2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)政策解读

2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)政策解读一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年1月1日起，职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额统一为（）A.3000元B.4000元C.5000元D.6000元答案：C2.参保人跨省异地长期居住备案后，其医保个人账户资金（）A.自动清零B.可划转至居住地银行C.仍保留在原参保地并可正常使用D.需退回财政答案：C3.城乡居民医保参保人因病情确需使用《国家医保药品目录》谈判药品，但定点医疗机构暂时无药，患者可凭外配处方在谈判药品“双通道”药店购买，基金支付比例按（）执行。A.住院支付比例B.门诊慢特病支付比例C.普通门诊支付比例D.不予支付答案：A4.参保人张某因恶性肿瘤在A市三甲医院住院，住院期间因医院失误造成重复收费，张某可向医保经办机构申请（）A.先行支付B.先行垫付C.先行赔付D.先行追偿答案：A5.2026年起，职工医保个人账户实行“家庭共济”后，下列哪项费用不得使用共济账户支付（）A.配偶在定点药店购买降压药B.子女在定点医疗机构接种流感疫苗C.父母在定点零售药店购买医保目录内中药饮片D.兄弟姐妹在非定点体检中心体检答案：D6.参保人李某对医保经办机构作出的不予报销决定不服，其可以自收到书面决定之日起（）内向同级医疗保障行政部门提出行政复议。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：C7.国家医保信息平台上线后，参保人可通过（）实时查询个人就医结算信息。A.支付宝小程序“国家医保服务平台”B.微信城市服务C.云闪付D.以上均可答案：D8.参保人王某在定点医疗机构住院，出院结算时医院要求现金垫付5000元，称系统故障，王某有权拒绝并要求医院启动（）A.绿色通道B.应急结算C.手工报销D.直接结算答案：D9.2026年起，城乡居民医保大病保险起付线按上年度居民人均可支配收入的（）确定。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C10.参保人赵某因急诊抢救在非定点医疗机构住院，其医疗费用先由个人垫付，应在出院后（）内到参保地医保经办机构申请手工报销。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B11.职工医保参保人刘某达到法定退休年龄但缴费年限不足，选择一次性趸缴，趸缴部分（）A.全部划入统筹基金B.全部划入个人账户C.按9:1划分统筹与个人账户D.按5:5划分答案：A12.参保人使用高值医用耗材时，医保支付标准内的费用按政策比例报销，超出部分（）A.由医院承担B.由患者自付C.由耗材企业承担D.由财政补助答案：B13.参保人孙某因精神病长期住院，年度内医保基金支付封顶线执行（）A.普通住院封顶线B.门诊慢特病封顶线C.住院与门诊分别计算D.不设封顶线答案：D14.参保人投诉定点医疗机构存在过度医疗，医保经办机构应在受理后（）个工作日内完成核查并书面答复。A.5B.10C.15D.30答案：C15.2026年起，职工医保单位缴费率全国统一为（）A.6%B.6.5%C.7%D.8%答案：C16.参保人周某在境外突发疾病回国治疗，其境外医疗费用（）A.按急诊住院报销B.按普通住院报销C.不予报销D.按50%比例报销答案：C17.参保人吴某因工伤住院，其医疗费用由（）支付A.医保基金B.工伤保险基金C.医院减免D.用人单位答案：B18.城乡居民医保集中缴费期结束后出生的新生儿，自出生之日起（）内参保缴费，待遇可追溯至出生之日。A.30日B.60日C.90日D.180日答案：C19.参保人郑某使用医保电子凭证在定点药店购药，发现账户被异地盗刷，其损失由（）先行垫付。A.药店B.医保经办机构C.公安机关D.本人答案：B20.参保人林某因病情需要转往省外就医，未按规定办理转诊备案，其住院报销比例降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B21.2026年起，国家组织药品集中带量采购中选药品在医保支付标准范围内，患者使用非中选药品，超出部分（）A.