2026年医院病案质控考核试题及答案

2026年医院病案质控考核试题及答案一、单选题1.依据2025版《住院病案首页数据填写质量规范》，患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病”入院，住院期间同时行维持性血液透析治疗，主要诊断应选择（）A.2型糖尿病B.2型糖尿病伴糖尿病肾病C.慢性肾脏病5期D.维持性血液透析2.DIP付费下，病案首页编码偏差导致低编的核心判定标准是（）A.主要诊断编码选择错误导致入组分值低于实际应有分值≥10%B.次要诊断漏填导致合并症/并发症赋值缺失，入组分值低于实际应有分值≥15%C.手术操作编码漏填导致入组层级偏低，分值低于实际应有分值≥8%D.主要诊断及主要手术操作匹配错误导致入组错误，分值低于实际应有分值≥20%3.电子病历病案质控的实时拦截阈值中，住院患者出院前病案首页必填项缺项占比超过多少时系统强制阻断出院流程（）A.2%B.3%C.5%D.1%4.依据2026年全国病案质控中心发布的《肿瘤病案编码专项规范》，恶性肿瘤患者住院行术后辅助化疗，主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤术后B.恶性肿瘤术后常规复查C.恶性肿瘤术后辅助化疗D.原发部位恶性肿瘤5.病案终末质控中，出院病案首页诊断编码正确率的合格标准为不低于（）A.95%B.96%C.98%D.99%6.患者因“急性脑梗死”入院，住院期间突发急性心肌梗死行冠脉支架植入术，出院主要诊断应选择（）A.急性脑梗死B.急性心肌梗死C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.脑梗死恢复期7.DRG付费下，下列哪项属于“低风险死亡”病例的判定范畴（）A.入组DRG组权重≤0.5，实际发生死亡的病例B.入组DRG组预期死亡率<0.05%，实际发生死亡的病例C.住院天数≤3天，实际发生死亡的病例D.患者年龄≤40岁，无严重合并症，实际发生死亡的病例8.运行病案质控要求，首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时9.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，病案编码虚报冒领医保基金金额不足1万元的，对定点医疗机构的处罚标准为（）A.处骗取金额1倍以上2倍以下罚款B.处骗取金额2倍以上3倍以下罚款C.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款D.处骗取金额3倍以上5倍以下罚款10.手术安全核查记录需由三方签字确认，三方不包括下列哪类人员（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房责任护士11.患者住院期间存在多系统损伤，主要诊断选择原则为（）A.选择最严重的损伤B.选择首先就诊的损伤C.选择消耗医疗资源最多的损伤D.选择手术治疗的损伤12.2026年要求二级以上医院病案归档时限为患者出院后（）A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日13.下列哪项不属于病案首页次要诊断的填写范畴（）A.住院期间新发生的疾病B.住院前已存在、本次住院未治疗的慢性基础病C.住院期间的并发症D.患者家属的既往病史14.产科病案主要诊断选择原则中，患者因“瘢痕子宫”行择期剖宫产术，无其他妊娠合并症，主要诊断应选择（）A.瘢痕子宫B.妊娠状态C.经剖宫产术分娩D.正常分娩15.编码员编码时需与临床医师沟通核实的情形不包括（）A.诊断名称表述模糊不规范B.手术操作记录内容不完整C.患者既往史存在多种基础病D.诊断与病理检查结果不符二、多选题1.2026年全国病案质控核心指标包括下列哪些项（）A.出院病案归档及时率B.病案首页编码正确率C.运行病历完成及时率D.DIP/DRG入组准确率E.低风险病案死亡率2.下列哪些属于病案首页填写的“主要诊断选择错误”情形（）A.将症状作为主要诊断，病因诊断明确未作为主要诊断B.将术后状态作为主要诊断，本次住院针对术后并发症治疗C.恶性肿瘤患者住院行化疗，将原发恶性肿瘤作为主要诊断D.多科室联合救治的病例，选择非本次住院核心救治疾病作为主要诊断E.患者本次住院因急性病发作，将长期慢性基础病作为主要诊断3.DIP付费下，导致病案高编高套的情形包括（）A.故意增加未存在的合并症/并发症编码B.将低级别手术操作升级为高级别手术操作编码C.故意选择高分值的主要诊断编码D.漏填严重合并症编码E.手术操作编码错位匹配主要诊断4.运行病案实时质控的节点包括（）A.入院24小时病历完成情况B.首次病程记录完成情况C.手术前病历记录完成情况D.出院前病案首页填写情况E.