2026年病案室病案管理人员病历管理与归档规范考核试题及答案解析

2026年病案室病案管理人员病历管理与归档规范考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据最新《医疗机构病历管理规定》修订版（2025年），门急诊病历（含急诊留观病历）的保存年限最低为：A.10年B.15年C.20年D.30年2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.患者因抢救急危患者未及时书写病历时，经治医师应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.归档前病历质量检查中，以下哪项不属于“完整性”核查内容？A.体温单是否连续无缺失B.手术记录是否有术者签名C.输血记录单是否附于病历中D.病理报告是否已归入病历5.电子病历归档时，需同时保存的元数据不包括：A.病历创建时间戳B.医务人员数字签名信息C.患者既往史文本内容D.病历修改日志记录6.患者要求复印病历时，以下哪类资料不属于可复印范围？A.体温单B.病程记录C.医学影像检查资料D.手术同意书7.归档后的纸质病历库房温湿度要求应为：A.温度18-22℃，相对湿度35-45%B.温度20-24℃，相对湿度40-50%C.温度14-20℃，相对湿度45-60%D.温度22-26℃，相对湿度50-65%8.对于死亡病例，病历归档应在患者死亡后多少个工作日内完成？A.3个B.5个C.7个D.10个9.以下哪种情形不属于病历书写不规范行为？A.上级医师查房记录仅签名未注明职称B.实习医师书写的病历经带教医师审核修改并签名C.病历中使用“血压偏高”等模糊表述D.手术记录由第一助手书写，未注明术者确认10.电子病历系统应具备的“防篡改”功能不包括：A.对已归档病历设置只读权限B.记录所有修改操作的时间、用户及内容C.允许主治医师以上人员直接修改归档病历D.采用数字签名技术锁定关键节点信息11.病历借阅申请中，需经医务部门审批的情形是：A.患者本人申请查阅病历B.本机构临床科室因教学需要借阅C.外院医师因学术研究申请复制D.公检法机关依法调阅病历12.归档病历编号应遵循的原则是：A.按患者姓名首字母排序B.采用唯一终身识别码C.按入院科室动态调整D.每年重新编制新号段13.对“危急值”报告的病历记录要求，以下正确的是：A.仅需在护士站登记本记录，无需归入病历B.应记录危急值内容、接收时间及处理措施C.由值班护士单独签名即可，无需医师确认D.可在患者出院后补记，不影响归档14.新生儿病历应单独归档，其标识应包含：A.母亲姓名+新生儿性别B.母亲住院号+新生儿出生顺序C.新生儿姓名+出生日期D.母亲身份证号+新生儿体重15.病历归档后发现错漏需修改时，正确操作是：A.直接在原病历上涂改并签名B.制作修改说明附于病历内，保留原记录C.删除错误页后重新打印归档D.由病案管理员直接修改电子病历系统数据二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.属于主观病历资料的有：A.疑难病例讨论记录B.会诊意见C.上级医师查房记录D.手术麻醉记录单2.病历归档前需完成的“三查三对”包括：A.查患者信息与病历标识是否一致B.查检查检验报告是否齐全C.查医师签名是否符合权限要求D.查病历页数与归档清单是否匹配3.电子病历归档的特殊要求包括：A.确保电子病历与纸质病历内容一致（如存在）B.存储格式应符合国家标准（如PDF/A、XML）C.备份介质需定期检测，每2年至少转存一次D.归档后可删除原始提供系统中的临时数据4.病历质量控制的关键环节包括：A.入院24小时内完成入院记录B.手术患者术前讨论记录完整性C.出院小结与入院诊断的符合性D.死亡病例讨论记录的及时性5.患者有权复印的病历资料包括：A.门诊病历B.护理记录C.病理检查报告D.病程记录6.病案库房管理的安全措施包括：A.安装防火自动喷淋系统B.配置温湿度监控报警装置C.限制非工作人员进入库房区域D.纸质病历与电子备份分开存放7.以下符合病历书写基本规范的有：A.使用蓝黑或碳素墨水笔书写B.错字处划双横线，保留原记录清晰可辨C.上级医师修改下级医师病历后仅签名D.抢救记录注明补记时间和补记人8.电子病历系统需满足的功能要求包括：A.支持多终端同步录入与实时更新B.具备患者身份唯一性验证功能C.