由医院承担B.由患者自付C.由药企返还D.由医保基金追加支付答案：B22.参保人王某对医保目录内药品是否报销存在异议，可登录国家医保服务平台进行（）A.药品编码查询B.药品支付标准查询C.药品适应症查询D.以上均可答案：D23.参保人秦某因患罕见病，需使用年费用180万元的特药，医保谈判后降价至40万元，该药品纳入医保后，个人年度自付封顶为（）A.2万元B.3万元C.5万元D.不设封顶答案：C24.参保人冯某在住院期间被要求到院外指定药店购买化疗药，该行为属于（）A.双通道供药B.院外配药C.分解住院D.带量采购答案：C25.参保人韩某因病情稳定出院，医院为其开具15天带药量，医保基金支付范围最长可延长至（）A.15天B.30天C.45天D.60天答案：B26.参保人曹某在医保定点A医院住院，中途自行要求转往非定点B医院，其B医院费用（）A.按急诊报销B.按转诊报销C.不予报销D.按50%报销答案：C27.参保人马某对医保经办机构泄露其病历信息提起行政诉讼，诉讼时效为知道或应当知道之日起（）A.3个月B.6个月C.1年D.2年答案：B28.参保人肖某使用医保电子凭证购药，药店拒绝扫码，肖某可拨打（）投诉。A.12315B.12333C.12345D.12320答案：B29.2026年起，职工医保个人账户资金可购买商业健康保险，年度购买上限为（）A.1000元B.2000元C.3000元D.5000元答案：C30.参保人杜某因医保待遇被暂停，其有权要求医保经办机构出具（）A.口头说明B.书面决定C.短信通知D.电子邮件答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些情形医保基金不予支付（）A.应当由公共卫生负担的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.体育健身费用答案：ABCD32.参保人依法享有的权利包括（）A.知情同意权B.隐私权C.先行支付权D.自主选择定点医疗机构权答案：ABCD33.医保经办机构应当公开的信息包括（）A.医保药品目录B.医保支付标准C.举报投诉电话D.医保基金收支决算答案：ABCD34.参保人可通过下列哪些渠道申请医保关系转移接续（）A.国家医保服务平台AppB.浙江政务服务网C.粤省事小程序D.线下医保窗口答案：ABCD35.定点医疗机构有下列哪些行为将被解除服务协议（）A.伪造医疗文书B.分解住院C.串换药品D.拒绝为参保人直接结算答案：ABCD36.参保人申请门诊慢特病待遇需提供（）A.身份证B.近期病历C.检查报告D.社保卡答案：ABCD37.职工医保个人账户家庭共济可支付（）A.配偶核酸检测费B.子女疫苗接种费C.父母慢病门诊费D.本人健身卡费答案：ABC38.医保基金监管飞行检查的重点包括（）A.高值耗材使用B.基因检测收费C.日间手术结算D.互联网医院处方答案：ABCD39.参保人对医保行政处罚不服的救济途径有（）A.行政复议B.行政诉讼C.申诉D.仲裁答案：AB40.医保信用评价结果运用包括（）A.与预算拨付挂钩B.与检查频次挂钩C.与定点退出挂钩D.与贷款利率挂钩答案：ABC三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年起，职工医保普通门诊统筹基金支付比例在职人员统一为________%，退休人员统一为________%。答案：60、6542.参保人跨省异地就医住院费用直接结算执行________目录、________政策、________管理。答案：就医地、参保地、就医地43.医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指________。答案：检查结果及时向社会公开44.参保人申请先行支付，医保经办机构应在________个工作日内审核并拨付。答案：1045.2026年起，城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年________元。答案：68046.参保人连续参保满________年，大病保险起付线降低50%。答案：547.医保药品谈判降价后，患者自付比例不超过________%。答案：3048.参保人丢失社保卡，可通过________App申请医保电子凭证应急使用。