死亡病例讨论完成情况5.肿瘤病案编码的特殊要求包括（）A.恶性肿瘤首次就诊明确病理的，主要诊断选择病理确诊的恶性肿瘤B.肿瘤患者住院行姑息治疗的，主要诊断选择恶性肿瘤终末期状态C.肿瘤术后复发入院治疗的，主要诊断选择复发部位恶性肿瘤D.肿瘤患者住院行靶向治疗的，主要诊断选择恶性肿瘤术后靶向治疗E.肿瘤患者住院复查无异常的，主要诊断选择恶性肿瘤术后随访6.下列哪些属于病案质控中的“单项否决”不合格情形（）A.病案缺首次病程记录B.病案缺出院记录C.手术病案缺手术安全核查记录D.病案首页缺主要诊断编码E.死亡病案缺死亡病例讨论记录7.医师填写病案首页手术操作名称时，需包含的核心要素有（）A.手术入路B.手术部位C.手术术式D.手术器械E.疾病性质8.医保飞检中，重点核查的病案编码问题包括（）A.诊断编码与病程记录、检查检验结果不符B.手术操作编码与手术记录不符C.主要诊断与主要手术操作不匹配D.合并症/并发症无对应诊疗记录支持E.重复编码同一诊断或手术操作9.电子病案质控系统的功能要求包括（）A.必填项缺项实时提醒B.诊断编码逻辑校验C.手术操作编码与诊断匹配校验D.病历完成时限超时预警E.医保付费高风险点拦截10.下列关于病案复印管理的要求，正确的是（）A.患者本人复印需提供有效身份证明B.死亡患者家属复印需提供死亡证明、家属身份证明及亲属关系证明C.公安司法部门复印需提供公务证明及经办人身份证明D.保险机构复印需提供保险合同复印件、经办人身份证明及患者同意书E.病案复印仅可提供客观病历内容，不可提供主观病历内容三、判断题1.患者因“腹痛待查”入院，出院时仍未明确病因，主要诊断可选择“腹痛待查”。（）2.DIP付费下，病案入组错误不影响医保费用结算，仅影响医院绩效考核。（）3.运行病案质控中，上级医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成。（）4.病案编码员可直接根据病案首页诊断名称编码，无需核对病程记录、检查检验等资料。（）5.产科病案中，新生儿出生体重、Apgar评分属于病案首页必填项。（）6.患者住院期间出现的并发症，未采取特殊治疗措施的，无需填写在病案首页次要诊断中。（）7.终末病案质控要求，出院病案归档及时率需达到100%。（）8.恶性肿瘤患者住院行术后复查，无复发转移征象的，主要诊断应选择原发部位恶性肿瘤。（）9.手术记录需由术者在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，术者签字确认。（）10.医保结算清单数据可直接从病案首页提取，无需单独质控。（）四、案例分析题1.患者男性，68岁，既往有2型糖尿病史10年、高血压病史8年，本次因“反复胸闷胸痛3天，加重2小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠状动脉造影+冠脉药物洗脱支架植入术，术中顺利，术后予抗血小板、调脂、降糖、降压等治疗，住院期间监测血糖提示2型糖尿病伴酮症，予调整胰岛素剂量后血糖控制平稳，住院7天好转出院。问题1：该病例的主要诊断、次要诊断分别是什么？问题2：该病例的主要手术操作、其他手术操作分别是什么？问题3：若编码员将主要诊断填为“2型糖尿病伴酮症”，会导致什么质控问题及后续影响？2.某三级医院2026年第二季度病案质控抽查发现，12份骨科手术病例存在手术操作编码错误，其中8份将“腰椎间盘突出症射频消融术”编码为“腰椎间盘切除术”，涉及DIP入组分值从1200分提升至2800分，涉及医保基金多支付12.6万元。问题1：该类编码错误属于什么性质的质控问题？问题2：该问题会面临哪些处罚？问题3：医院应采取哪些针对性整改措施？参考答案一、单选题答案及解析1.B解析：主要诊断选择本次住院的核心就医原因，患者本次因2型糖尿病伴糖尿病肾病入院，血液透析为针对该疾病的治疗措施，故核心诊断为2型糖尿病伴糖尿病肾病。2.A解析：2026年全国医保局联合病案质控中心发布的DIP编码偏差判定标准，低编的核心判定标准为主要诊断编码错误导致入组分值低于实际应有值≥10%，次要诊断漏填、手术编码漏填导致偏差≥15%也属于低编，但不属于核心判定标准。3.D解析：2025版电子病历系统功能规范要求，出院前病案首页必填项缺项占比≥1%时系统强制阻断出院，需补全后方可提交出院。4.C解析：2026版肿瘤病案编码规范明确，恶性肿瘤术后辅助化疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗为住院目的的，主要诊断选择对应抗肿瘤治疗相关诊断。5.C解析：2026年二级以上医院病案质控合格标准，病案首页编码正确率≥98%。6.B解析：住院期间新发生的疾病，消耗医疗资源更多、病情更严重的，选择新发生的严重疾病为主要诊断，急性心肌梗死病情更危重、消耗资源更多，故为主要诊断。