直肠吻合口狭窄的治疗现状及进展总结2026

直肠吻合口狭窄的治疗现状及进展总结2026直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤[1]。目前，直肠癌的治疗仍以手术为主要治疗手段。尽管吻合器吻合提高了中低位直肠癌手术切除重建的安全性，但手术并发症特别是吻合口漏是不可避免的，特别是中低位直肠癌，吻合口漏发生率达8%~11%。吻合口漏的结局会导致吻合口狭窄，尤其是在新辅助放疗后的中低位直肠癌中，吻合口狭窄的发生率高达3%~6%[2-3]。吻合口狭窄不仅会引起肠梗阻症状，如腹胀和腹痛，同时伴有大便次数频繁影响生活质量，不少患者面临再次行永久性造口或临时造口无法还纳的结局。一、直肠吻合口狭窄的定义对于直肠管状吻合口狭窄仍缺乏统一而明确的定义。目前对狭窄的诊断金标准是经肛灌肠造影检查，或内镜检查[4]。对于管状吻合口狭窄，CT和MRI对诊断也有一定帮助，但膜状狭窄意义并不大。以往的一些研究将吻合口狭窄定义为直肠镜或乙状结肠镜通过困难，直径范围不同（12~19mm）[2,4-8]。作者认为，管状直肠吻合口狭窄应定义为常规内镜无法通过、且造影或MRI提示狭窄长度超过10mm的狭窄。为了更好地诊断，未来需要实现更详细和统一的狭窄定义。二、吻合口狭窄的原因1.肠壁的愈合特性：经典的伤口愈合过程是第一次重建免疫屏障和第二次修复损伤组织的结合[9]。详细的肠道愈合过程主要由炎性反应、增殖和重塑过程组成。愈合始于炎性反应，血管收缩和伤口内中性粒细胞聚集，巨噬细胞出现并释放组织生长因子，这标志着增殖阶段的开始。黏膜下层的胶原纤维在早期为伤口部位提供强度。之后，胶原蛋白将由巨噬细胞和成纤维细胞合成[9-10]。与皮肤不同的是，肠道吻合口在有氧菌和厌氧菌的环境下愈合，具有较高的感染倾向。局部手术部位感染也会影响吻合口部位的愈合，Liang等[11]已经证明，切口手术部位感染与造口逆转密切相关。纤维化是一种修复的病理生理机制，导致组织损伤后结缔组织沉积在细胞外基质中[12-14]。由于愈合过程中有害物质的积累和过度的纤维生成是不利的。在这种情况下，纤维生成继续用纤维结缔组织替代正常的实质组织，以取代死亡或受伤的细胞，导致不受控制的瘢痕形成，最终导致永久性的组织损伤、功能丧失和狭窄[15-16]。管状吻合口狭窄可能是严重炎性反应和受累肠道广泛纤维损伤合并的结果。2.局部张力和吻合口缺血：保证血供和无张力吻合是肠管吻合成功的两个关键要素[17-18]。既往一项研究通过评估吻合口张力和局部血流之间的关系，发现当拉伸应力超过4g/mm2时，结肠局部血流会迅速减少[19]。吻合口部位的高张力可导致过度张力阻断血供，导致吻合口缺血甚至吻合口撕裂，吻合口漏发生率也将大大增加。吻合口漏发生后，局部炎性水肿，后期纤维狭窄也随之而来，从而导致吻合口狭窄的发生。3.吻合口漏：吻合口狭窄通常是吻合口漏的伴随并发症[20]。目前已证实，吻合口漏的主要危险因素是吻合口与肛缘的距离，吻合口位置较低，吻合口漏风险较高[21]。直肠吻合口漏发生后，手术部位及周围肠道内容物外漏可导致随后的纤维化和瘢痕组织沉积，立即引起急性炎性反应和吻合口狭窄形成。狭窄的长度主要取决于受影响肠道的范围。因此，管状吻合口狭窄形成的另一个主要原因是吻合口漏的严重程度及范围。4.术前放疗：术前放疗是中低位直肠癌术后吻合口狭窄发生的高危因素[9]。