心脏瓣膜病考点总结

心脏瓣膜病考点总结

常见的心脏瓣膜病变

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣关闭不全

心憾横建

更习瓣膜听诊区

1.二尖瓣区

2.肺动脉瓣区

3.主动脉瓣区

4.主动脉瓣

笫二听诊区

5.三尖瓣区

判断杂音

1.主动脉瓣狭窄杂音时向，推出主动脉瓣关闭不全杂音。

2.二尖瓣狭窄杂音时向，推出二尖瓣关闭不全杂音时向。

杂音问题

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音；

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音；

主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第2肋间收缩期杂音；

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第2肋间舒张期杂音；或胸骨左缘第3肋间舒张期杂

音；

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。

二尖瓣狭窄

概述

正常二尖瓣口面积约4〜

轻度狭窄瓣口面积1.5〜2.0cm?。

中度狭窄瓣口面积1.0〜1.5cm2。

重度狭窄瓣口面枳Vl.Ocm?o

一、病因

1.风湿热是二尖瓣狭窄的最常见病因。

2.其他主要为老年性二尖瓣环或环下钙化，以及婴儿或儿童的先天性畸形。

二、临床表现

（―）症状

在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积VI.5cmb时有临床症状。

1.呼吸困难为最常见的早期症状。推出其他表现。

2.咯血

（1）大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。

（2）阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。

（3）急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。

（4）肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

3.其他咳嗽、声音嘶哑。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于

A.支气管翻膜微血管破裂

B.肺梗死

C.急性肺水肿

D.侧支循环支气管静脉曲张破裂

E.合并肺部感染

『正确答案』I）

（二）体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容"，双二组红。

1.二尖瓣狭窄的心脏体征

①心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬,

则第一心音减弱，开瓣音消失；

②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导;

③视诊心尖搏动正常或不明显。

后面详述：二尖瓣面容及开瓣音

理解:

1.二尖瓣面容：严重二尖瓣狭窄患者，由于心排血量减低，长期淤血使面部的血流减

慢，还原血红蛋白的含量增多组织缺氧。

2.开瓣音（二尖滤开瓣音）。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，舒张早期血流自左心

房快速流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动，产生

拍击样声音。

开瓣音意义：提示二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好，常用来作为二尖瓣

分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全，则开

瓣音消失。治疗手术。

2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全

时，可在胸骨左缘第二肋旬闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。右心室扩

大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

二尖瓣狭窄最重要的体征是

A.二尖瓣面容

B.开瓣音

C.心尖区笫一心音亢进

D.肺动脉瓣区第二心音亢进

E.心尖部舒张期隆隆样杂音

f正确答案』E

二尖瓣狭窄时最早期的血流动力学改变为

A.右心室肥大

B.肺动脉高压

C.右房压力增高

D.左房压力增高

E.血压升高

『正确答案』I)

男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相

继升高。该患者属

A.左房代偿期

B.左室代偿期

C.右心受累期

D.右室代偿期

E.左房失代偿期

『正确答案』E

某患者于心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，HR?86次/min。以下各项体征与本病不相符

合的是

A.二尖瓣面容

B.心尖区舒张期奔马律.

C.开瓣音

D.肺动脉瓣第二心音分裂

E.颈静脉充盈并肝大

『正确答案」B

三、X线和超声心动图检查

1.超声心动图检查为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。

2.X线检杳梨形心，心腰部（左房、肺动脉）膨隆。

二尖瓣（梨形）心是指X线表现

A.右心房右心室增大

B.左心房左心室增大

C.右心室左心室增大

D.左心室增大，主动曲弓突出

E.左心房右心室增大，肺动脉总干突出

［正确答案』E

四、并发症

1.房颤较早期出现，最常见。

2.急性肺水肿严重尹发症。

3.血栓栓塞20%患者有体循环栓塞，其中最多的是脑栓塞。

4.右心衰竭晚期并发症。

5.感染性心内膜炎少见。

6.肺部感染常见。

风湿性心脏瓣膜病最常见的心律失常是

A.一度房室传导阻滞

B.室性心动过速

C.心室颤动

D.心房颤动

E.室性期前收缩

『正确答案ID

最宜并发脑栓塞的是

A.主动脉瓣狭窄

B.高血压，动脉硬化

C.二尖瓣关闭不全伴心房颤动

D.心力衰竭

E.二尖瓣狭窄伴心房颤动

I■正确答案』E

风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经常出现呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延长,

上述症状减轻，但出现腹张、肝大，提示

A.二尖瓣狭窄程度减轻

B.发生二尖瓣关闭不全

C.合并主动脉瓣狭窄

D.合并主动脉瓣关闭不全

E.进入右心功能不全期

It正确答案IE

一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困

难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/

分，患者呼吸困难减轻的主要原因是

A.氨茶碱治疗有效

B.二尖瓣狭窄的程度减轻

C.在原有左心衰竭的基础上乂发生了右心衰竭

D.合并了二尖瓣关闭不全

E.合并了主动脉瓣病变

『正确答案』C

五、治疗

（一）一般治疗

1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发。

2.预防感染性心内膜炎。

3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6〜12个月）复查。

4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺

水肿的因素、如急性感染、贫血等。

（二）并发症的处理

1.大量咯血应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

2.急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：

（1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物。

（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉

注射毛花昔Co

3.心房颤动治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞.

