中国心力衰竭诊断和治疗指南(2025)学习与解读课件

CHINESEHFGUIDELINES·2025CSC·中国心血管病学分会HeartFailureCenterAlliance心力衰竭诊断和治疗指南2025学习与解读AClinician'sGuidetotheNewEraofHeartFailureCare中华医学会心血管病学分会·心衰中心联盟心血管内科/急诊与重症/全科与基层医师·内部培训课程主讲：临床心衰团队·时长：约90分钟·页数：35页2025EVIDENCE-BASED·PATIENT-CENTERED·LIFELONGCARE01/35开篇·OPENINGHFGuidelines2025·Training学完这堂课，您将能…从指南"读过了"走到日常处方"敢用了"——这是我们今天要走完的一段路LEARNINGOBJECTIVES·4GOALS01把握指南脉络"八个变化、五个坚持"不是口号，而是2025指南的"目录"从HFpEF到中低血压关键章节一一解码——用30分钟读懂核心02把四联装进处方"新四联"不是"四个新药"，而是"四根支柱同时上桌"48小时启动·4-6周滴定从"惰性治疗"走向"标准治疗"——1例患者走完整流程03看清HFpEF入口不是"无药可治"，而是"诊断到位后有药可用"HFA-PEFF·H2FPEF双轨评分+SGLT2i不依赖LVEF——把灰区变成清晰入口04稳住急性场景在急诊与病房，让"中低血压"和"冷-湿"不再翻车VIP·暖/冷×干/湿预防6步/处理5步——把课堂思路变成肌肉记忆课程六章·35页①流行病学与诊断·②HFrEF治疗新时代·③HFpEF/HFmrEF/急性心衰·④共病与康复·⑤随访与质控·⑥总结与展望02/35CHAPTERONE·第一章01流行病学与诊断谁在生病？怎么定义？分型为何如此重要？从一份"流行病学清单"开始先看清"病有多大、人有多少、谁在加重"，再进入"怎么诊断、怎么分型"的临床路径。PROGRESS·章节进度1/6章03/35第一章·流行病学与诊断EPIDEMIOLOGY·全球与中国心衰，不只是"老毛病"，而是慢性病的"主战场"5年全因死亡50-60%，再住院与恶性肿瘤相当——这是指南"为什么要重写"的现实动力全球患病·GLOBAL6400万Meta-analysis·Savarese2023中国患病·CHINA890-1200万中国心血管健康与疾病报告20235年死亡·5YMORTALITY50-60%重度HFrEF年死亡30-40%HFpEF占比·PHENOTYPESHARE38-45%↑与肥胖/老龄/糖尿病流行共振GLOBALvsCHINA·再住院与死亡对比全球中国020406015%15%30天再住院30%33%6月再住院22%23%1年全因死亡52%55%5年全因死亡数据来源：中国心血管健康与疾病报告2023·EuroHeartFailureSurvey·PARADIGM-HF等04/35第一章·流行病学与诊断CLASSIFICATION·四种面孔一种病，四种面孔：分型不是"标签"，而是处方起点LVEF不是数字游戏——它决定了"上不上四联、上不上器械、上不上SGLT2i"LVEF·左室射血分数治疗强度·循证丰度HFrEF射血分数降低·LVEF≤40%策略：·新四联（ARNI/β/MRA/SGLT2i）·器械（CRT/ICD）评估·维立西呱/伊伐布雷定强化HFmrEF中间值·LVEF41-49%策略：·倾向HFrEF策略·SGLT2i必加·3-6月后复查LVEFHFimpEF射血分数改善·基线≤40%→>40%策略：·维持治疗，不轻易撤药·LVEF复测：3-6月/年·警惕"假性改善"HFpEF射血分数保留·LVEF≥50%策略：·SGLT2iIA（不依赖LVEF）·病因/共病（肥胖、糖尿病）·利尿剂缓解淤血LVEF临床直觉：写病历首页时就把LVEF+分型+病因+诱因写全——这一步比多开一种药更有价值05/35第一章·流行病学与诊断DIAGNOSTICFLOW·四步法诊断四步法：疑诊→标志物→影像→分型每一步都回答一个不同的问题——跳过任何一步，诊断的"地基"都不稳STEP01·临床疑诊像不像？