由于放射性损伤不仅仅局限在肿瘤近端10cm以内，放疗后患者近端直肠切除范围也是目前研究的热点。术前放疗通常会导致组织水肿和纤维化，骨盆解剖平面模糊[22]。在直肠癌中，直肠癌的放疗会引起骨盆内结肠和直肠的损伤。由于术前放疗的应用，近端结肠放射性肠炎是吻合口狭窄形成的高危因素[23]。2023年一项研究揭示了CXCL16导致上皮再生受损和纤维化增强，这是一种在免疫和炎性过程中具有重要功能的趋化因子[24]。这些结果提示，术前放疗引起的放射性肠炎，会通过激活过度的局部炎性反应和纤维化而导致吻合口狭窄发生，其他潜在机制有待进一步研究。5.吻合的方法和技术：对于结直肠疾病的手术治疗，切除病变肠段和消化道重建是基本步骤。吻合技术是提高吻合口成功率的关键，不同的吻合方式与狭窄的发生率密切相关。直肠手术由于骨盆平面小狭窄，多采用双吻合的方法进行端端吻合。一项关于吻合口漏危险因素的研究发现，大口径的圆形吻合器使直肠远端扩张更明显，直肠壁腔扩张变薄可能导致吻合区缺血，大口径吻合器导致瘢痕和狭窄通过损伤肠壁，肛门括约肌损伤或痉挛可能发生在低位直肠吻合手术中，导致肛门括约肌保持高紧张状态，而吻合口愈合在收缩状态很容易引起狭窄[25]。在进行消化道重建时需注意吻合口张力、血供情况，以免出现吻合口缺血[26]；手工吻合时需注意针距，针距过大、过小均会影响吻合口的愈合；打结不能过紧，以免造成组织切割损伤，导致吻合口缺血、吻合口漏；器械吻合时注意选择合适的型号，否则易导致吻合口狭窄。在日常的临床工作中，根据解剖部位和不同的疾病情况，需要为每个患者制定更多的量身定制的吻合策略。三、吻合口狭窄的治疗1.膜状狭窄的治疗：膜状吻合口狭窄的常规治疗包括支架扩张、内镜切口、经肛门内镜显微手术和内镜扩张[27-31]。在一项针对吻合口狭窄治疗的系统综述中，单纯性结直肠吻合口膜状狭窄内镜下治疗成功率达81.0%~92.0%，提示内镜治疗是一种既安全又可行的一线治疗方法[29]。一项针对吻合口狭窄的内镜治疗研究也证实，球囊扩张是一种安全可行的主要治疗策略。但球囊扩张通常需要重复尝试以达到长期满意的效果，并伴有穿孔、盆腔感染和出血的风险[30,32]。经肛内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）是一种自然的腔道内镜手术，应用于肿瘤切除和吻合口狭窄治疗。Jakubauskas等[33]实施了一系列经肛门内镜显微手术，其中5例先接受球囊扩张治疗，再接受经肛门内镜治疗，切除所有纤维性狭窄组织。但球囊扩张风险较高，球囊扩张往往需要多次地反复扩张才能达到长期有效的疗效，且伴有穿孔、盆腔感染和出血的风险。对于吻合口位置低、瘢痕严重以及狭窄段较长的患者，球囊扩张或切开效果不明显，近30%的患者球囊扩张效果不明显而需要切除狭窄病变，再次吻合重建。研究表明，当其他微创治疗方法无效时，TEM是治疗直肠膜状吻合口狭窄的可行选择，避免了患者复杂的结直肠切除手术[30]。因此，对于没有合并吻合口漏的单纯性膜状吻合口狭窄，内镜下切开或球囊扩张为优先推荐的治疗方案（图1和图2），如内镜下治疗失败，再评估是否需要外科手术治疗。2.管状狭窄的治疗：接近30%的患者需要进行狭窄吻合口切除重建手术。