护士交班报告

护士交班报告一、病区总体概况与交接摘要本次交接班时间为今日下午16:00，由白班责任护士向夜班护士进行床边及书面交接。今日病区总住院人数为42人，其中一级护理12人，二级护理25人，三级护理5人。今日新入院患者3人，转出患者1人（转至心外科），出院患者2人。今日病区整体情况平稳，上午完成一台急诊PCI手术，术后患者已安返CCU重症监护室。病区现有危重患者5人，分别位于01床、03床、05床、09床及15床，需夜班重点巡视。急救车物品及药品已由白班护士清点完毕，处于备用状态，除颤仪性能测试正常，各项生命支持设备运转良好。请夜班护士重点关注01床及03床的生命体征变化，以及09床的出血倾向观察。二、危重患者详细病情与护理措施（一）01床：张某某，男，68岁，诊断：急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克，KillipIV级1.患者现状评估患者目前处于神志模糊状态，持续心电监护示：窦性心律，心率110-120次/分，血压85-90/50-55mmHg（在多巴胺及去甲肾上腺素维持下），血氧饱和度92%-94%（鼻导管吸氧5L/min）。呼吸浅快，24-28次/分，双肺底可闻及细湿啰音。四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒。患者留置临时起搏电极及IABP（主动脉内球囊反搏）导管，IABP比例为1:1触发，反搏效果良好。2.治疗与用药情况目前静脉泵入血管活性药物：多巴胺200mg+0.9%NS30ml，以5ml/h泵入（约5ug/kg/min），维持收缩压在90mmHg左右。去甲肾上腺素10mg+0.9%NS40ml，以3ml/h泵入，维持灌注压。呋塞米20mg静脉推入已执行，观察尿量情况。抗凝及抗血小板治疗：已给予替罗非班氯化钠注射液以5ml/h持续泵入，注意观察有无出血倾向。3.护理重点与交接IABP护理：检查IABP导管置入处右侧股动脉穿刺点，敷料干燥无渗血，足背动脉搏动良好，肢体皮温正常。需每小时校零压力传感器，确保波形准确。注意观察有无血小板减少及溶血迹象（尿液颜色）。血流动力学监测：严密监测有创动脉血压（ABP）及中心静脉压（CVP），目前CVP为18cmH2O，提示容量负荷过重，需严格限制入量，速度控制在20ml/h以内。皮肤护理：患者强迫体位，骶尾部贴有减压泡沫贴，皮肤完整，无发红。夜班需每2小时协助翻身一次，动作轻柔，防止导管移位。出入量管理：白班出入量统计：入量850ml（主要为静脉用药），出量420ml（其中尿量380ml，胃肠减压40ml），呈负平衡，夜班需继续精确记录每小时尿量，保持尿量>0.5ml/kg/h。（二）03床：李某某，女，54岁，诊断：重症肺炎，I型呼吸衰竭1.患者现状评估患者神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀。体温38.5℃，心率130次/分，呼吸32次/分，血压105/65mmHg。经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，参数设置：FiO260%，潮气量450ml，PEEP8cmH2O。血气分析结果（14:00复查）：pH7.45，PaO265mmHg，PaCO238mmHg，SPO292%。2.呼吸道管理吸痰护理：患者痰液多，为黄脓粘痰，不易吸出。白班共吸痰8次，每次吸痰前给予2ml生理盐水湿化，听诊双肺呼吸音粗，满布湿啰音。痰培养结果回报为鲍曼不动杆菌，已根据药敏结果调整抗生素。气道湿化：使用呼吸机加温湿化罐，温度设置37℃，湿化液为灭菌注射用水，管路内可见冷凝水，已及时倾倒，防止倒流。3.护理重点与交接管路安全：气管插管距门齿23cm，固定牢固，双胶布固定好，无松动。躁动时需适当约束双手，防止非计划性拔管。压疮风险：Braden评分12分，高危。枕部、耳廓处已使用水胶体敷料保护。夜班需注意观察受压部位皮肤。静脉通路：患者左侧颈内静脉置管通畅，敷料无渗出，穿刺点无红肿。待执行医嘱：20:00需复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。（三）05床：王某某，男，82岁，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺性脑病1.