2026年病历书写规范康复相关试题及答案

2026年病历书写规范康复相关试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年修订的《病历书写基本规范》，康复医学科住院患者首次康复功能评定记录的完成时限为患者入院后（）A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时2.康复处方作为康复病历的核心医疗文书，其最终生效的签署要求为（）A.仅需康复治疗师签署B.仅需管床康复医师签署C.康复医师与负责执行的治疗师双签署D.管床医师与科室主任双签署3.2026版《康复医学病历质量控制标准》要求，所有康复住院病历必须绑定对应ICF编码，以下不属于必填编码维度的是（）A.身体功能与结构B.活动与参与C.环境因素D.个人因素4.接受居家康复服务的患者，其居家康复服务记录的归档要求为（）A.仅存放于基层医疗机构档案库B.需同步上传至区域全民健康信息平台，与住院/门诊康复病历关联C.由患者自行保管，医疗机构仅留存复印件D.无需归档，仅需做好服务登记5.康复住院患者出院后随访记录的最低频次要求为（）A.出院后1周、1个月、3个月各1次B.出院后2周、1个月、6个月各1次C.出院后1个月、3个月、12个月各1次D.根据患者情况自主确定，无硬性要求6.康复诊疗过程中发生跌倒、关节脱位等康复不良事件时，病历记录的完成时限为事件发生后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.针对存在失语症的患者，其言语功能评定记录中不属于必填项的是（）A.失语症分类B.听理解、表达、复述、命名等分项评分C.患者的受教育程度D.交流辅助器具适配建议8.运动功能评定记录中，针对肌力评定的内容，要求明确记录的是（）A.仅记录整体肌力等级B.需记录每块关键肌的肌力等级及评定体位C.仅记录患侧肌力等级D.仅记录运动功能障碍对日常生活的影响9.康复医学科一级护理患者的康复护理记录的完成频次为（）A.每日至少1次B.每2日至少1次C.每3日至少1次D.每周至少1次10.电子康复病历中，康复治疗师的电子签名法律效力生效的前提是（）A.仅需绑定个人工号B.需取得国家认可的电子签名认证证书，且签署后病历内容不可篡改C.仅需科室统一备案D.仅需患者认可11.康复住院患者的中期康复评定记录，要求完成的时间节点为（）A.入院后7天、出院前7天各1次B.入院后14天、每间隔2周、出院前各1次C.根据康复目标完成情况自主确定，无固定节点D.仅需在康复方案调整前完成即可12.出院康复指导记录中不属于必填项的是（）A.居家康复训练具体动作、频次、注意事项B.复诊时间及异常情况处置预案C.患者家庭环境改造建议D.患者的职业规划建议13.儿童康复病历相较于成人康复病历的特殊必填内容为（）A.生长发育监测数据及监护人知情同意签署记录B.康复评定记录C.康复处方D.随访记录14.神经康复专科病历中，针对脑卒中患者的必填专科记录项为（）A.颅脑CT影像的文字描述B.洼田饮水试验结果及吞咽功能障碍分级C.患者既往高血压病史年限D.患者发病前的运动习惯15.肌骨康复患者的评定记录中，针对疼痛症状的必填记录内容为（）A.仅记录VAS评分B.需记录疼痛部位、性质、诱发因素、VAS评分及缓解方式C.仅记录疼痛对睡眠的影响D.仅记录是否需要使用镇痛药物16.远程康复诊疗形成的音视频记录、在线评定数据等材料的归档保存时限为（）A.自诊疗结束之日起不少于5年B.自诊疗结束之日起不少于15年C.自诊疗结束之日起不少于30年D.无需长期保存，仅留存6个月即可17.康复辅助器具配置评估及适配记录的存放位置为（）A.仅存放于辅具配置机构B.需纳入患者的完整康复病历中，与其他诊疗记录关联C.由患者自行保管D.仅需在康复评定记录中提及，无需留存完整记录18.单次康复治疗记录的完成时限为本次治疗结束后（）A.2小时B.4小时C.当日D.3个工作日内19.康复多学科会诊记录中，要求必须参会的人员不包括（）A.康复医师B.