C13.B14.C15.B16.B17.B18.A19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCDE5.ABC6.ABCDE7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCDE12.ABCD13.ABCDE14.ABCE15.ABCDE三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.定点医疗机构应当履行的法定义务包括：（1）严格核验参保人员身份信息，杜绝冒名就医、挂床住院等违规行为；（2）执行医保目录管理规定，坚持合理诊疗、合理用药、合理收费，不得诱导参保人员接受不必要的医疗服务；（3）按规定保存诊疗记录、处方、费用单据、结算凭证等医保相关资料不少于10年，确保资料真实完整；（4）建立内部医保基金使用管理制度，配备专兼职医保管理人员，定期对从业人员开展医保政策培训；（5）按要求真实、准确、完整上传医保结算相关数据，配合医保经办机构的费用审核、稽核调查；（6）公开医保服务项目、收费标准、报销比例、投诉电话等信息，接受参保人员和社会监督；（7）严格执行医保支付方式改革相关规定，不得通过高靠分组、分解住院等方式骗取基金；（8）配合医疗保障行政部门的监督检查，如实提供相关资料，不得隐匿、销毁证据。（每点1分，共8分）2.5类主体的欺诈骗保情形及处罚规则：（1）定点医疗机构欺诈骗保：包含虚构诊疗服务、串换项目、高靠分组等情形，处罚规则为责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，视情节暂停相关科室医保服务、停业整顿、解除定点协议，相关负责人实施从业限制；（2）定点零售药店欺诈骗保：包含串换商品、代刷医保卡、虚增费用等情形，处罚规则为责令退回基金，处2倍以上5倍以下罚款，视情节暂停医保结算、解除定点协议；（3）参保人员欺诈骗保：包含冒名就医、伪造材料、转卖药品等情形，处罚规则为责令退回基金，处2倍以上5倍以下罚款，视情节暂停3至12个月医保联网结算资格，构成犯罪的追究刑事责任；（4）医保经办机构工作人员欺诈骗保：包含与定点机构串通骗取基金、违规支付待遇等情形，处罚规则为追回违法所得，依法给予政务处分，构成犯罪的追究刑事责任；（5）用人单位欺诈骗保：包含虚构劳动关系代缴、虚假申报缴费基数等情形，处罚规则为责令改正，处违法金额1倍以上3倍以下罚款，相关责任人依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。（每类主体1分，通用处罚规则3分，共8分）3.主要内容：（1）建立全国统一的医保智能监控系统，接入所有定点医药机构的诊疗、收费、结算数据，实现数据实时上传、全程留痕；（2）运用人工智能、区块链、大数据分析技术，搭建欺诈骗保行为识别模型，对异常就诊、异常费用、异常结算行为实现自动预警；（3）建立跨部门数据共享机制，整合医保、卫健、公安、市场监管、民政等部门的相关数据，实现协同监管；（4）针对门诊共济、异地就医、DRG/DIP付费、长护险等重点领域设置专项监控指标，实现精准监管。（4分）监管作用：（1）实现事前预警、事中拦截、事后追责的全流程监管，大幅提升监管效率，减