重症监护病房营养支持临床实践指南 (2025 年)

重症监护病房营养支持临床实践指南(2025年)前言重症监护病房收治的各类危重症患者，普遍处于严重创伤、大型术后、重度感染、多器官功能损伤、休克复苏后等高强度急性应激代谢状态，机体呈现高分解、高消耗、负氮平衡、免疫功能抑制、肠道黏膜屏障受损的特殊病理代谢特征，营养支持绝非普通临床简单膳食补给或基础能量补充，而是与呼吸循环支持、脏器功能保护、抗感染救治同等重要的核心重症基础治疗手段，直接决定危重症患者脏器修复效率、感染并发症发生概率、机械通气脱机进度、ICU住院周期、救治成功率及远期康复预后效果。肠道作为人体最大的营养消化吸收器官与免疫屏障器官，在重症应激状态下极易出现黏膜萎缩、屏障破损、菌群失调、细菌易位等系列损伤问题，若营养支持缺位或实施不规范，会快速诱发肠源性感染、脓毒症加重、多器官功能障碍综合征持续进展，形成重症救治恶性循环，即便生命体征暂时维稳，也会因机体营养耗竭、免疫力崩塌导致救治失败。长期以来，我国各级医院ICU重症营养临床管理普遍存在诸多突出实操短板与诊疗不规范问题，临床救治长期重生命体征急救维稳、轻早期营养源头干预；重单纯静脉输液补液扩容、轻肠道功能保护与个体化精准营养供给；重后期营养足量补给、轻急性期允许性低热卡科学适配；重单一肠外营养静脉输注、轻肠内营养优先启动与肠内外协同序贯；无规范营养风险筛查评估流程，盲目统一喂养不做分层个体化适配；营养喂养只看输注总量达标、轻喂养耐受性动态监测与并发症及时处置；特殊重症人群同质化喂养、不按脏器功能与代谢特点差异化调整；重症转出过渡期营养衔接断裂、康复营养跟进缺位，大量危重症患者因营养支持时机不当、方式选错、剂量失衡、管护缺失，导致肌肉持续消耗、免疫力难以恢复、感染反复迁延、康复周期大幅延长、医疗负担显著加重。近年来，全球重症营养循证实践理念持续迭代升级，重症营养管理彻底告别以往后期补营养、静脉为主、足量猛补的传统粗放模式，全面进入早期干预、肠道优先、允许性低热卡起步、蛋白优先供给、肠内外序贯协同、动态耐受监测、个体化精准适配、全周期过渡期衔接的规范化精准营养全新阶段。2025年重症监护病房营养支持临床实践指南由中华医学会重症医学分会联合中华医学会肠外肠内营养学分会、全国ICU临床营养协作组、重症康复专业委员会多学科权威专家共同修订编制，深度吸纳近两年国内外重症营养最新随机对照循证研究成果与我国本土危重症患者代谢发病临床特点，紧密贴合各级综合ICU、专科ICU、基层重症监护单元诊疗救治流程、医护及临床营养师实操工作能力，重点新增ICU入院24小时强制营养风险筛查制度、急性应激期允许性低热卡精准适配标准、早期肠内营养最短安全启动时机、肠内肠外营养序贯衔接核心流程、高蛋白优先营养供给实操规范、喂养耐受性动态监测与喂养不耐受分级处置方案、ICU常见营养相关并发症源头防控举措、心肝肾肺特殊脏器功能受损患者差异化营养适配细则、重症转出普通病房过渡期营养平稳衔接管理规范、营养支持联合早期康复协同增效实施办法。本版指南彻底摒弃以往ICU营养管理重治轻防、重静轻肠、重量轻质、粗放同质化喂养的传统管理弊端，统一ICU重症营养标准化核心定义、重症应激代谢病理机制、全人群营养筛查分层评估规范、营养支持总体核心管理总则、肠内营养一线首选实操规范、肠外营养补充适配施治原则、喂养耐受监测与并发症全流程管控要求、特殊危重症人群专属差异化营养管护方案及临床营养实操高危误区永久规避准则，兼顾重症急救急性期、病情稳定恢复期、转出康复过渡期全周期管理场景，循证依据扎实充分、临床实操指导性极强、无复杂专业实操门槛，为全国各级重症临床医师、重症专科护士、临床营养专职人员及重症康复治疗师提供ICU危重症患者营养支持全流程标准化、同质化、精准化权威实践依据，核心实现重症患者肠道屏障有效保护、机体消耗精准遏制、脏器功能快速修复、感染并发症有效减少、康复进程全面加速、远期预后持续改善的综合营养管理终极目标，全面规范我国重症监护病房临床营养规范化同质化实践整体水平。第一章ICU重症营养核心定义、应激代谢机制与总体管理核心总则1.12025版ICU重症营养标准化核心定义2025年临床实践指南统一ICU本土化重症营养支持标准化定义，明确重症监护病房营养支持是针对各类危重症急性应激代谢紊乱人群，在规范生命体征与脏器功能基础救治前提下，通过科学筛查评估、个体化精准测算能量与蛋白需求、优选适配营养补给途径、动态监测喂养耐受情况、序贯调整营养供给方案，为机体提供适宜能量、优质蛋白质、必需维生素及微量元素，实现保护肠道黏膜屏障、遏制肌肉大量分解、维持机体免疫功能、促进损伤脏器修复、助力重症康复转归的特异性基础重症治疗措施，绝非普通日常饮食补充或单纯液体静脉输液。