麻醉期间循环管理

麻醉期间循环管理

—着眼全局，突出重点

血压的生理

。影响血压的因素

❖心输出量

❖血管张力

❖循环血容量

♦:♦心输出量（CO）

/指心脏每分钟射血量

3co=SVXHR

正常心脏HR与CO的关系

摩根临床麻醉学P365

正常心脏SV调节

<sv与心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力有关!

9前负荷：指心脏收缩前心肌的长度，由LVEDV反；

映，取决于心室的充盈量。j

〈LVEDV-LVEDP-PCWP—CVP

力循环血容量是决定前负荷的主要因素j

<SVV（搏出量变异度）是判断循环血容量不足的

敏感指标I

正常心脏SV调节

后负荷

〈指左室射血时心肌壁的应力。

〈主动脉正常时，MAP反映后负荷。

sSVR=8X(MAP-CVP)/CO(kPa/S-L1)

/PVR=8X(PAP-LAP)/CO(kPa/S-L-n

〈故后负荷与SV成负相关

正常心脏SV调节

心肌收缩力

9T心肌收缩力的因素

30受体兴奋一CAMPT一细胞内Ca2+T

/洋地黄类药物—Na+-Ka+-ATP酶1一一细胞内

Ca2+t

力氨力农一PDE］一cAMPf-细胞内Ca2+f

正常心脏SV调节

心肌收缩力

91心肌收缩力的因素

〈副交感神经兴奋一CAMP1

90受体阻滞

/心肌缺血及梗死

/低氧、低温、酸中毒、低钙等

力麻醉药物，如挥发性麻醉药

异常心脏

❖心室壁异常

/室壁异常活动（如室壁瘤）一心肌收缩力1

〈肥厚性心肌病

异常心脏

❖瓣膜病变

9房室瓣狭窄一前负荷1TSV1

9主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄一后负荷T-SV]

/关闭不全一反流一前向血流1一SV；

异常心脏

♦技竭的心脏

/严重依赖循环儿茶酚胺量

〈心房收缩对心室充盈更加重要一窦性心律非常重

要

2右心功能不全对后负荷的增加非常敏感。

特殊疾病的循环

管理

高血压

❖长期未控制的高血压一动脉粥样硬化

。常伴有心、脑、肾和血管疾病

。麻醉诱导前往往存在循环血容量不足

，高血压

循环管理

小目标：在适当的范围内维持血压相对稳定

一般情况：术前基础值低10・20%

术前严重高血压：140-150/80-90mmHg

术前：抗高血压药物

抗焦虑药物

术中：印且卯剂而钙通道阻滞剂

硝普钠用于术中重度高血压

硝甘适用于存在心肌缺血

术中低血压可使用直接a激动剂

缺血性心脏病

❖最常见于冠状动脉粥样硬化

❖病理生理的本质是心肌氧供和氧耗的失衡

❖围术期循环管理的核心是维持心肌氧供和氧

耗得平衡

缺血性心脏病

❖循环管理

/避免心率增快和血压过高

〈避免冠状动脉灌注压下降

DBP>50mmHg,严重冠状动脉阻塞者应维持更高的DBP

/避免前负荷过重

9维持适当的Hb和Pa。？

受体阻滞剂是围术期循环管理常用的药物

心脏瓣膜疾病

❖二尖瓣狭窄（MS）

够维持窦性心律，避免HRfCOT

2避免前负荷过度增加，也要防止前负荷过少

/Af伴快速心室率可使用0受体阻滞剂或地高辛

够伴循环紊乱的阵发性室上速应电复律

二尖瓣关闭不全（Ml）

力避免加重反流

力维持HR80-100bpm左右

心脏瓣膜疾病

❖主动脉瓣狭窄

/维持正常窦性心律、循环血容量

〈HR对维持CO非常重要，避免过慢

够心动过速和高血压时避免抑制心肌过度，艾司洛

尔是较好选择

小心肌对低血压耐受差，小剂量a受体兴奋剂

颅内高压

❖CPP=MAP-ICP/CVP（取其中较高者）

❖脑血流在50-150mmHg有自身调节机制

。避免过高ICP

❖避免对高ICP病人采取控制性降压

。液体管理以输注无糖等张溶液和胶体液（出

血较多）为主。

颈动脉内膜剥脱术

❖良好的神经功能监测

♦:♦维持MAP>80mmHg,手术远端颈动脉压力

>70mmHgo)

。避免血流动力学剧烈波动

❖必要时行转流

头部外伤

oSBPv80mmHg者多预后不良，应维持CPP于1

70-110mmHgo)

❖首先处理低血压再进行进一步检查

液体治疗首先输注血液和胶体溶液

❖低血压可使用a受体兴奋剂

颅内动脉瘤

♦:♦有仓I」监