自动提供病历归档时间戳D.对超权限修改操作进行拦截9.病历借阅管理应遵循的原则是：A.本机构优先，外借严格审批B.借出病历需登记借阅人、时间及用途C.借阅期限一般不超过7个工作日D.复制病历需加盖医疗机构病历管理专用章10.归档后病历的保管责任主体包括：A.病案管理部门B.患者本人（仅门诊病历）C.医疗机构法定代表人D.电子病历系统运维方三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）2.电子病历归档后，若发现录入错误，经医务部门批准可由原书写医师修改并重新归档。（）3.门诊病历可由患者自行保管，医疗机构仅需保存电子备份。（）4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，并归入病历。（）5.病历中需使用中文书写，确需使用外文的应附中文翻译。（）6.医疗机构可拒绝为无民事行为能力患者的监护人提供病历复印服务。（）7.归档病历的排序应按照《医疗机构病历书写规范》规定的顺序，不得调整。（）8.电子病历的元数据是指病历内容本身，如主诉、现病史等信息。（）9.病历库房应设置在建筑物底层，方便搬运和管理。（）10.患者要求查阅病历时，医疗机构可收取适当的查阅服务费。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述纸质病历与电子病历归档流程的主要区别。2.列举归档前病历质量检查的“七项核心内容”。3.说明患者复印病历的申请流程及所需证明材料。4.电子病历“防篡改”技术的实现方式有哪些？5.简述病案库房“十防”管理要求的具体内容。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：某三甲医院2026年3月接收一名车祸患者，因抢救过程中多次变更治疗方案，经治医师张某在抢救结束后7小时补记抢救记录，未注明补记时间；术后第3天，护士将未签字的手术护理记录单归入病历；患者出院时，发现缺少一张CT检查报告。问题：指出上述场景中违反病历管理规范的行为，并说明正确处理方式。案例2（10分）：某医院病案室收到法院调阅某患者病历的协助执行通知书，要求提供2018年归档的纸质病历原件。经核查，该病历因库房搬迁曾于2022年数字化扫描，但纸质原件仍在库。问题：（1）医疗机构是否应提供纸质病历原件？说明依据。（2）若法院要求同时提供数字化副本，需满足哪些条件？答案及解析一、单项选择题1.B解析：2025年修订的《医疗机构病历管理规定》明确门急诊病历（含急诊留观）保存至少15年，住院病历至少30年。2.B解析：《病历书写基本规范》规定首次病程记录应在入院8小时内完成，入院记录需24小时内完成。3.C解析：抢救病历补记需在抢救结束后6小时内完成，需注明补记时间和补记人。4.B解析：手术记录签名属于“规范性”核查内容，完整性核查侧重资料是否齐全（如报告、记录单是否缺失）。5.C解析：元数据指支持电子病历管理的结构性信息（如时间戳、签名、修改日志），文本内容属于病历主体数据。6.B解析：主观病历（如病程记录、讨论记录）不可复印，客观病历（体温单、影像资料、同意书）可复印。7.C解析：《医疗机构病案管理规范》规定库房温度14-20℃，湿度45-60%，以防止纸张霉变、虫蛀。8.D解析：死亡病例需在死亡后10个工作日内归档，确保死亡记录、讨论记录等完整。9.B解析：实习医师书写的病历需经带教医师审核修改并签名，属于规范行为；其他选项涉及签名不全、表述模糊、记录权限不符。10.C解析：归档病历应设置只读权限，任何修改需保留原记录并标注，不允许直接修改。11.C解析：外院人员申请复制病历需经医务部门审批；患者本人、本机构科室借阅、公检法调阅按常规流程处理。12.B解析：病历编号需采用唯一终身识别码（如身份证号关联），确保患者多次就诊可追溯。13.B解析：危急值需在病历中记录内容、接收时间及处理措施，需医师确认，不可补记或仅登记。14.B解析：新生儿病历标识应关联母亲住院号+出生顺序（如“母20260301-1”），确保与母亲病历关联。15.B解析：归档后病历错漏需制作修改说明（注明原因、修改人、时间）附于病历，保留原记录，禁止涂改或删除。二、多项选择题1.ABC解析：主观病历包括讨论记录、查房记录、会诊意见等分析性内容；手术麻醉记录单属于客观记录。