答案：国家医保服务平台49.医保基金追偿时限为先行支付决定作出之日起________年。答案：350.参保人死亡，其个人账户余额可依法________。答案：继承四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.参保人住院期间可自行到院外药店购药并纳入医保报销。（）答案：×52.医保经办机构对举报人的信息必须严格保密。（）答案：√53.职工医保个人账户资金可提取现金用于日常消费。（）答案：×54.参保人有权要求医院出具住院费用清单并逐条解释。（）答案：√55.医保目录内药品在任何情况下都必须100%报销。（）答案：×56.医保基金先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。（）答案：√57.新生儿未在集中缴费期参保，其出生医疗费用一律不予报销。（）答案：×58.医保行政处罚信息将纳入全国信用信息共享平台。（）答案：√59.参保人可委托他人代办医保报销业务。（）答案：√60.医保电子凭证与社保卡功能等同，可全国通用。（）答案：√五、简答题（每题10分，共30分）61.简述医保患者行使知情同意权的具体情形及实现路径。答案：知情同意权适用于使用高值耗材、自费药品、超出医保支付标准的服务、临床试验性治疗、特需服务等情形。实现路径：1.医疗机构书面告知，列明项目名称、费用、医保政策、替代方案、自付比例；2.患者或家属签署《知情同意书》；3.医院留存备查并上传医保结算系统；4.患者可通过国家医保App扫码验证告知内容是否上传，若未告知可拒付并向医保部门投诉。62.简述医保基金先行支付制度的适用条件及申请流程。答案：适用条件：1.医疗费用应当由第三人负担但第三人不支付或无法确定；2.医疗费用属于医保支付范围；3.参保人已先行垫付且提供发票原件。申请流程：1.参保人填写《先行支付申请表》；2.提交身份证、社保卡、医疗票据、病历、法院或交警等部门出具的第三人无力支付证明；3.医保经办机构10个工作日内审核；4.审核通过后5个工作日内拨付至参保人银行账户；5.医保经办机构取得代位追偿权，3年内向第三人追偿。63.简述参保人对医保行政争议提起行政诉讼的时效、管辖及举证要点。答案：时效：知道或应当知道行政行为之日起6个月内提出，不动产案件20年，其他案件5年最长保护期。管辖：由作出行政行为的医保所在地基层人民法院管辖，对国务院医保行政部门决定不服向北京市第一中级人民法院起诉。举证要点：1.原告提交行政行为存在的证据，如书面决定、短信、网页截图；2.证明自身资格，如参保凭证；3.证明权益受损，如费用不予报销明细；4.被告对行政行为合法性负举证责任，原告可对被告证据提出反证；5.可一并提出行政赔偿请求，需提交损失计算依据。六、应用题（共40分）64.案例分析（20分）案情：2026年3月，参保人周某因急性心梗在A市医保定点三甲医院植入支架3枚，总费用12万元，其中：1.医保目录内费用10万元，起付线1000元，政策范围内报销比例80%；2.目录外费用2万元，医院术前书面告知并签署知情同意书；3.周某此前已办理门诊慢特病（冠心病）备案，年度内门诊费用已累计自付3000元；4.周某职工医保个人账户余额1万元，其配偶账户余额5000元，已开通家庭共济。问题：（1）计算医保基金应支付金额；（2）计算周某现金自付金额；（3）说明个人账户可支付金额及操作路径；（4）若医院未履行告知义务，周某如何维权？答案：（1）医保基金支付：（100000－1000）×80%＝79200元。（2）现金自付：目录内自付19800元＋目录外20000元＝39800元。（3）个人账户可支付：周某本人账户1万元＋配偶共济5000元＝15000元，可在出院结算时直接抵扣，剩余24800元需现金支付；操作路径：医院收费窗口选择“共济支付”，扫码配偶医保电子凭证完成。（4）维权：周某可复印病历及费用清单，固定无告知证据，向医保经办机构投诉，要求责令医院退还目录外费用2万元并处以违约金；若医院拒退，可提起行政诉讼，同时申请调解或民事诉讼主张侵权赔偿。65.综合计算（20分）参保人刘某，城乡居民医保，2026年度内就医情况如下：1.在县域内一级医院首次住院，总费用8000元，目录内7500元，起付线200元，报销比例90%；2.第二次在市三级医院住院，总费用60000元，目录内55000元，起付线1000元，报销比例70%；3.