症状+体征STEP02·生物标志物有没有？BNP/NT-proBNPSTEP03·影像评估重不重？UCG金标准+CMRSTEP04·分型是哪一种？HFrEF/HFmrEF/HFpEF第一步·临床疑诊症状：呼吸困难（劳力性、夜间阵发）、端坐呼吸、疲乏、夜尿增多体征：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、双肺湿啰音、第三心音奔马律第二步·生物标志物BNP/NT-proBNP排除切点与诊断切点分年龄段校正切点不是"一刀切"——年龄、肾功能、肥胖都要校正第三步·影像评估UCG（金标准）：LVEF、GLS、E/e'、瓣膜、PASPCMR：T1mapping、ECV，病因不明时优先；冠脉影像查缺血第四步·分型按LVEF进入不同治疗路径——HFrEF/HFmrEF/HFpEF/HFimpEF"分型错了，后面全错"——把分型写进首页诊断第一行临床提示：四步缺一不可；如果只有"BNP升高"就开利尿剂，病因可能被埋没06/35第一章·流行病学与诊断BNPvsNT-proBNP·切点对照同一个数字，三种语境：年龄、肾功能、肥胖"BNP正常所以不是心衰"是最常见的临床陷阱之一——切点需要个体化校正NT-proBNP推荐首选（更稳）排除切点（ng/L）<75岁：125>75岁：450诊断切点（ng/L，提示）<50岁450ng/L50-75岁900ng/L>75岁1800ng/LBNP受影响因素更多排除/诊断切点排除：<35ng/L诊断：≥100ng/L临床常见校正因素!肥胖（BMI≥30）BNP偏低，建议首选NT-proBNP!肾功能不全（eGFR<60）切点上调1.5-2倍急性失代偿监测NT-proBNP较基线升高≥30%提示加重临床直觉："BNP<35不是免死金牌——肥胖、肾功能、年龄都可能把数字压下去"07/35第一章·流行病学与诊断IMAGING·影像学评估影像不只是看EF而是看"为什么会衰"UCG+CMR+冠脉影像，三件套回答三个不同的问题UCG·经胸超声心动图（金标准）LVEF（基础）、GLS（整体纵向应变，更早期发现收缩异常）、E/e'、瓣膜反流、PASP、右心功能CMR·心脏磁共振（病因不明时优先）心肌瘢痕/纤维化（T1mapping、ECV、晚期增强LGE）、病因诊断、拟手术评估；不耐受造影剂时谨慎冠脉影像·缺血性病因筛查冠脉CTA（低-中风险初筛）或冠脉造影（金标准）；中年男性、糖尿病、典型胸痛者强烈建议排查缺血CLINICALINSIGHT·临床直觉"何时升级到CMR？"——UCG不能解释的心衰、不明病因、拟手术评估08/35第一章·流行病学与诊断HFpEF·诊断流程化HFpEF不再"无药可治"，但前提是"诊断到位"2025指南保留双轨评分——HFA-PEFF（流程化）和H2FPEF（量化）各有所长HFA-PEFF评分流程化·4步PStep1·Pre-testassessment（初筛）症状、体征、共病、危险因素→疑诊HFpEFEStep2·Echocardiographic&natriureticpeptidescore超声结构性+BNP/NT-proBNP评分（≥5分高度可能）F1Step3·Functionaltesting（功能性测试）运动负荷超声/右心导管→诊断金标准补充F2Step4·Finalaetiology（病因学）心肌淀粉样变、心肌炎、肥厚型等特异性病因排查来源：ESCHFA-PEFF2020，2025中国指南本土化保留H2FPEF评分量化·5项VARIABLE·变量POINTS·评分H₂Heavy（肥胖BMI≥30）2Hypertension（高血压≥2种降压药）1AtrialFibrillation（阵发或持续房颤）3PulmonaryHypertension（PASP>35mmHg）1Elder（年龄>60岁）1Fillingpressure（E/e'≥9）1评分解读·<2分：HFpEF可能性低·2-5分：灰区，建议HFA-PEFF或负荷超声·≥6分：HFpEF高度可能实操建议：门诊首选H2FPEF量化筛查；疑难病例走HFA-PEFF流程化诊断09/35第一章·流行病学与诊断ETIOLOGY·病因与诱因心衰不是"一种病"，而是"一组结局"病因决定治疗方向，诱因决定急性加重的扳机——每收一例，先问"病因+诱因"再开处方主要病因·ETIOLOGY（45-55%为缺血性）缺血性心脏病占比45-55%冠脉CTA/造影+血运重建高血压性心脏病长期后负荷过重强化降压+LV逆转扩张型心肌病（DCM）年轻男性多见新四联+家族筛查瓣膜性心脏病外科/介入评估TAVR/修复时机心律失常（房颤、室速）节律vs室率抗凝+节律控制特殊病因心肌炎/围产期/应激性对因+心衰标准治疗急性加重·常见诱因PRECIPITANTS每收一例急性加重心衰，先问"什么把它扳倒了"1感染（呼吸道最常见）肺炎、流感→发热+心动过速2心律失常（尤其快速性房颤）HR>120bpm→心排出量下降3不规范用药（自行停药、漏服利尿剂）节假日综合征+自我减量4水钠摄入过多咸菜、腊肉、年夜饭5急性缺血/肺栓塞/肾功能恶化多因素叠加6贫血/甲亢/妊娠高排出量需求临床直觉：先找诱因，再调基础——把诱因写进出院小结，避免下次"同一个坑摔两次"10/35CHAPTERTWO·第二章02HFrEF治疗新时代从"金三角"到"新四联"，从经验到循证把每一例HFrEF看作"组合治疗"四根支柱同时上桌、4-6周内滴定到位——这不再是"教科书标准"，而是"临床必须"。PROGRESS·章节进度2/6章11/35第二章·HFrEF治疗新时代FOURPILLARS·新四联HFrEF的处方中心：四根支柱同时上桌新四联不是"四个药"，而是"四个独立降低死亡风险的机制"——一起才有效THECOREHFrEFLVEF≤40%NYHAII-IVPILLAR01ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB，首选；起始50mgbid目标200mgbid（PARADIGM-HF）↓全因死亡16%·↓心衰住院21%PILLAR02β受体阻滞剂比索洛尔/卡维地洛/美托洛尔缓释HR达标60-70bpm↓猝死40-45%·3种药均获IA类推荐PILLAR03MRA（醛固酮拮抗剂）螺内酯20mgqd/依普利酮监测血钾·eGFR≥30PILLAR04·IASGLT2i（达格列净/恩格列净）10mgqd·无需滴定·不论是否合并糖尿病↓心血管死亡14%·↓全因死亡11%关键点：SGLT2i是2025指南的"明星"——它是唯一不依赖LVEF的循证支柱12/35第二章·HFrEF治疗新时代DOSETITRATION·目标剂量剂量滴定：先上桌、再到位4-6周窗口期是黄金时间——拖到3个月以上，预后就追不上来了药物起始剂量目标剂量滴定周期监测要点ARNI沙库巴曲缬沙坦50mgbid（ACEI洗脱36h）200mgbid2-4周加量2-4周血压、肾功、血钾β受体阻滞剂比索洛尔/卡维地洛/美托洛尔缓释1.25mgqd（比索洛尔参考）10mgqd卡维地洛25mgbid/美托洛尔缓释200mgqd2-4周HR60-70bpm、血压、症状MRA螺内酯/依普利酮20mgqd（eGFR≥30才用）20-40mgqd依普利酮50mgqd4-8周血钾<5.0、肾功能SGLT2i达格列净/恩格列净10mgqd（无需滴定）10mgqd唯一不需要滴定的支柱一次性泌尿/生殖感染、酮症启动顺序·INITIATIONORDER第1-2天SGLT2i+ARNI低剂量第3-7天加β受体阻滞剂第7-14天加MRA（监测K⁺）4-6周内逐步滴定到目标剂量"惰性治疗"陷阱：能耐受就加量，4-6周拖到3个月，每拖1月获益衰减13/35第二章·HFrEF治疗新时代ENHANCED·强化治疗链四联到位仍症状持续？