中医诊疗规范腰痛病

腰痛一症，古已有之，历代医家多有论述，为临床常见病、多发病，其病位在腰，与肾、膀胱经及督脉关系密切。本病可发生于任何年龄，以中青年人居多，常因劳累、外感、姿势不当等诱发或加重，严重影响患者的日常生活与工作。规范其诊疗，对于提高临床疗效、减轻患者痛苦至关重要。一、定义与范畴腰痛病，是以患者自觉腰部一侧或两侧，或正中部位疼痛为主要临床表现的病症。其疼痛性质多样，可表现为酸痛、胀痛、刺痛、冷痛、重痛，或伴腰膝酸软、活动受限等。本规范所指腰痛病，主要涵盖西医学中的腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、退行性脊柱炎、腰背肌筋膜炎等以腰痛为主要表现的疾病。对于因内脏疾病（如肾系疾病、妇科疾病等）引发的腰痛，应属“内脏痛”范畴，需注意鉴别，不在本规范重点讨论之列。二、病因病机腰痛病的病因复杂，总括而言，不外乎外感、内伤与不内外因三者。（一）外感六淫风、寒、湿、热之邪，乘虚侵袭腰部，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛。其中，寒湿之邪尤为常见，寒性收引，湿性黏滞，易伤阳气，导致腰部经脉拘急，气血凝滞。若湿郁化热，或湿热之邪直接侵袭，则发为湿热腰痛。（二）内伤体虚1.肾精亏虚：腰为肾之府，肾主骨生髓，肾精亏虚，骨髓失养，腰府不荣，可致腰痛。多由先天禀赋不足，或年老体衰，或久病失养，或房劳过度所致。2.气血不足：脾胃虚弱，气血生化乏源，或久病耗伤气血，气血亏虚，不能濡养腰府筋脉，亦可发为腰痛。（三）跌仆闪挫腰部用力不当，或突然遭受外力冲击，导致腰部筋脉损伤，气血瘀滞，经络不通，发为急性腰痛，若失治或误治，瘀血留着不去，可转为慢性腰痛。本病病机关键在于“不通则痛”与“不荣则痛”。病位在腰，与肾的关系最为密切，涉及肝、脾等脏腑，亦可影响膀胱经、督脉气血运行。病理性质有虚实之分，实证多为寒湿、湿热、瘀血阻滞；虚证多为肝肾亏虚，气血不足。临床常可见虚实夹杂之证，需仔细辨识。三、诊断要点（一）临床表现1.主症：腰部疼痛，可发生于一侧、两侧或正中部位。疼痛性质各异，可为酸痛、胀痛、刺痛、灼痛、冷痛、重痛等。疼痛可随天气变化、劳累程度、姿势改变而加重或缓解。2.兼症：可伴有腰部活动受限，俯仰转侧不利；或伴有下肢麻木、疼痛、无力；或伴有腰膝酸软、神疲乏力、畏寒肢冷、五心烦热等症状。（二）病史可有腰部外伤史、劳损史、受凉史，或慢性腰痛反复发作史。部分患者可无明显诱因。（三）体格检查1.视诊：观察腰部有无畸形、肿胀、皮肤颜色改变，脊柱生理曲度是否正常。2.触诊：检查腰部肌肉有无紧张、痉挛、压痛，压痛部位及范围，有无条索状硬结。重点检查肾俞、大肠俞、环跳、委中、阿是穴等穴位。3.活动度检查：评估腰部前屈、后伸、侧屈及旋转活动是否受限。4.特殊检查：如直腿抬高试验、“4”字试验、挺腹试验等，有助于判断是否合并神经根受压等情况。（四）辅助检查X线片可了解腰椎生理曲度、骨质增生、椎间隙狭窄等情况；CT及MRI检查对腰椎间盘突出、椎管狭窄、软组织损伤等具有明确诊断价值。必要时可进行血常规、血沉、类风湿因子等实验室检查，以排除风湿免疫性疾病。（五）鉴别诊断1.肾系疾病：如肾炎、肾盂肾炎、肾结石等，腰痛多伴有小便异常（尿频、尿急、尿痛、血尿等），尿常规、肾功能及影像学检查可资鉴别。2.妇科疾病：如盆腔炎、附件炎、子宫肌瘤等，腰痛多与月经周期相关，常伴有下腹部疼痛、白带异常等，妇科检查可助鉴别。3.骨伤科其他疾病：如腰椎结核、肿瘤等，多伴有低热、消瘦、夜间痛甚等全身症状，影像学检查可明确诊断。四、辨证论治辨证要点在于辨别外感与内伤，分清虚实，审察病位。外感腰痛起病较急，多有明显诱因，疼痛剧烈，伴有外感症状；内伤腰痛起病较缓，缠绵不愈，常伴有脏腑虚损症状。（一）寒湿腰痛症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。治法：散寒行湿，温经通络。方药：甘姜苓术汤加减。常用药物如干姜、桂枝、茯苓、白术、独活、牛膝、杜仲等。若寒邪偏盛，痛处剧烈，可加制附子、细辛；湿邪偏盛，可加苍术、薏苡仁。