2026年医院医保拒付整改管理制度考核试题及答案

2026年医院医保拒付整改管理制度考核试题及答案一、单项选择题（每题3分，共15分）1.依据2026年本院医保拒付整改追责细则，非主观故意的申报误差导致的医保拒付，科室需承担拒付金额的比例为（）A.20%B.40%C.60%D.100%2.下列情形中属于医保甲类拒付（需同步移交医保行政部门核查骗保责任）的是（）A.收费项目上传时小数点录入错误B.无指征开具抗肿瘤靶向药物被稽核C.串换“普通护理费”为“重症监护费”虚报费用D.病案首页次要诊断漏填导致分组分值偏低3.医院收到医保经办机构下发的拒付告知书后，需在（）个工作日内组织相关科室完成核查、提交申诉材料，逾期未申诉视为默认拒付结论。A.3B.5C.7D.104.DIP付费模式下，管床医师故意高靠病种分组导致的医保拒付，第一责任人为（）A.科室医保联络员B.管床医师C.科室主任D.医保办审核人员5.年度内同一名医师因同一类重复收费问题导致拒付累计达3次的，需额外扣除当月绩效的（），同时暂停医保处方权1个月。A.10%B.20%C.30%D.50%二、多项选择题（每题5分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026年医保稽核常见拒付情形的有（）A.诊疗项目串换医保目录编码申报B.无相关病程记录佐证的检查检验收费C.为参保人员虚报未实际开展的中医适宜技术项目D.病案首页主要诊断选择错误导致DIP分组偏差E.24小时内重复收取同一级别护理费2.针对医保拒付事项提起申诉时，需提交的佐证材料包括（）A.对应患者的完整病程记录B.可疑收费项目的医嘱执行签字记录C.检查检验项目的原始报告单D.自费项目参保人员知情同意签字文件E.医保经办机构要求提供的其他佐证材料3.下列拒付情形中，核实后可免于对临床科室及涉事人员追责的有（）A.医保经办机构端系统故障导致的申报数据匹配错误B.医保目录更新后7天过渡期内非主观故意的编码匹配误差C.患者隐瞒既往病史导致医师诊断依据不足引发的拒付D.因突发公共卫生事件应急救治时未及时完善病程记录引发的拒付，后续补充材料可证实诊疗行为合规E.医保办审核疏漏导致的违规申报4.DRG付费模式下，下列行为容易引发医保拒付的有（）A.未达到出院标准要求患者提前出院再办理入院（分解住院）B.低码高编，故意提高主要诊断或手术操作编码等级C.推诿医保目录内费用较高的重症参保患者D.虚增未实际开展的诊疗项目拉高DRG组权重E.按照诊疗规范为患者开展必要的术前检查三、判断题（每题2分，共10分，对的打√，错的打×）1.只要参保人员签字同意，临床医师可以将非医保目录内的药品、诊疗项目串换为目录内项目申报医保支付，不会被判定为违规拒付。（）2.收到医保拒付通知后，科室无需对拒付事项进行核查，直接由医保办统一提交申诉即可。（）3.2026年本院制度规定，因过度检查、过度用药导致的医保拒付，涉事医师年度内累计达3次以上的，暂停其医保处方权3个月，年度考核不得评为合格及以上等次。（）4.病案室未按规定审核病案首页诊断及手术操作编码，导致临床填报的错误编码未被纠正引发的医保拒付，由病案室和涉事临床科室各承担50%的拒付金额责任。（）5.参保人员自费使用的诊疗项目，只要提前告知患者即可纳入医保申报范围。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述2026年本院医保拒付整改的全流程要求。2.列举DIP付费模式下临床科室避免医保拒付的3项核心管控措施。五、案例分析题（每题17.5分，共35分）1.2026年5月，医保经办机构稽核发现本院呼吸内科收治的参保患者王某某，主要诊断填报为“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重合并II型呼吸衰竭”，对应DIP病种分值为1240分，医保拟支付金额16200元，但核查病程记录及检查检验结果发现，患者住院期间未做血气分析，无明确呼吸衰竭诊断依据，实际符合“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”DIP组标准，对应分值为780分，医保实际支付应为9300元，因此对差额部分6900元予以拒付，同时给予医院警告。请结合本院拒付整改管理制度，回答以下问题：（1）该拒付事项的责任如何划分？（2）需采取哪些整改措施？2.2026年6月，本院普外科为参保患者李某某行腹腔镜下胆囊切除术，术后收费申报时同时上传了“全身麻醉”和“静脉全身麻醉”两个收费项目，合计费用2400元，医保稽核判定为重复收费，对该2400元全部予以拒付。经核查，该收费为管床医师录入医嘱时误选两个麻醉项目，手术室收费人员未核对直接上传，医保办审核时未发现该问题。请结合制度回答：（1）该拒付事项的责任如何划分及追责标准？（2）对应的长效整改措施有哪些？参考答案一、单项选择题1.答案：B解析：依据2026年本院医保拒付整改追责细则，非主观故意申报误差导致的拒付，科室承担40%，医保办承担10%，医院承担50%；主观故意违规导致的拒付，科室及涉事人员承担100%。