我们还有这些"加料""加料"也有顺序：先把四联推到目标剂量，再加Vericiguat，最后才是地高辛强化治疗优先级·ESCALATIONCHAINSTAGE1·必须四联到位STAGE2·强化维立西呱STAGE3·控心率伊伐布雷定STAGE4·末线地高辛OUTCOME·终点症状/预后改善维立西呱sGC刺激剂·VICTORIA试验适用：四联后仍NYHAII-III、近期心衰住院或需IV利尿剂↓CV死亡+心衰住院10%伊伐布雷定窦房结If通道阻滞剂适用：窦律≥70bpm、最大耐受β阻滞剂后加用HR↓8-10bpm·不降血压地高辛末线·房颤合并心衰可考虑适用：症状顽固+房颤或窦律、肾功能尚可↓住院·不改善生存终点判定症状+预后+复查3-6月：NYHA、BNP、LVEF、生活质量器械评估（CRT/ICD）顺序原则："先填空白，再加料"——四联没到位就跳到地高辛，是常见的"心衰治疗倒退"14/35第二章·HFrEF治疗新时代DEVICETHERAPY·器械治疗药到尽头，器械登场什么时候该"上电池"？CRT改善症状+生存·ICD预防猝死·LVAD/移植=终极选择CRT·心脏再同步化治疗IA类推荐金标准指征（IA）：LBBB+QRS≥150ms+LVEF≤35%+窦律+NYHAII-IV扩展指征（IIa）：LBBBQRS120-149ms·或非LBBBQRS≥150msICD·植入式心脏复律除颤器预防猝死·一级预防IA心梗后40天、LVEF≤30%、NYHAI-III、预期寿命>1年↑心梗后二级预防（VA事件后）同样IA类LVAD/心脏移植难治性心衰、依赖静脉正性肌力→早期转诊至心脏移植中心TIMING·时机"先药物治疗3个月，仍LVEF≤35%→启动器械评估"15/35CHAPTERTHREE·第三章03HFpEF·HFmrEF·急性心衰灰区不再是盲区，急诊不再是"乱拳"从"无药"到"有药"，从"乱拳"到"VIP"SGLT2i把HFpEF拉出"无药时代"，中低血压的预防处理让急性场景有章可循——这是本章两个最关键的临床变化。PROGRESS·章节进度3/6章16/35第三章·HFpEF/HFmrEF/急性心衰HFpEFTIMELINE·治疗演进HFpEF的"无药时代"，到2025已经结束SGLT2i是第一个让HFpEF看到CV死亡下降的药物——临床地位的"地壳运动"2014无药时代HFpEF无改善预后的药物2018TOPCAT亚组螺内酯在美洲亚组看到获益2021SGLT2i双阳性EMPEROR-PreservedDELIVER双线阳性2023ESCHFpEFIASGLT2i进入IA类推荐2025中国指南SGLT2iIA+病因/共病+利尿，全程管理关键数字·KEYDATADELIVER↓CV死亡/心衰加重18%EMPEROR-Preserved↓CV死亡/心衰住院21%不论LVEF全程管理2025关键升级病因/共病/利尿临床直觉："HFpEF不是没药，而是诊断没到位；SGLT2i是第一步，不是最后一步"17/35第三章·HFpEF/HFmrEF/急性心衰HFmrEF·灰区决策HFmrEF（LVEF41-49%）：一半是HFrEF，一半是HFpEF"灰区"不是"无章可循"——用四个临床锚点，决定你把它放在哪个象限临床表型偏向·CLINICALDOMINANT年轻/缺血老年/HFpEF特征HFrEF倾向HFpEF倾向年轻·缺血·急性心梗后、心肌炎后·启动ARNI+β阻滞剂·倾向HFrEF策略老年·HFrEF特征·病程长、BNP偏高·慎用ARNI，强化SGLT2i·加MRA但严密监测年轻·HFpEF倾向·肥厚型心肌病早期·SGLT2i+利尿·不轻易启动ARNI老年·HFpEF特征·共病多、肥胖、糖尿病·SGLT2i+利尿+减重·不强化ARNI动态观察：3-6月后复查LVEF——HFmrEF不是终点，而是"HFrEF转HFimpEF"或"HFpEF暴露"的过渡18/35第三章·HFpEF/HFmrEF/急性心衰ACUTEHF·临床分型先分型，再开方：暖/冷×干/湿，4种"急诊脸谱""冷-湿"是急诊最危险的一型——先升压、再利尿、再搬运，