患者现状评估患者呈嗜睡状态，呼之能应，但回答不切题。球结膜轻度水肿。多汗，夜间阵发性呼吸困难明显。无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式），IPAP18cmH2O，EPAP6cmH2O，FiO235%。监护示：心率98次/分，律齐，血压130/80mmHg，SPO290%-92%。2.治疗情况持续泵入氨茶碱维持平喘，0.5g+5%GS50ml以2ml/h泵入。已给予甲泼尼龙40mg静滴抗炎。雾化吸入（布地奈德+特布他林）q6h，末次14:00执行。3.护理重点与交接意识观察：重点观察患者意识状态变化，若出现烦躁、谵妄或昏迷加重，提示二氧化碳潴留加重，需立即通知医生，必要时准备气管插管。无创通气护理：检查面罩贴合情况，鼻梁处及颧骨处皮肤完整，已有减压贴保护。指导患者跟随呼吸机节奏呼吸，消除人机对抗。排便护理：患者便秘3天，今日下午开塞露20ml纳肛后排出干硬便2次，已清洁肛周，涂以氧化锌软膏保护。三、术后及手术患者病情观察（四）07床：赵某某，女，45岁，诊断：心脏瓣膜置换术（二尖瓣+主动脉瓣）术后第1天1.术后恢复情况患者术后安返心外ICU，今日上午10:00转回普通病房。神志清楚，精神差。体温37.8℃，心率88次/分，血压100/60mmHg，呼吸18次/分，SPO298%（面罩吸氧5L/min）。胸骨后正中切口敷料干燥，无渗血。心包纵隔引流管共两根，均在位通畅。2.引流情况引流管1（心包）：14:00引流液为血性，量20ml，颜色暗红。引流管2（纵隔）：14:00引流液为血性，量35ml，颜色鲜红。白班共引流180ml，无明显活动性出血迹象。需警惕心包填塞征象（Beck三联征：血压低、心音低、静脉压高）。3.护理重点与交接体位与活动：采取半卧位（30-45度），以利于引流和呼吸。今日已指导患者进行床上肢体功能锻炼，未下床活动。疼痛管理：患者主诉切口疼痛VAS评分4分，已给予镇痛泵（舒芬太尼）持续泵入，效果尚可。夜班注意观察呼吸抑制情况。抗凝治疗：医嘱今晚开始口服华法林2.5mgqn，需向患者宣教按时服药的重要性，明日晨起监测INR值。（五）10床：陈某某，男，60岁，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后1.患者现状患者因“不稳定型心绞痛”于昨日行冠脉造影+支架植入术（植入前降支支架2枚）。今日生命体征平稳，无胸闷胸痛发作。右桡动脉穿刺处压迫器止血，压力适中，局部无肿胀、渗血，右手掌面皮温皮色正常，毛细血管充盈时间正常。2.护理重点与交接穿刺肢体护理：压迫器将于明日08:00解除，目前嘱患者右手腕部制动，可适当做握拳-松拳动作以促进血液循环。禁止用右手支撑身体或提重物。水化治疗：术后已行水化治疗，鼓励患者多饮水，今日饮水量已达1500ml，尿量正常。药物宣教：强调“双抗”治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性，告知不可随意停药，注意观察有无牙龈出血、黑便等皮下出血症状。四、特殊病情及护理难点（六）12床：刘某某，女，38岁，诊断：暴发性心肌炎1.病情特点患者病情极其危重且变化快，昨日出现室速、室颤风暴，经电除颤及抗心律失常治疗后转窦。目前神志清楚，极度焦虑，恐惧感明显。心率90-100次/分，频发室性早搏（二联律），偶发成对室早。2.护理重点与交接心理护理：患者对死亡极度恐惧，夜班护士需加强巡视，陪伴患者，给予心理支持，必要时遵医嘱给予咪达唑仑镇静。电解质管理：血钾波动在3.8-4.2mmol/L之间，需维持血钾在4.5mmol/L以上以减少恶性心律失常发生。目前正在补钾中（0.3%KCl30ml/h泵入）。临时起搏器：患者体内植入临时起搏器（VVI模式，60次/分），设定频率70次/分，起搏功能良好，感知功能良好。需注意起搏器导线固定情况，防止脱位。（七）15床：孙某某，男，75岁，诊断：III度房室传导阻滞，永久起搏器植入术后1.术后情况患者昨日行永久起搏器植入术。今日伤口沙袋压迫已移除，伤口无红肿渗出。囊袋局部皮肤颜色正常，无波动感。2.护理重点与交接起搏器心电图：每日监测起搏器心电图，示起搏心律，起搏功能良好。