2.答案：C解析：甲类拒付为涉嫌骗保的恶意违规行为，串换高值收费项目属于《医保基金使用监督管理条例（2025修订）》明确的欺诈骗保情形，需移交行政部门核查；选项A属于一般性录入误差，选项B属于不合理诊疗拒付，选项D不会导致医保基金超额支出，不属于甲类拒付范畴。3.答案：B解析：依据医保经办机构要求及本院制度，收到拒付告知书后5个工作日内需完成核查申诉，逾期不予受理。4.答案：B解析：管床医师为病案填报及诊疗行为的第一责任人，故意高靠分组的拒付责任由管床医师承担主要责任，科室主任承担管理连带责任。5.答案：C解析：年度内同一医师同类重复收费拒付累计3次的，扣除当月绩效30%，暂停医保处方权1个月，累计5次及以上的暂停医保处方权6个月。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：以上5种情形均属于2026年全国医保稽核的重点管控场景，查实后均会予以拒付，情节严重的同步追究骗保责任。2.答案：ABCDE解析：申诉材料需完整佐证诊疗行为的合规性、必要性，所有选项所列材料均为申诉时需按要求提交的内容。3.答案：ABD解析：选项C患者隐瞒病史的，医师需在病程中明确记录，未记录的仍需承担相应责任；选项E医保办审核疏漏的，临床科室仍需承担主要申报责任，医保办承担审核连带责任，不属于免责情形。4.答案：ABCD解析：选项E为合规诊疗行为，不会引发拒付，其余4项均为DRG付费下的重点违规情形，查实后会予以拒付及处罚。三、判断题1.答案：×解析：串换目录项目属于欺诈骗保行为，无论患者是否签字，均属于违规，查实后会予以拒付并追责。2.答案：×解析：科室需第一时间对拒付事项进行逐例核查，确认诊疗行为合规的提交佐证材料至医保办申诉，确认违规的需落实整改，不得直接由医保办代为核查。3.答案：√解析：符合2026年本院医保拒付追责细则的相关规定，过度诊疗累计3次以上的予以暂停医保处方权3个月的处罚。4.答案：√解析：病案室承担病案编码审核责任，临床科室承担填报责任，双方均未发现错误的各承担50%责任。5.答案：×解析：自费项目需明确告知患者并签署自费知情同意书，且不得纳入医保申报范围，违规申报的会被拒付并追责。四、简答题1.答案：（1）拒付接收：医保办收到医保经办机构拒付告知书后，1个工作日内梳理拒付明细，下发至对应科室；（2）科室核查：科室收到明细后2个工作日内完成逐例核查，确认违规的提交整改报告，确认合规的整理佐证材料提交医保办；（3）申诉提交：医保办2个工作日内完成佐证材料复核，符合申诉条件的统一提交至医保经办机构，不符合的反馈科室落实整改；（4）责任认定：申诉失败或确认违规的拒付，医保办3个工作日内联合医务、绩效部门完成责任认定，明确各主体承担的拒付金额及处罚措施；（5）整改落地：涉事科室收到责任认定通知后5个工作日内提交整改方案，医保办每月跟踪整改成效，每季度开展拒付整改回头看。2.答案：（1）诊断及编码填报管控：严格按照《国家医保疾病诊断分类与代码（2026版）》填报主要诊断及次要诊断，所有诊断均需有对应的病程记录、检查检验结果佐证，禁止高靠、低编诊断编码，病案室逐例审核编码合规性；（2）诊疗行为管控：严格按照临床路径及诊疗规范开展诊疗，无指征的检查、检验、用药项目不得开展，所有收费项目需对应医嘱及执行记录，禁止重复收费、串换项目收费；（3）医保政策培训：科室每月至少开展1次医保政策培训，及时掌握最新目录调整、DIP分组规则变化，医保办每季度对科室医保管控成效进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。五、案例分析题1.答案：（1）责任划分：①管床医师为第一责任人，承担拒付金额的60%，即4140元，年度考核扣2分，给予院内通报批评；②科室主任承担管理责任，承担拒付金额的10%，即690元，科室季度医保考核扣5分；③病案室未审核出诊断无依据的问题，承担拒付金额的10%，即690元；④医保办承担审核疏漏责任，承担拒付金额的20%，即1380元。（2）整改措施：①涉事医师3日内提交个人整改报告，科室组织全体医师开展DIP诊断填报专项培训，重点强调诊断必须有相关检查检验佐证；②病案室优化编码审核流程，针对呼吸衰竭等重症诊断，必须核查是否有血气分析等对应佐证材料，无佐证的退回临床科室修正；③医保办一周内组织全院临床科室开展DIP分组违规案例专项培训，明确高靠分组的拒付及追责标准，建立高靠分组预警机制，对分值超出同病种均值30%以上的病例提前核查；④该案例作为典型违规案例在全院月度医疗质量大会上通报，警示各科室规范填报诊断编码。2.答案：（1）责任划分及追责标准：①管床医师误选医嘱，承担主要责任，承担拒付金额的50%，即1200元，扣除当月绩效10%；②手术室收费人员未核对医嘱与收费项目一致性，承担次要责任，承担拒付金额的30%，即720元；③医保办审核人员未排查出重复收费问题，承担审核责任，承担拒付金额的20%，即480元；④涉事科室季度医保考核扣3分。（2）长效