深静脉置管的护理医学培训

—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。深静脉置管的护理deepvenouscatheterizationCONTENTS01.相关概念02.穿刺过程护理03.敷料更换04.冲管和封管05.拔管方法06.穿刺置管后并发症的处理—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。相关概念Part01相关概念静脉置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。01.中心静脉（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管，置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。02.中心静脉（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管，置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。03.

中心静脉导管置入方法中心静脉置管（CVC）2-4周经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）7天-1年植入式静脉输液港（prot）2年以上—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。穿刺过程护理Part02穿刺过程护理目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。穿刺部位123颈内静脉：左手食指及中指将颈静脉胸锁乳突肌前缘推开，在胸锁乳突肌三角肌顶点上15-20mm刺人皮肤为进针点，进针方向朝向同侧乳头（导管置入深度一般为15至18cm)经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.5~1cm处，向胸锁关节方向与皮肤成30°角穿刺（导管置入深度一般为15至18cm）股静脉：一般选择右侧股静脉，在腹股沟韧带下方2cm，触及到股动脉搏动最明显部位的内侧0.5cm处，作为穿刺点（导管置入深度一般为15至18cm）穿刺过程护理（优缺点）并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管但易被痰液、呕吐物、汗液污染颈内静脉管腔粗大，走行直，周围无重要结构，较易，穿刺成功，但影响患者直立行走，有发生下肢静脉血栓形成可能股静脉便于观察，便于护理，头颈活动不受限，但穿刺要求高，有发生血。气胸的危险。锁骨下静脉穿刺过程护理适应症外周静脉穿刺困难者，需长期输液治疗患者，需大量、快速扩容通道的危重患者，血液透析、血浆置换术。药物治疗（化疗、高渗、刺激性），胃肠外营养治疗患者者，禁忌症穿刺局部皮肤有感染，凝血功能障碍，不合作、躁动不安的患者。广泛上腔静脉系统血栓形成，置管前准备工作心理护理：置管前向患者及家属详细介绍置管目的、优点、作用及注意事项，并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解，使患者对医护人员有充分的信任感和安全感，并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。

环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，便于操作，减少人员走动。调节适宜的室温防止患者术中受凉。

穿刺过程护理颈内深静脉：平卧头后仰位。肥胖肌肉发达或颈部较短患者，其肩下平放一小枕头以伸展颈部。患者头部转向穿刺静脉对侧。深静脉穿刺患者体位配合锁骨下深静脉：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。

深静脉穿刺患者体位配合股内深静脉：病人取仰卧位，膝关节微曲，臀部稍微垫高，髋关节伸直，并稍外展外旋。深静脉穿刺患者体位配合置管前用物准备深静脉穿刺包，消毒包，100ml生理盐水，安尔碘一瓶，利多卡因一支，BD接头两个，IV3000贴膜一个，思乐扣一个，医生用品：无菌帽子、手术衣、口罩、手套，如需要测定CVP，准备压力包一个，250ml生理盐水一袋，压力传感器一套。穿刺过程护理体位：锁骨下静脉穿刺需要垫肩，平卧，头转向对侧颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧。协助医生将穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。护士在置管术中的配合严密观察病情变化，术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，用无菌透明贴膜外固定，并要标上置管刻度。护士在置管术中的配合置管后的护理无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明辅料，保持辅料清洁、干燥。固定：牢固，但不宜过紧，可呈Ｓ形，以免引起脱落或不适检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红肿、热、痛、炎性分泌物等表现—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。敷料更换Part03敷料更换目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全，时间：每周更换1-2次，但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药，穿刺后第一个24h更换一次。“”固定透明敷料的操作技巧：无张力的粘帖，敷料的缺口对准导管，敷料中央始终对准穿刺点，捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触。什么是无张力粘贴无张力性粘贴：即嘱患者穿刺侧肢体处于自然放松状态，将无菌贴膜与保护膜分离后，将贴膜自然平整放于穿刺处皮肤及导管上，再以穿刺点为中心向周围逐渐将贴膜抹平即可—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。冲管和封管Part04①冲管和封管冲管方法常用冲管液：0.9%N.S10ml，推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管冲管：定义：用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。封管：定义：保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。冲管注意事项严禁使用10ML以下注射器。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管，如果由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用，上述方式冲洗导管后再接其他液体，为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁。—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。拔罐方法Part04拔管方法中心静脉导管拔除做好解释工作，以取得配合，对小儿及躁动者由两人操作，病人取仰卧位常规局部消毒后剪除缝线，用无菌纱布压在穿刺点上，轻柔地拔出导管，检查导管完整性，防止导管折断形成管塞，无渗血后用胶布固定，无菌纱布压迫穿刺点约5min，必要时加压包扎，并经常查看有无渗血及皮下气肿。—穿刺置管后并发症的处理—目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。穿刺置管后Part06并发症的处理穿刺置管后并发症的处理一中心静脉穿刺置管后的并发症与处理：类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。气胸穿刺置管后并发症的处理血胸:在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误，伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上，压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸，少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流。01液胸:无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。从此路给药均无效，测量中心静脉压时出现负压，此路输液通畅但抽不出回血，拔管,引流。02空气栓塞：早期诊断很重要：突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象，听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音

03穿刺置管后并发症的处理预防空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点预防进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液器时应先关闭深静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀01护理查房教学目的与意义④评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量③提高护理实习生及带教老师的综合素质②解决临床实际工作的实际问题①提高教学质量02护理查房教学的基本要求要有目的性选择查房内容做好查房前的准备：病人、资料、实习生、带教老师、物品等体现以病人为中心注重指导老师的自身素质注重护理查房的灵活性和实效性遵守保护性医疗制度03护理查房教学的类型由护士长或护理部组织的教学查房方式：以疾病或问题为重点由带教老师组织的教学查房方式：以教学大纲、计划、课程要求类型03教学查房的形式A根据教学查房的内容分B按教学查房的指导思想分类C按教学查房的护理能级分类03根据教学查房的内容分以病人为中心的护理程序查房方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房方式：床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2—3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题。（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房方式：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式）03按教学查房的指导思想分类整体护理查房：传统的护理查房：从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A、重知识的传授而轻能力的培培养B、只见疾病不见人C、与业务学习相混淆该种查房模式现已少用以问题为基础查房：方式：以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结以护理程序为框架查房：方式：从评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价两种方式的结合：重点：病人得到了什么样的护理?护士为病人解决了什么问题?病人是否达到健康目标?03按教学查房的护理能级分类带教老师（责任护士）查房护理部查房护士长查房病例选择：以典型病例为主目标：①、完成教学大纲要求②、掌握基础与专科护理知识、护理操作技能③、解决病人实际问题病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：①、掌握病人的护理要点、重点、难点②、解决病人实际问题③、提高护士业务能力及科室护理质量病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：①、检查病人护理计划、措施的落实与效果②、对存在问题提出制定改进措施③、解决病人的实际问题④、提高科室护理工作质量04查房实施程序病例汇报床边查房1病例汇报重点：1、病人基本情况2、病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果3、目前存在的问题与依据在区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。2入病房：1、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位2、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应04教学查房的形式护理评估讨论（在室进行）3护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢41、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）05教学查房的形式应掌握的七项内容1教学准备1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）２确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标05教学应掌握的七项内容床办查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正。3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。4临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题。4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。35启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。05教学应掌握的七项内容归纳总结应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学