吻合口狭窄往往是因为吻合口漏、吻合口缺血、放化疗、使用吻合器、盆腔感染和低位吻合所造成的，因此，在传统单纯经腹切除重建的手术过程中，因视野空间小，骨盆暴露困难，解剖结构不清楚，肠管周围瘢痕致密以及输尿管、尿道损伤等并发症和骶前静脉大出血更容易发生。3.经腹吻合口切除重建手术：长段管状狭窄多合并吻合口漏，盆底瘢痕增生严重，常规扩张及切开手术无法有效治疗狭窄。为了从根本上恢复肠道的连续性，应进行长节段狭窄切除术和结直肠或结肠肛管吻合口重建。2001年，Schlegel等[34]对27例低体位吻合口狭窄患者进行了再手术，平均随访28.7个月，所有患者的肠连续性均已恢复，平均造口关闭2.6个月，并发症发生率为18.5%。此外，为了避免永久性造口，对结直肠和结肠肛管吻合失败的患者需考虑再行手术。对于超低位直肠吻合口狭窄，特别是经历过放疗的患者，改良Bacon手术是一个比较稳妥的选择，降低最终造口率、再次吻合口漏及吻合口狭窄的发生率，但肛门功能相对较差[35-37]。为了探讨Bacon延迟吻合的可行性，Maggiori等[38]设计了一项Bacon延迟吻合治疗直肠阴道瘘或慢性盆腔脓毒症的研究，研究发现，在随访（29±19）个月后，手术成功率为79%（19/24），远期功能满意患者（没有或轻度LARS）达82%。然而，目前针对吻合口狭窄的研究还很有限。上述再手术方法是传统的经腹手术，因视野空间小，骨盆暴露困难，解剖结构不清楚，肠管周围瘢痕致密，以及输尿管、尿道损伤等并发症和骶前静脉大出血更容易发生。Lefevre等[7]报道，33例经腹直肠吻合口狭窄切除重建手术患者，围手术期并发症发生率为54.5%，其中吻合口漏的发生率为18%，术后肠梗阻的发生率为12%。Genser等[8]报道了50例手术治疗吻合口狭窄患者，其中12例（24%）接受了术中输血，平均输血量为2.5个单位，术中并发症的发生率为12%，其中膀胱损伤5例，由于解剖位置不清楚，1例因脾损伤行脾切除术。Westerduin等[39]总结的59例二次手术治疗吻合口漏并狭窄的患者中，术后14个月再次出现吻合口漏的概率达41%，在27个月的随访中，只有66%的患者恢复了肠道连续性，24%的患者接受了结肠永久性造口，10%的患者保留了回肠造口。4.经肛经腹腔镜联合切除重建手术：对于长段管状狭窄，单纯经腹重建手术难度较大，由于解剖结构不明、肠管周围瘢痕、输尿管、尿道损伤等并发症、骶前大出血更容易发生。传统经腹切除重建手术很难很好地切除吻合口周围瘢痕组织，新的代直肠无法拖出与远端直肠肛管再次吻合，勉强吻合后，因代直肠张力大，再次吻合口漏发生率仍然很高，高达30%的患者无法关闭造口，不少患者不得不接受永久性造口。最近，使用经肛门入路全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌安全性及有效性已被证实[40]。笔者团队在2021年首次报道了使用经肛全直肠系膜切除术治疗吻合口狭窄，回顾性总结了17例经腹经肛门内镜手术切除并重建吻合口狭窄的患者治疗经验，其15例患者恢复了肠道通畅性并关闭了回肠造口，证明了该手术方法的安全性和有效性[41]。经腹经肛管联合内镜切除重建手术作为一种新型的手术方法，在治疗直肠吻合口狭窄患者中具有一定的优势。首先，它可以准确地分离远端肠窄，经肛进行代直肠与远端直肠肛管的吻合，降低了再次重建的难度；其次，从远端正常直肠肛管进入，可以进入正常的解剖结构间隙，可将狭窄瘢痕段通过腔镜放大作用完整地