7.B解析：DRG低风险死亡判定标准为入组DRG组预期死亡率<0.05%，实际发生死亡的病例，需逐一质控核查是否存在诊疗或编码问题。8.B解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成。9.C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，骗取医保基金不足1万元的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的另加处罚。10.D解析：手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，不包括病房责任护士。11.C解析：多系统损伤主要诊断选择本次住院消耗医疗资源最多、对健康危害最大的损伤。12.B解析：2026年全国病案质控中心要求，二级以上医院出院病案需在出院后3个工作日内完成归档，原7个工作日要求调整为3个工作日。13.D解析：次要诊断为患者本次住院相关的自身疾病，不包括家属病史。14.C解析：产科主要诊断选择原则，择期剖宫产无其他合并症的，主要诊断为经剖宫产术分娩。15.C解析：患者既往史存在多种基础病，如有对应诊疗记录或影响本次治疗的需编码，无需常规与医师沟通，其余选项均需核实。二、多选题答案及解析1.ABCDE解析：2026年全国病案质控核心指标共12项，以上选项均属于核心指标范畴。2.ABDE解析：恶性肿瘤患者住院行化疗，主要诊断应选择恶性肿瘤术后化疗，将原发恶性肿瘤作为主要诊断属于编码错误，其余选项均为主要诊断选择错误情形。3.ABCE解析：漏填严重合并症编码属于低编，其余选项均属于高编高套情形。4.ABCDE解析：运行病案实时质控覆盖入院到出院全流程节点，以上选项均为质控节点。5.ACDE解析：肿瘤患者住院行姑息治疗的，主要诊断选择本次住院核心治疗的症状或并发症，如恶性肿瘤疼痛、恶性肿瘤恶病质等，不可选择恶性肿瘤终末期状态作为主要诊断，其余选项均正确。6.ABCDE解析：以上情形均属于病案单项否决不合格情形，直接判定为丙级病案。7.ABCE解析：手术操作名称核心要素为入路、部位、术式、疾病性质，手术器械不属于必填核心要素。8.ABCDE解析：医保飞检病案编码核查覆盖以上所有情形，均为重点核查内容。9.ABCDE解析：电子病案质控系统需具备以上全部功能，实现全流程实时质控。10.ABCDE解析：以上均符合《医疗机构病历管理规定》中关于病案复印的管理要求。三、判断题答案及解析1.√解析：出院时仍未明确病因的，可将症状体征作为主要诊断。2.×解析：DIP入组错误直接影响医保费用结算，严重的会被判定为欺诈骗保，同时影响绩效考核。3.√解析：上级医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成。4.×解析：编码员编码需核对全部病历资料，包括病程、检查检验、手术记录等，确保编码与实际诊疗一致。5.√解析：产科病案首页新生儿相关信息为必填项，包括出生体重、Apgar评分等。6.×解析：住院期间发生的并发症，无论是否采取治疗措施，只要影响本次住院诊疗过程的，均需填写在次要诊断中。7.×解析：终末病案归档及时率合格标准为≥98%，鼓励达到100%，不是强制100%。8.×解析：肿瘤术后复查无异常的，主要诊断选择恶性肿瘤术后随访，不可选择原发恶性肿瘤作为主要诊断。9.√解析：手术记录需术者术后24小时内完成，特殊情况可由第一助手书写，术者签字确认负责。10.×解析：医保结算清单需单独质控，确保与病案首页、实际诊疗一致，不可直接提取使用。四、案例分析题答案1.问题1：主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死；次要诊断：2型糖尿病伴酮症、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。问题2：主要手术操作：经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术；其他手术操作：冠状动脉造影术。问题3：该编码行为属于主要诊断选择错误，会导致DRG/DIP入组错误，出现低编情况，入组分值低于实际应得分值，造成医保结算亏损；同时会导致医院住院病种结构、CMI值等绩效考核数据失真，严重的会被判定为编码不合格，扣减医院质控考核分数。2.问题1：该类编码错误属于故意高编高套医保结算费用的欺诈骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》及病案编码规范，属于重大病案质控缺陷。问题2：面临的处罚包括：①医保部门追回违规多支付的12.6万元医保基金，并处2倍以上5倍以下罚款；②卫健部门对涉事医院、科室及相关责任人给予通报批评、扣减绩效、暂停执业等处罚；③病案质控中心