4.预防栓塞若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝,达

到2.5〜3.0的国际标准化比值（INR）,以预防血栓形成及栓塞时间发生。

（三）手术治疗

当二尖瓣口有效面积V1.5cm2,伴有症状,尤其症状进行性加重时，应用介入或手术

方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。

1.经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的苜选方法。

2.二尖瓣分离术。

3.人工瓣膜置换术适应证为

①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者：

②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

二尖瓣球囊成形术的适应证，哪项是错误的

A.瓣叶特别是前叶活动好，无明显的钙化

B.重度二尖瓣狭窄，心功能III级

C.合并心脏内血栓形成

D.合并重度肺动脉高压

E.合并轻度二尖瓣关闭不全，左室无扩大

『正确答案』C

总结二尖瓣狭窄重点

1.呼吸困难、咯血、舒张期震颤。

2.舒张期中晚期杂音，第一心音亢进、开瓣音（发生在舒张期）、Graham-Steel杂

音。

3.常见房颤；脑栓塞；严重一肺水肿；晚期一右心衰。

4.最重要的检查超声心动图。

问题：

1.二尖瓣狭窄左心还是右心增大？

2.右心哀竭呼吸困难加重还是减轻？

二尖瓣关闭不全

一、病因

1.瓣叶风湿性损害最为常见。

2.瓣环扩大。

3.腱索先天性或获得性的腱索病变。

4.乳头肌乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；乳头肌坏死，产生永久性

二尖瓣关闭不全，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。

另外瓣叶穿孔、乳头肌断裂、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可发生急性二尖瓣

关闭不全。

二尖瓣关闭不全可见于下列哪些疾病

A.风湿性心脏病

B.肥厚型心肌病

C.先天性心脏病

D.冠心病

E.以上都是

IT止确答案』E

二、临床表现

(一)症状

1.急性轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭,

甚至发生急性肺水肿、心源性休克。

2.慢性严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，活动耐力下降;

肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚.发展至晚期则出现右心衰竭的表现，包括腹胀、食欲

减退、肝脏淤血肿大等。

(二)体征

1.慢性二尖瓣关闭不全

(1)心尖搏动：左心室增大时向左下移位。

(2)心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。

(3)心脏杂音：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风性杂音，杂音强

度23/6级，可伴有收缩期震颤。前叶异常时，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶

异常时，杂音则向心底部传导。

2.急性二尖瓣关闭不全心尖区收缩期杂音是二尖艇关闭不全的主要体征，可在心尖区

闻及＞3/6级的收缩期粗糙的吹风样杂音，出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。

男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

「正确答案』B

二尖瓣关闭不全不可能出现哪项体征

A.肺动脉瓣区第二心音亢进

B.杂音常在III级以上，可向腋下传导

C.杂音粗糙且强时，可伴有收缩期震颤

D.二尖瓣开放拍击音.

E.一尖摭相对性狭窄的舒张期杂音

『正确答案」D

三、X线和超声心动图检查

1.超声心动图诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%,可确定量反流程度。

2.X线检查重度反流常见左心房、左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺

水肿征。晚期可见右心室增大，二尖瓣环钙化可为钙化阴影。

四、并发症

1.心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

2.感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见。

3.心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发生。

4.栓塞较二尖瓣狭窄少见。

五、治疗

（-*）内科治疗

1.急性内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流

阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏.

2.慢性无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺

动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓

解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。

（二）手术治疗

1.急性在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

2.慢性手术适应证：

①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAID或IV级；

②心功能NYHAII级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）>30>小2；

③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增

大，LVESVI高达6001/d，虽无症状也应考虑手术治疗。

主动脉瓣狭窄

一、病因

1.风湿性心脏病炎症导致瓣膜交界处粘连融合，施叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸

形，因而瓣口狭窄。

2.先天性畸形。

3.老年性主动脉瓣钙化。

下列哪一项不是主动脉瓣狭窄的病理生理特点

A.心肌肥厚

B.左室收缩末期室壁能力增强

C.心肌耗氧量增加

D.冠脉流量增加.

E.左室舒张末压增加

『正确答案』D

二、临床表现

（一）症状

1.呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜

间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2.心绞痛重度主动肽瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。

3.晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

（二）体征

1.心界正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。

2.心脏杂音典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增一递减型，向

颈部传导，在胸骨右牡2肋间听诊最清楚常伴震颤。

已❶房

下列不是主动脉瓣狭窄表现的是

A.脉压小

B.脉搏细弱

C.剑突下心脏搏动.

D.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音

E.主动脉瓣区第二心音减弱

［正确答案』C

男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩期隆隆

样杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄.

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.肺动脉瓣关闭不全

『正确答案』B

肺动脉瓣口狭窄时最常发生的部位是

A.瓣膜部.

