2026年病历书写规范全员培训考试题及答案

2026年病历书写规范全员培训考试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.双线B.单线C.三线D.波浪线答案：A。根据病历书写规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.以上都不对答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。8.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。9.下列哪种不属于病历书写基本要求（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不用按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.应当使用中文和医学术语答案：C。病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。其他选项均为病历书写的基本要求。10.现病史不包括以下哪项内容（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族遗传病史D.病情的发展与演变答案：C。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。家族遗传病史属于家族史内容。11.下列关于病历保管说法错误的是（）。A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据自身情况随意销毁病历D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单等病历资料答案：C。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存期满后，要按照相关规定进行销毁，不能随意销毁。其他选项说法均正确。12.下列哪项不属于手术同意书的内容（）。A.术前诊断B.手术名称C.患者经济状况D.可能出现的并发症及风险答案：C。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。患者经济状况不属于手术同意书内容。13.上级医师查房记录书写下列哪项不符合要求（）。A.上级医师签名B.记录时间C.上级医师对病情的分析和诊疗意见D.上级医师的个人生活习惯答案：D。上级医师查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，应记录时间并由上级医师签名。上级医师的个人生活习惯与病历书写无关，不符合要求。14.下列关于病历书写中日期的填写，正确的是（）。A.采用公历日期B.可以使用农历日期C.日期书写可以随意省略D.以上都不对答案：A。病历书写应当使用中文和医学术语，日期应当采用公历日期，书写格式统一，不能随意省略。15.下列哪种情况不需要书写病程记录（）。A.患者病情稳定B.患者病情有变化C.患者进行特殊检查D.患者家属要求出院答案：A。虽然患者病情稳定，但仍需定期书写病程记录，以反映患者的病情变化和诊疗情况。病情有变化、进行特殊检查、患者家属要求出院等情况都需要及时书写病程记录。16.会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成。17.下列关于病历书写中签名的说法，错误的是（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.签名可以使用草书，只要能辨认即可D.签名应清晰可辨答案：C。病历书写过程中，签名应当清晰可辨，不能使用难以辨认的草书，以保证病历的严肃性和可追溯性。其他选项说法均正确。18.下列哪项不属于住院病历的内容（）。A.门诊病历B.入院记录C.病程记录D.出院记录答案：A。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。门诊病历不属于住院病历内容。19.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.1B.2C.4D.6答案：D。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。20.下列关于病历书写中使用药物名称的说法，正确的是（）。A.可以使用商品名B.必须使用通用名C.可以随意使用简称D.以上都不对答案：B。病历书写应当使用中文和医学术语，药物名称应当使用通用名，确无通用名可用的，可使用商品名。不能随意使用简称。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺，标点正确答案：ABCD。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.入院记录的内容包括（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史答案：ABCD。入院记录内容包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见答案：ABCD。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险答案：ABCD。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.下列哪些情况需要书写抢救记录（）。A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者大咯血D.患者发生严重药物过敏反应答案：ABCD。当患者出现心跳骤停、呼吸衰竭、大咯血、严重药物过敏反应等病情危重，需要采取抢救措施时，都需要书写抢救记录。6.病历中需要患者或其近亲属签名的有（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查（特殊治疗）同意书答案：ABCD。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等都需要患者或其近亲属签名，以表明其知晓相关情况并同意进行相应的医疗操作。7.下列关于病历保管的说法正确的有（）。A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年D.病历可以随意借阅和复印答案：ABC。医疗机构应当建立严格的病历借阅和复印制度，不能随意借阅和复印病历。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单等病历资料，但需要按照规定的程序办理。其他选项说法均正确。8.上级医师查房记录的内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划答案：ABCD。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。9.下列关于病历书写中使用术语的说法正确的有（）。A.应当使用中文和医学术语B.可以使用方言C.确无中文术语可用的，可以使用外文D.可以随意自创术语答案：AC。病历书写应当使用中文和医学术语，确无中文术语可用的，可以使用外文，但不能使用方言和随意自创术语。10.会诊记录的内容包括（）。A.申请会诊记录B.会诊意见记录C.会诊医师的姓名、专业技术职务D.会诊时间答案：ABCD。会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，内容包括会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊时间、会诊意见等。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用黑色或蓝色打印。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，一般使用黑色打印。2.首次病程记录中，诊断依据只需写疾病的症状和体征。（）答案：错误。首次病程记录中，诊断依据应包括疾病的症状、体征、辅助检查结果等多方面内容，综合分析得出诊断。3.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（）答案：正确。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4.手术记录由手术者或第一助手书写，特殊情况下可由上级医师代写。（）答案：错误。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，不能由上级医师代写。5.出院记录中，出院情况只需写患者出院时的症状和体征。（）答案：错误。出院记录中，出院情况应包括患者出院时的症状、体征、辅助检查结果、治疗效果、切口愈合情况等多方面内容。6.死亡记录中，死亡原因只需写最终导致患者死亡的直接原因。（）答案：错误。死亡记录中，死亡原因应详细记录导致患者死亡的疾病及相关因素，包括主要疾病、并发症等。7.病历书写过程中，如发现错字，可以用涂改液涂改。（）答案：错误。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不能使用涂改液涂改。8.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅、修改和签名。（）答案：错误。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。9.医疗机构可以将患者的病历资料出售给其他机构或个人。（）答案：错误。医疗机构应当保护患者的隐私，病历资料属于患者的隐私信息，不能出售给其他机构或个人。10.会诊记录只需会诊医师书写，申请医师不需要书写。（）答案：错误。会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，申请医师和会诊医师都需要书写相关内容。四、简答题（每题10分，共10分）请简述现病史的书写内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括：1.起病情况与患病的时间：包括起病急缓，患病时间，如某时