相关专科医师C.患者或其授权委托人D.医院行政管理人员20.康复病历书写过程中出现书写错误时，正确的涂改方式为（）A.用修正液覆盖错误内容B.用黑色笔划双线划在错误内容上，注明修改时间并签署修改人全名，保持原记录清晰可辨C.直接删除错误内容后覆盖书写D.将错误页面撕毁后重新书写二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026版康复病历书写规范，康复住院病历的核心构成包括（）A.入院记录、首次康复评定记录B.康复处方、单次治疗执行记录C.中期/末期康复评定记录D.出院记录、随访记录2.首次康复评定记录的必选内容包括（）A.康复障碍诊断及功能障碍分级B.短期、长期康复目标C.初步康复方案及风险告知D.患者既往用药明细清单3.康复处方的必填要素包括（）A.治疗项目名称、单次治疗时长、频次、疗程B.治疗注意事项及禁忌证C.执行治疗师的资质要求D.康复目标完成的预判时间4.出院康复记录的必须包含的内容有（）A.住院期间的康复功能变化情况B.出院时的功能状态评定结果C.出院后居家康复方案D.复诊及随访安排5.康复不良事件的记录要点包括（）A.事件发生的时间、地点、经过B.事件发生后的处置措施及患者后续状态C.事件发生的原因分析及整改措施D.对涉事人员的内部处理结果6.ICF编码在康复病历中的应用场景包括（）A.康复障碍诊断的分类标注B.康复效果的量化评估C.医保康复项目报销的依据匹配D.康复科研数据的标准化归集7.居家康复随访记录的必填项包括（）A.随访时间、随访方式B.患者当前功能状态评定结果C.康复方案的调整内容D.患者家属的工作情况8.以下属于电子康复病历有效签名的情形有（）A.康复医师使用经认证的电子签名签署康复处方B.治疗师使用本人工号登录系统后签署治疗记录，系统自动留存不可篡改的操作日志C.实习治疗师签署记录后，带教治疗师使用电子签名双签确认D.科室主任代为签署管床医师的康复评定记录9.儿童康复病历的特殊记录内容包括（）A.生长发育曲线监测数据B.监护人对康复方案的知情同意签署记录C.学校适应能力评估结果D.辅具适配后的生长适配调整计划10.康复病历中需要留存的可追溯佐证材料包括（）A.康复评定的原始量表填写记录B.治疗过程的关键影像/视频记录C.患者签署的康复风险知情同意书D.辅具适配的参数记录三、判断题（每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.所有康复治疗记录都需要康复医师和治疗师双签名方可生效。2.康复中期评定必须邀请患者家属到场参与方可开展。3.远程康复诊疗过程中形成的音视频记录无需归入患者病历档案。4.康复病历中的功能评定结果可以直接引用其他医疗机构3个月内的评定结果，无需重新评定。5.出院康复指导仅需告知患者本人即可，无需告知家属。6.康复不良事件的记录需如实书写，不得隐瞒或篡改。7.儿童康复病历的保存时限自患者成年之日起不少于30年。8.康复治疗记录可以提前书写，待治疗结束后补充细节即可。9.ICF个人因素维度的编码属于康复病历的必填项。10.康复多学科会诊记录仅需记录参会医师的意见，无需记录患者及家属的意见。11.居家康复服务记录仅需由提供服务的治疗师签署即可，无需基层医师确认。12.康复病历的书写可以使用中英文混合表述，无需统一中文表述。13.康复患者的出院记录中无需记录住院期间的康复治疗总时长。14.存在认知功能障碍的患者，其康复知情同意书可以由其授权委托人签署。15.康复病历的质量控制仅需检查书写格式是否规范，无需核查评定结果的真实性。四、案例分析题（每题7.5分，共15分）1.案例背景：2026年8月，某三级医院康复医学科收治1名62岁脑梗死恢复期患者，左侧肢体偏瘫，洼田饮水试验3级。管床医师于患者入院后32小时完成首次康复评定记录，仅记录“左侧肢体偏瘫，予以运动疗法、作业疗法治疗”，未明确功能障碍分级及康复目标；治疗师的单次治疗记录仅标注“今日行运动疗法30分钟，作业疗法20分钟”，无具体训练内容、患者配合度及训练反应记录；患者出院时，出院记录的康复指导部分仅书写“继续居家康复训练，定期复诊”，无具体训练方案及注意事项。