是基本动作暖·灌注好冷·灌注差干·无淤血湿·有淤血暖·干（约10%）灌注好、无淤血调整口服药即可预后：相对最好暖·湿（60-65%）灌注好、有淤血利尿+扩血管预后：中等冷·干（5-10%）灌注差、无淤血正性肌力为主预后：偏差冷·湿（20-25%）灌注差+淤血升压+利尿+转运CCU预后：最差临床直觉："暖-湿"占急诊心衰大多数——但一旦进展为"冷-湿"，每一步都是生死之间19/35第三章·HFpEF/HFmrEF/急性心衰VIPCHAIN·院内处理急性心衰的24小时：VIP不是贵宾，而是活命的口诀"先救命，再治病"——前三步决定转归，第四步以后才有时间谈预后VVentilate氧疗·通气鼻导管/面罩吸氧SpO₂<90%→无创通气PEEP5-10cmH₂OIInotropes升压·强心多巴酚丁胺/多巴胺米力农·左西孟旦目标MAP≥65mmHgPPumpfailure利尿·扩血管呋塞米20-40mg静推硝酸甘油/硝普钠SBP>110时优先扩血管顺序就是纪律：V→I→P不可颠倒先V：氧合/通气没解决，升压是徒劳后I：仅在低灌注（冷-湿）时启动正性肌力P是常规：利尿剂是主线，扩血管辅之避免"先利尿再升压"——会加重灌注不足黄金1小时：从入门到上药，目标60分钟内完成V+I+P三步初步处置20/35第三章·HFpEF/HFmrEF/急性心衰HYPOTENSION·中低血压SBP<100，这药还上不上？2025新提法："中低血压"≠停药，而是分层处理·轻度（100-110mmHg）观察，继续ARNI/β阻滞剂·中度（90-100mmHg）减ARNI剂量；β阻滞剂减半；SGLT2i不动·重度（<90mmHg或症状性）暂停ARNI/利尿剂，保留SGLT2i；查因（感染/容量）SGLT2i是"血压中性药"·不影响心率、不显著降压，是低血压患者最安全的四联之一·即使SBP90mmHg，仍可启动恩格列净/达格列净·容量不足时先补液再启动临床直觉："中低血压不是禁忌，是艺术"2025关键变化：SGLT2i在中低血压患者中"敢用、能用、应该用"21/35CHAPTERFOUR·第四章04共病管理·心脏康复心衰不是单一器官的病——是全身系统的博弈从"治心脏"到"治人"心衰患者的死，往往不在心脏——而在肾、在肺、在代谢共病管理与康复是2025指南最被低估的"第二战场"。PROGRESS·章节进度4/6章22/35第四章·共病管理·心脏康复MAINCOMORBIDITIES·主要共病心衰的"四大金刚"共病，每一个都要单独开方高血压/糖尿病/房颤/冠心病——管好心衰，先管好它们高血压·目标<130/80mmHg·一线：ACEI/ARB/ARNI·难控：加螺内酯/肼苯哒嗪·警惕：舒张压<60慎用β阻滞剂糖尿病·HbA1c个体化（7-8%）·SGLT2i优先（心肾双护）·GLP-1RA减重+心血管获益·二甲双胍：LVEF<35%慎用心房颤动·60%心衰合并房颤·抗凝：CHA₂DS₂-VASc评分·优先DOAC（利伐沙班等）·节律vs频率：个体化冠心病·心衰一级预防：抗血小板+他汀·血运重建：缺血+LVEF<35%优选CABG·警惕：β阻滞剂+硝酸酯注意低血压慢性肾脏病·心肾综合征：双向恶化·SGLT2i是"心肾双护"的核心·eGFR<20调整剂量·慎用造影剂、NSAIDs慢性阻塞性肺病·心肺是一家·β阻滞剂：选高β1选择性·急性加重：全身激素→利尿·戒烟是最便宜的治疗临床直觉："治心衰不治共病=给漏水的船换发动机"23/35第四章·共病管理·心脏康复SECONDARY·次要共病容易被忽略的"小毛病"，却往往是心衰的"加速器"贫血/甲状腺/睡眠呼吸暂停/抑郁/肥胖/营养不良——六张隐藏底牌贫血·Hb<120g/L提示·查因：缺铁/慢性病/肾性·静脉补铁可改善NYHA分级甲状腺功能异常·甲减：增加外周阻力→加重心衰·甲亢：诱发房颤、心律失常·胺碘酮患者：每6月查TSH睡眠呼吸暂停·HFpEF患病率高达50-70%·CPAP治疗可降低死亡·白天嗜睡+打鼾需筛查抑郁/焦虑·心衰患者20-40