B.瓣膜部和肺动脉干

C.肺动脉干

I）.漏斗部

E.漏斗部和肺动脉干

I■正确答案』A

.三、X线和超声心动图检查

1.超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度

减小（常V15mm）,开放速度减慢。

2.X线检查形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向外膨出；左心房可能轻度增大，

升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。

四、并发症

1.心律失常10%可发生心房颤动。

2.心脏性猝死。

3.充血性心力衰竭发生左心衰竭后自然病程，若不行手术治疗，50%的患者于2年内

死亡。

4.感染性心内膜炎不常见.

5.体循环栓塞少见。多见于钙化性狭窄者。

6.胃肠道出血多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

五、治疗

（一）内科治疗

主要目的为预防感染性心内膜炎。心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓

解肺充血。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及B受体拮抗剂

不适用于主动脉瓣狭窄患者。

（二）手术治疗

1.人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。

手术指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患

者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。

2.直视下行瓣膜交界处分离术适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重

狭窄，甚至包括无症状者。

3.经皮球囊主动脉瓣成形术

适应证包括：

①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；

②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作

为以后人工瓣膜置换的过渡；

③严重主动脉狭窄的妊娠妇女；

④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。

4.经皮主动脉瓣置换术在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾

病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。

主动脉瓣狭窄的手术适应证是

A.主动脉瓣静息跨瓣压＞50mniHg

B.主动脉瓣瓣口面积1.6cm'

C.合并房性期前收缩

D.主动脉瓣钙化

E.病程＞5年

It正确答案」A

女性，60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年。心电图示左心室肥

厚。治疗宜首选

A.主动脉瓣瓣膜置换术

B.主动脉瓣球囊成形术

C.心脏移植

D.冠状动脉旁路移植术

E.主动脉瓣修补术

r正确答案」A

主动脉瓣关闭不全

一、病因

1.急性主动脉瓣关闭不全感染性心内膜炎。

2.慢性

（1）主动脉瓣膜病变:风湿病为最常见的病因,约2/3主动脉瓣关闭不全系风湿性

心脏病所致，它常合并主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变。风湿性心脏病单纯主动脉瓣关闭不全

少见。

（2）感染性心内膜炎：为单纯主动脉瓣关闭不全常见病因。

（3）主A根部扩张：梅毒性主动脉炎、马方综合征、强直性脊柱炎。

二、临床表现

（一）症状：慢性可多年无症状，甚至可耐受运动.反流量增大，出现心悸、心前区

不适、头颈部强烈动脉波动感等。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难。

左心电舒维I动般。美阳1动H■大⑷车企

防止a版加泼鱼般发第旌入左心食

（-）体征

1.急性重者可出现面色灰暗，唇甲发纳，脉搏细数，血压下降等休克表现。二尖瓣舒

张期提前部分关闭，致第一心音减低或消失。

2.慢性

（1）面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位,范围较广，心界向左下扩大。

（2）心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。舒张早期出

现，坐位并前倾和深呼气时易听到。严重主动脉瓣关闭不全，反流明显者，常在心尖区听

到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）。

原因：二尖瓣相对狭窄。

AB

■MaIMS

（3）周围血管征：切脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如

点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。

AB

二尖・牧夕今井主动M■狭窄的fiH生H改变

A收texBiHKM

男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂

音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.一尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

f正确答案』D

三、X线和超声心动图检查

LX线检查慢性主动脉瓣关闭不全者呈“主动脉型”心脏，即靴型心。

2.超声心动图确诊。

四、并发症

1.感染性心内膜炎较常见,常加速心力衰竭发生。

2.充血性心力衰竭,慢性者常于晚期出现。

3.急性者出现较早。

4.室性心律失常常见,但心脏性猝死少见。

五、治疗

（-）慢性

1.内科治疗无症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访。

2.手术治疗下列情况的严重关闭不全应手术治疗：

①有症状和左心室功能不全者；

②无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检查示持续或进行性左心室收缩末容量增

加或静息射血分数降低者应手术；如左心室功能测定为临界值或不恒定的异常，应密切随

虹

③症状明显，即使左心室功能正常者。

（一）急性

及早考虑外科治疗。

内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺或多巴酚丁

胺，或硝普钠、吠塞米等，治疗的主要目的是降低肺静脉压、增加心排出量、稳定血流动

力学。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。

总结主动脉瓣关闭不全重点总结

1.充血性心衰、心尖搏动向左下移位、呈抬举性、“靴型心”、胸骨左缘3〜4肋间舒

张期叹息样杂音，向心尖部传导。

2.其他

（1）收缩压升高，舒张压降低，脉压差（收缩压一舒张压）变大。

⑵Austin-Flint杂音。

（3）周围血管征原因：脉压增大。

特点：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征。

哪种疾病不存在左室增大

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.扩张型心肌病

『正确答案」A

第一心音亢进的有

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣关闭不全

D.心肌炎

E.心梗

『正确答案』A

晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变

A.二尖瓣狭窄

B.主动脉瓣狭窄

C.二尖瓣关闭不全

D.主动脉瓣关闭不全

E.三尖瓣关闭不全

『正确答案I