问题：请结合2026版康复病历书写规范，指出该案例中病历书写存在的问题，并说明正确的书写要求。2.案例背景：2026年10月，某儿童康复中心收治1名4岁脑性瘫痪患儿，存在运动发育迟缓、言语发育落后症状。管床医师的首次康复评定记录仅完成了身体功能维度的评定，未记录活动与参与、环境因素维度的ICF编码及评估内容；患儿住院28天期间仅完成1次康复评定，无中期评定记录；出院后随访仅在出院后1个月完成1次，未记录辅具适配后的使用情况及调整建议，也未告知家属下一次随访时间。问题：请结合2026版康复病历书写规范，指出该案例中不符合规范的内容，并说明正确的处置方式。===参考答案===一、单项选择题答案及依据1.B依据：2026版《病历书写基本规范》第72条明确规定，康复医学科住院患者需在入院后24小时内完成首次康复功能评定，明确康复障碍诊断、康复目标及初步康复方案，为后续诊疗提供依据。2.C依据：2026版《康复医学病历管理细则》要求，康复处方需由管床康复医师根据评定结果制定并签署，同时由负责执行的治疗师确认方案可行性后双签署方可生效，避免诊疗脱节。3.D依据：2026版康复病历质控标准明确ICF编码必填维度为身体功能与结构、活动与参与、环境因素三类，个人因素（如年龄、职业、生活习惯等）为可选填报维度，不做强制要求。4.B依据：2026年国家卫健委要求所有康复服务记录实现跨机构互联互通，居家康复服务记录需同步上传至区域全民健康信息平台，与患者既往住院、门诊康复病历关联，保证诊疗连续性。5.A依据：2026版康复随访管理规范明确住院康复患者出院后最低随访频次为出院后1周、1个月、3个月各1次，针对神经康复、儿童康复等特殊患者可适当增加随访频次。6.C依据：康复不良事件需在发生后24小时内完成病历记录并同步上报医院不良事件管理系统，记录需如实反映事件全貌，不得迟报、瞒报。7.C依据：患者受教育程度属于入院记录中一般资料的必填内容，言语功能评定记录仅需围绕功能障碍本身、分级、干预建议等内容填写，受教育程度不属于评定记录必填项。8.B依据：2026版康复评定记录规范要求，肌力评定需细化到每块关键肌，明确记录评定时的患者体位、肌力等级，避免笼统表述影响康复方案制定的准确性。9.A依据：康复医学科一级护理患者病情波动可能性大，康复护理记录需每日至少完成1次，二级护理患者每2日至少1次，三级护理患者每周至少1次。10.B依据：2026版《电子病历应用管理规范》要求，医务人员电子签名需取得国家认可的电子签名认证证书，签署后病历内容不可篡改，方才具备法律效力，仅绑定工号、科室备案不具备法律效力。11.B依据：康复住院患者中期评定需在入院后14天完成首次中期评定，之后每间隔2周评定1次，出院前完成末期评定，及时调整康复方案，评估康复效果。12.D依据：患者职业规划建议不属于医疗诊疗范畴，出院康复指导仅需围绕居家康复、复诊、环境改造等医疗相关内容填写。13.A依据：儿童康复涉及生长发育监测，且未成年人不具备完全民事行为能力，所有诊疗方案需监护人知情同意，因此生长发育数据、监护人知情同意记录为儿童康复病历特有必填内容。14.B依据：洼田饮水试验是评估脑卒中患者吞咽功能、筛查误吸风险的核心指标，属于神经康复专科病历必填项，其余选项为入院记录常规内容，不属于专科必填项。15.B依据：肌骨康复中疼痛评估需全面覆盖部位、性质、诱发因素、评分、缓解方式5个核心要素，仅记录单一维度不符合规范要求。16.C依据：远程康复诊疗记录属于住院/门诊病历的延伸部分，住院患者关联的远程诊疗记录保存时限与住院病历一致，为自诊疗结束之日起不少于30年，门诊关联的不少于15年，本题默认通用住院场景要求，因此选C。17.B依据：康复辅助器具适配是康复诊疗的重要组成部分，其评估、适配、调整记录需完整纳入患者康复病历，保证诊疗记录的完整性。18.C依据：单次康复治疗记录需在治疗结束后当日据实完成，不得提前预写、事后补写超过时限。