%合并抑郁·抑郁=心衰死亡的独立预测因子·心理干预+必要时SSRI肥胖（HFpEF主因之一）·"肥胖-HFpEF"是一种独特表型·GLP-1RA/SGLT2i协同减重·减重≥5%可改善症状营养不良/恶病质·晚期心衰的"沉默杀手"·低体重=死亡风险↑·蛋白质1.2-1.5g/kg/日临床直觉：心衰治疗的一半战场在心脏之外——细节里藏着生死24/35第四章·共病管理·心脏康复REHAB·心脏康复药不能停，但康复是另一根救命稻草运动康复可降低27%全因死亡——这是任何药物都难以企及的数字心脏康复运动康复有氧+抗阻营养处方限钠限水心理支持抑郁焦虑戒烟限酒最便宜的获益自我管理每日称重运动处方：稳定期NYHAII-III：每周150min中等强度有氧+2次抗阻25/35CHAPTERFIVE·第五章05随访管理·质控心衰是终身病，门诊就是"前线"从"治疗"到"管理"——医院是船，门诊是岸30天再入院率是核心质控指标——门诊随访是减半的"急救"2025指南首次将心衰中心质控纳入推荐框架。PROGRESS·章节进度5/6章26/35第五章·随访管理·质控FOLLOW-UP·随访频率出院后7天是关键：再往前是治，再往后是管前4周是再入院高峰期，节奏要快、要准、要个体化7天首次门诊·评估容量状态·调药方案·体重记录2周强化期·药物滴定·监测肾功1月四联启动·ARNI+β+MRA+SGLT2i·目标剂量评估3月深度评估·复查LVEF·BNP/心脏彩超≥6月稳定期·3-6月一次·年度全面评估每次随访必查·MUST-CHECK症状气短/水肿/夜尿体征体重/颈静脉/肺啰音检验BNP/电解质/肌酐药物依从性/副作用/滴定生活限钠/运动/情绪临床直觉：随访不是走过场——每一次都是一次"再灌注"27/35第五章·随访管理·质控REDFLAGS·红旗征这些信号一出现，不要等——直接去急诊心衰患者教育的第一课：认识身体的"早期报警"3天内体重增加≥2kg提示液体潴留，是失代偿最早信号——不要等到气短才就医夜间不能平卧/端坐呼吸端坐呼吸=肺淤血=急性心衰的标志体征下肢或骶部水肿突然加重低垂部位水肿提示右心衰/全心衰静息状态下气短/胸闷NYHAIV=急诊指征，立即拨打120晕厥/黑矇警惕恶性心律失常、严重低血压、瓣膜事件持续心悸/心率<50或>120提示心律失常（房颤、室速），需心电图评估教育核心：教会患者识别6个红旗征，相当于给每个家庭装了一个"心衰报警器"28/35第五章·随访管理·质控QCMETRICS·质控指标心衰中心的"考试卷"：6个数字，6个承诺从2025起，心衰中心认证有"硬指标"——达不达得到，决定医院等级结构指标≥90%出院带药符合率四联药物规范使用过程指标7天首次随访完成率出院后7天内门诊结果指标↓30%30天再入院率较基线下降30%死亡率↓25%1年全因死亡治疗达标核心指标药物≥50%目标剂量达标率四联均达靶剂量康复≥70%心脏康复参与率稳定期I-III期临床直觉：质控指标的真正意义：把"经验医学"变成"承诺医学"29/35CHAPTERSIX·第六章06总结·实战·未来把指南读薄，把患者读厚从"知识"到"行动"——指南的最后一公里AI不会取代医生，但用AI的医生会取代不用AI的医生最后一章是"总结+案例+未来"——让你带着思考离开课堂。PROGRESS·章节进度6/6章30/35第六章·总结·实战·未来CHANGES·8+5总结八个变化+五个坚持=2025的临床新坐标指南是流动的——变的是证据，不变的是人文八个变化·CHANGES1.HFpEF不再"无药可治"——SGLT2iIA类2.HFmrEF进入主流分类3.ARNI一线化，ACEI退居二线4.SGLT2i全LVEF适应证5.维利西呱三联后升级6.急性心衰"冷-湿"早升压7.中低血压分层处理8.共病管理正式纳入推荐五个坚持·PERSIST一·以患者为中心症状先于数字，生存先于指标二·早期诊断+早期治疗"治未病"在心衰领域同样适用三·多学科协作（MDT）心内+肾内+营养+心理+康复四·患者教育+自我管理会称重