2.ABD解析：“三查三对”指查信息一致性、报告齐全性、页数匹配性；医师签名权限属于“规范性”检查。3.ABC解析：电子病历归档后需保留原始系统数据至少1年，不可立即删除。4.ABCD解析：质量控制涵盖记录及时性（入院记录、死亡讨论）、内容完整性（术前讨论）、逻辑符合性（出入院诊断）。5.AC解析：患者可复印客观病历（门诊病历、检查报告）；护理记录、病程记录属于主观或内部记录，不可复印。6.ABCD解析：库房安全包括防火（喷淋）、温湿度监控、人员限制、双介质备份（纸电分开）。7.ABD解析：上级医师修改需注明修改时间并签名，仅签名不符合规范。8.BCD解析：电子病历需确保身份验证（防冒签）、自动时间戳（归档依据）、权限拦截（防越权修改）；多终端同步可能导致数据冲突，非必需功能。9.ABCD解析：借阅原则包括优先本机构、登记备案、期限控制（一般7天）、复制盖章（确保效力）。10.AC解析：病历保管责任主体是医疗机构（病案部门代表）和法定代表人，患者不保管归档病历，运维方仅提供技术支持。三、判断题1.×解析：实习医师需在带教医师指导下书写，不可独立完成入院记录，需带教医师全程参与并签名。2.×解析：归档后电子病历原则上不可修改，若确需更正，需经医务部门批准，保留修改痕迹（原记录+修改说明），不可重新归档覆盖。3.√解析：根据2025年新规，门诊病历可由患者自行保管，医疗机构需保存电子备份至少15年。4.√解析：死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，记录需归入病历，作为质量评价依据。5.√解析：病历书写需使用中文，外文术语（如疾病国际编码）需附中文翻译，确保可读性。6.×解析：无民事行为能力患者的监护人有权申请复印病历，需提供身份证明及监护关系证明。7.×解析：病历排序需按规范基本顺序（如体温单、医嘱单在前），但允许根据机构实际调整次要内容顺序，需保持一致性。8.×解析：元数据是描述病历属性的信息（如创建时间、修改日志），病历内容本身属于主体数据。9.×解析：病案库房应设置在建筑物较高层（防水），避免底层潮湿，需满足防火、防盗要求。10.×解析：医疗机构可收取复印工本费，但查阅病历不得收费，需提供便利条件。四、简答题1.主要区别：（1）载体不同：纸质病历以纸张为载体，需物理排序、装订；电子病历以数据形式存储，需完成格式转换（如PDF/A）、元数据关联。（2）归档触发：纸质病历以患者出院/死亡为归档节点；电子病历需完成所有诊疗信息闭合（如检查报告回传、医师签名确认）后自动或手动触发。（3）质量检查：纸质病历侧重物理完整性（页数、签名）；电子病历需核查数据完整性（字段无缺失）、技术符合性（数字签名有效性、元数据齐全）。（4）保存方式：纸质病历入库房保管；电子病历需双介质备份（如磁盘+光盘），定期检测读取有效性。2.七项核心内容：（1）患者信息完整性（姓名、ID、入院时间等与标识一致）；（2）诊疗记录完整性（检查检验报告、手术记录、护理记录无缺失）；（3）签名规范性（医师、护士、患者/家属签名符合权限要求，无代签）；（4）时间逻辑性（病程记录、抢救记录时间与实际诊疗时间一致，无矛盾）；（5）内容一致性（入院诊断与出院诊断、检查结果与诊断结论相符）；（6）书写规范性（无涂改、术语规范、使用中文）；（7）特殊记录完整性（如危急值报告、死亡讨论、知情同意书）。3.申请流程及材料：（1）流程：患者/代理人提出申请→病案室审核材料→登记备案→复印→加盖病历管理专用章→交付。（2）材料：①患者本人：身份证原件；②代理人：患者身份证、代理人身份证、授权委托书（需患者签名）；③监护人：患者身份证明、监护关系证明（如户口本、法院判决书）；④机构（如保险公司）：单位证明、经办人身份证、患者授权书。4.电子病历“防篡改”技术实现方式：（1）数字签名：对关键节点（如入院记录、手术记录）使用医师数字证书签名，锁定内容；（2）时间戳服务：通过第三方时间戳机构为病历提供唯一时间标识，防止倒签或篡改时间；（3）版本控制：对修改操作提供新版本，保留原记录，显示修改人、时间及内容差异；（4）访问控制：设置分级权限（如住院医师仅可修改未归档病历，归档后需审批），限制越权修改；（5）日志审计：记录所有对病历的访问、修改操作，形成不可删除的审计日志。5.库房“十防”管理要求：（1）防火：配置灭火器、自动喷淋系统，禁止明火；（2）防潮：控制湿度45-60%，使用除湿机、干燥剂；（3）防虫：定期投放防虫药剂，安