19.D依据：康复多学科会诊仅需相关诊疗人员、患者或其授权委托人参与，医院行政管理人员无特殊情况无需参会，也不属于必须参会人员范畴。20.B依据：2026版病历书写基本规范明确病历涂改需采用双线划改方式，保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人全名，禁止使用修正液、撕毁页面、随意删除等修改方式。二、多项选择题答案及依据1.ABCD依据：2026版康复病历构成规范明确核心内容包含入院记录、各阶段评定记录、康复处方、治疗执行记录、出院记录、随访记录6大类，四类选项均属于核心构成。2.ABC依据：首次康复评定记录必填内容为障碍诊断、分级、康复目标、康复方案、风险告知，患者既往用药明细属于入院记录范畴，不属于评定记录必填项。3.ABCD依据：2026版康复处方规范明确必填要素包含治疗项目参数、注意事项、执行人员资质要求、康复目标预判时间四个维度，保证处方的可执行性、安全性。4.ABCD依据：出院康复记录需完整反映住院期间康复效果、出院时功能状态、后续康复方案、随访安排四类内容，保障出院后康复的连续性。5.ABC依据：康复不良事件病历记录仅需记录事件本身、处置措施、原因及整改措施，涉事人员的内部处理结果属于医院管理文档，无需记入患者病历。6.ABCD依据：ICF编码作为康复领域标准化分类工具，可应用于诊断标注、效果评估、医保匹配、科研归集四类场景，2026版规范要求所有康复病历需关联ICF编码实现上述功能。7.ABC依据：居家康复随访记录必填内容为随访基本信息、功能评估结果、方案调整内容，患者家属工作情况与诊疗无关，不属于必填项。8.ABC依据：电子签名需本人签署才具备效力，科室主任代签不符合规范，其余三类情形均符合2026版电子病历签名管理要求。9.ABCD依据：四类选项均为儿童康复不同于成人康复的特殊必填内容，需围绕儿童生长发育、监护人权责、社会适应、辅具动态调整等方面完整记录。10.ABCD依据：四类材料均为康复诊疗过程的可追溯佐证，需完整留存归入病历，保障诊疗行为的可追溯性。三、判断题答案及依据1.×依据：单次常规康复治疗记录仅需执行治疗师签署即可生效，康复处方、评定记录、方案调整等医疗文书需医师签署，无需所有记录双签名。2.×依据：康复中期评定需提前告知家属评定时间，家属无法到场的需通过电话、视频等方式告知评定结果，无需强制要求家属到场参与。3.×依据：2026版规范明确远程康复音视频、在线评定数据等属于诊疗记录的一部分，必须归入患者病历归档保存。4.×依据：患者入院后必须完成首次康复评定，其他医疗机构的评定结果仅作参考，不得直接引用替代本院评定。5.×依据：出院康复指导需同时告知患者及家属，存在认知、言语功能障碍的患者必须明确告知监护人，保证指导内容可落实。6.√依据：所有病历记录均需如实书写，不得隐瞒、篡改，康复不良事件记录更是如此。7.√依据：2026版《病历管理规范》针对未成年人病历明确要求，保存时限自患者成年之日起不少于30年，儿童康复病历属于未成年人病历范畴，适用该要求。8.×依据：康复治疗记录需据实书写，不得提前预写，必须在治疗结束后根据实际执行情况填写。9.×依据：ICF个人因素维度为可选填报项，不属于必填范畴。10.×依据：多学科会诊记录需完整记录所有参会人员的意见，包括患者及家属的诉求和意见。11.×依据：居家康复服务记录需由执行治疗师签署后，同步经属地基层医疗机构责任医师确认签字，保证服务质量。12.×依据：病历书写需使用规范中文，通用外文缩写需首次使用时注明全称，不得随意中英文混合表述。13.×依据：出院记录中需明确记录住院期间康复治疗总时长、各项目执行次数，作为康复效果评估及医保报销的依据。14.√依据：存在认知功能障碍等无完全民事行为能力的患者，知情同意书可由其授权委托人或法定监护人签署。15.×依据：康复病历质量控制需同时核查格式规范性、内容真实性、诊疗方案合理性，不得仅核查格式。四、案例分析题参考答案1.存在的问题：（1）首次康复评定记录超时完成，规范要求入院后24小时内完成，本案32小时完成不符合要求；（2）首次康复评定内容缺失，未明确功能障