（二）湿热腰痛症状：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙丸加减。常用药物如苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、栀子、泽泻、车前子等。若热象偏重，可加龙胆草、丹皮；湿邪偏重，可加木瓜、防己。（三）瘀血腰痛症状：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分患者有跌仆闪挫病史。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。常用药物如当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、地龙、杜仲、独活等。若兼有气滞，可加香附、柴胡；兼有寒湿，可加细辛、桂枝。（四）肾虚腰痛1.肾阴虚症状：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归丸加减。常用药物如熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、牛膝、龟板胶等。若阴虚火旺，可加知母、黄柏。2.肾阳虚症状：腰部冷痛，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色㿠白，肢冷畏寒。舌质淡，苔白，脉沉细无力。治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸加减。常用药物如肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地黄、山药、山茱萸等。若兼有风寒湿邪，可加独活、桑寄生。临床所见，腰痛证型多不单一，常相互兼夹，如寒湿郁久化热，或瘀血兼夹肾虚等。临证时需详加辨析，灵活化裁，不可拘泥。五、其他疗法（一）针灸疗法1.体针：主穴可选肾俞、大肠俞、委中、阿是穴。配穴根据辨证加减：寒湿腰痛加风府、腰阳关；湿热腰痛加阴陵泉、三阴交；瘀血腰痛加膈俞、血海；肾虚腰痛加命门、太溪。操作时根据证型虚实采用补泻手法，寒湿、湿热、瘀血证多用泻法或平补平泻，肾虚证多用补法，并可加灸。2.艾灸：适用于寒湿腰痛、肾阳虚腰痛。可选用艾条灸、隔姜灸、温针灸等，选取肾俞、命门、腰阳关、阿是穴等。3.拔罐：适用于寒湿、瘀血腰痛。可在腰部疼痛部位走罐或留罐。（二）推拿疗法常用手法包括滚法、按法、揉法、弹拨法、推法、扳法等。可疏通经络，放松肌肉，缓解疼痛。对于急性腰痛、腰椎间盘突出症等，推拿手法需由专业医师操作，避免不当手法加重病情。（三）中药外治法1.膏药外敷：选用具有温经散寒、活血化瘀、消肿止痛作用的膏药，贴于腰部患处。2.中药熏洗：将中药煎取药液，趁热熏洗腰部，适用于寒湿、瘀血腰痛。常用药物如艾叶、桂枝、红花、透骨草、伸筋草等。3.中药离子导入：通过仪器将中药药液离子导入腰部穴位或疼痛部位。（四）导引与功能锻炼在腰痛缓解期，可指导患者进行适当的功能锻炼，如腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑法）、太极拳、八段锦等，以增强腰背肌力量，巩固疗效，预防复发。但急性发作期应注意休息，避免剧烈活动。六、预防与调护（一）生活调摄1.注意腰部保暖，避免风寒湿邪侵袭，尤其在季节交替、天气变化时。2.保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免久坐、久站，避免弯腰负重不当。选择合适的床垫，以硬板床为宜，或在软床垫下加硬板。3.避免腰部突然用力或剧烈扭转，搬抬重物时应注意姿势，先蹲下，再用力站起，避免弯腰直接搬物。（二）饮食调理1.寒湿腰痛者，宜食温热食物，如生姜、羊肉、韭菜等，忌食生冷寒凉之品。2.湿热腰痛者，宜食清淡利湿之品，如绿豆、薏米、冬瓜等，忌食辛辣油腻、煎炸之品。3.肾虚腰痛者，宜食补肾益精之品，如核桃、黑芝麻、黑豆、枸杞、山药等。（三）情志调畅保持心情舒畅，避免焦虑、紧张等不良情绪，因为情志不畅可影响气血运行，加重病情。（四）积极