肩关节活动：指导患者术侧肩关节（左肩）进行轻微活动，避免外展上举过肩，防止电极脱位。切勿剧烈咳嗽。饮食指导：患者有便秘史，嘱多食粗纤维蔬菜，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致起搏电极移位或心律失常。五、一般患者及护理常规（八）18-25床：心血管内科常规治疗患者本组共8位患者，病情相对稳定，主要为高血压病、稳定性心绞痛、心律失常（房颤）等。1.18床（高血压3级）：血压控制尚可，今日波动在130-140/80-90mmHg。主诉无头晕头痛。口服降压药按时服用。夜班需注意监测睡前血压，防止夜间低血压。2.20床（房颤）：心室率控制在80次/分左右，服用华法林，今日INR2.1，在目标范围内。无出血征象。3.22床（心力衰竭）：患者双下肢轻度水肿，今日口服利尿剂后尿量增多，水肿较前消退。夜班需注意听诊肺部啰音变化。4.25床（糖尿病合并冠心病）：空腹血糖今日6.8mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L。遵医嘱皮下注射胰岛素（诺和灵30R）早14U、晚10U。夜班需监测22:00血糖，防止夜间低血糖反应。六、新入院及出院患者情况（一）新入院患者1.26床：周某，男，50岁，诊断：胸痛待查入院经过：患者14:30因“突发胸痛2小时”步行入院。入科时神志清，痛苦面容。处理措施：立即给予心电监护，吸氧，建立静脉通路。急查心肌损伤标志物、血常规、凝血功能。心电图示：II、III、aVF导联ST段压低，T波倒置。医嘱处理：已给予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，阿托伐他汀40mg口服。目前胸痛稍缓解，持续心电监护中。夜班需密切观察心电图动态变化，警惕急性心肌梗死发生。2.28床：吴某，女，29岁，诊断：病毒性心肌炎入院经过：患者因“上呼吸道感染后心悸、乏力1周”入院。目前情况：生命体征平稳，心率稍快（95次/分）。诉活动后气短。护理：嘱绝对卧床休息，限制探视。向患者讲解疾病相关知识，减轻焦虑。（二）出院患者1.30床：郑某，诊断：高血压病，今日出院。已进行出院宣教：低盐低脂饮食，按时服药，监测血压，定期复查。病历已整理归档。2.32床：韩某，诊断：心律失常，今日出院。已指导患者自测脉搏的方法，讲解药物副作用（如倍他乐克引起心动过缓）。七、护理安全与院感防控1.跌倒/坠床风险评估全病区高风险患者5人（03床、05床、12床、15床、26床）。床栏已全部拉起，床头悬挂“防跌倒”警示标识。26床新入院患者及家属已进行环境介绍及防跌倒宣教。夜班需加强巡视，特别是夜间如厕时间，协助高危患者下床活动。2.压疮风险评估高风险患者3人（01床、03床、05床）。所有患者皮肤完整。01床、03床已使用气垫床，翻身卡记录及时，Q2h翻身。05床骶尾部皮肤发红，已涂抹皮肤保护剂，贴减压贴，需重点交接。3.静脉导管维护（VAP/CLABSI预防）PICC置管患者2人（20床、22床），今日更换敷料一次，穿刺点无红肿，导管外露长度正常。CVC置管患者5人（均在ICU或危重组），每日评估导管保留必要性，管路固定通畅。输液治疗均使用精密过滤器，严格执行无菌操作。4.环境与物品管理治疗室、换药室、病室空气消毒机每日定时开启（08:00-12:00,14:00-18:00），夜班需注意关闭。地面湿式打扫，床头柜用含氯消毒液擦拭每日两次。医疗废物分类放置，锐器盒未满，生活垃圾袋已更换。八、夜间重点工作提醒与物资交接1.待执行医嘱汇总20:00：03床、26床急查血气分析。22:00：全病区血压测量（高血压及心脏病患者）。00:00：01床、03床、05床、12床生命体征记录及特护评估。02:00：全病区巡视，检查睡眠情况，关大灯，开地灯。04:00：01床、03床、05床、12床生命体征记录。06:00：采集06:00血标本（01床血常规、生化；03床PCT）。08:00：晨间护理，术前准备（无），协助进食。2.急救药品与器械交接抢救车：封条完整，有效期至2024-12-31。除颤仪：电量100%，处于待机状态，导电糊已补充。简易呼吸器：面罩完好，气囊活门正常。吸引装置：中心负压吸引压力表指示0.04MPa，连接管通畅，储液瓶已清空。3.备用药品交接毒麻药（吗啡、哌替啶）：基数相符，账物相符，锁好。高危