ICU重症营养分为肠内营养、肠外营养及肠内肠外联合互补营养三大核心实施形式，肠内营养依托胃肠道自然消化吸收途径供给营养，是贴合人体生理机制、保护肠道屏障、降低感染风险的一线首选核心方式；肠外营养通过静脉血管通路输注营养底物，为胃肠道功能暂时不允许使用、肠内营养耐受不足患者提供替代补充营养支持；联合营养为两类方式协同序贯施治，适配重症不同病程阶段代谢需求。指南着重强调，危重症患者无论意识是否清醒、能否自主进食、病情轻重程度如何，均存在不同程度营养高消耗风险，无明显消瘦不代表无营养高危风险，必须入院即刻筛查、尽早干预、全程管护，杜绝凭患者外观体态主观判断营养状况、忽视早期营养干预的粗放管理模式。1.2重症急性应激代谢核心病理临床机制ICU危重症患者遭受严重创伤、手术打击、重度感染、休克复苏等强烈应激刺激后，机体神经内分泌系统与炎症免疫系统全面激活，进入特异性急性应激高代谢病理状态，核心表现为能量消耗急剧升高、骨骼肌大量快速分解、蛋白质持续大量丢失、糖脂代谢严重紊乱、负氮平衡难以自行逆转、肠道黏膜血流灌注减少、肠道屏障功能受损脆弱。机体在此状态下优先分解自身肌肉组织供给能量，即便外源性营养供给不足，也会持续自我消耗，快速出现肌肉萎缩、免疫力下降、脏器修复能力减弱，极易引发感染加重、创面愈合延迟、脱机拔管困难、压疮高发等系列连锁不良后果。肠道作为重症应激最早受损、最晚恢复的核心靶器官，黏膜屏障破损后会出现肠道菌群失调、细菌及内毒素易位入血，直接诱发脓毒症加重与多器官功能障碍，形成重症救治恶性循环。2025版指南明确重症营养管理核心破局关键，并非急性期盲目足量喂养补充营养，而是应激早期适度低热卡适配代谢、优先保护肠道屏障、足量供给优质蛋白遏制肌肉分解，待病情稳定代谢缓解后逐步提升营养供给达标，循序渐进实现营养供需平衡，从源头阻断高代谢恶性循环，为重症救治筑牢基础保障。1.3ICU营养支持三位一体总体核心管理总则2025年指南确立ICU重症营养五大核心管理总则，所有重症营养临床实操工作必须全程严格遵循、不折不扣落实执行。第一，筛查先行、分层评估原则，所有ICU患者入院二十四小时内必须完成营养风险强制筛查，高危患者即刻开展精细化营养综合评估，根据风险等级分层制定个体化营养方案，杜绝无评估盲目喂养、同质化统一补给；第二，肠道优先、肠内首选原则，只要患者胃肠道解剖结构完整、血流灌注稳定、无绝对喂养禁忌，一律优先启动肠内营养，绝不首选静脉肠外营养，坚守肠道屏障保护核心底线；第三，早期干预、低热卡起步原则，重症急性应激期不追求即刻全量达标，实行允许性低热卡起始喂养，逐步梯度加量适配机体代谢耐受，避免过度喂养引发代谢并发症；第四，蛋白优先、精准供给原则，无论能量供给多少，优先保障优质蛋白质足量供给，重点遏制骨骼肌分解、促进组织修复，把蛋白供给作为重症营养核心核心指标；第五，动态监测、序贯调整原则，全程监测喂养耐受性、胃肠功能、代谢指标与脏器功能，根据病情变化及时序贯调整肠内肠外营养配比与输注剂量，实现营养方案适配病程动态变化。五大总则贯穿患者入ICU救治、病情稳定、转出康复全周期，是所有ICU营养临床实操工作的根本遵循。第二章ICU患者入院营养风险强制筛查与精细化分层评估规范2.1入院24小时营养风险常态化强制筛查制度2025版指南硬性明确所有入住ICU的危重症患者，无论年龄大小、病种类型、病情轻重、既往营养状况，均需严格落实入院二十四小时内营养风险强制筛查制度，筛查工作由重症医护团队联合临床营养师共同完成，筛查结果纳入患者重症专项管理档案动态记录存档，杜绝漏筛、迟筛、不筛及筛查流于形式的管理问题。营养风险筛查核心聚焦患者基础体质指数、近期体重快速下降幅度、近期进食摄入减少情况、重症疾病严重程度、应激代谢高低等级五大核心基础指标，快速划分营养低风险、营养中风险、营养高风险三个基础层级。营养低风险患者机体基础营养状况良好、代谢应激较轻，以常规基础监测、按需适时启动营养支持为主，定期复评即可；营养中风险患者存在一定营养消耗隐患，需早期启动基础肠内营养干预，加密筛查复评频次；营养高风险患者为ICU营养管护核心重点人群，身体储备差、消耗速度快、并发症风险高，筛查完成即刻启动精细化营养评估，同步制定早期个体化营养支持专项方案，全程重点监护管理。2.2高危患者精细化营养综合深度评估规范对于筛查判定为营养中高风险的ICU危重症患者，在基础筛查基础上即刻开展精细化营养综合深度评估，全面掌握患者机体营养储备、脏器代谢能力、肠道耐受基础、营养适配需求，为个体化营养方案制定提供精准客观依据。精细化评估内容涵盖患者人体基础测量指标、近期体重动态变化、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养生化指标、肝肾功能基础代谢指标、胃肠道蠕动及消化吸收功能状态、机械通气及镇静镇痛治疗影响、感染炎症应激程度等多维度内容，综合研判患者营养消耗速度、营养耐受能力、营养供给适配范围。评估工作需结合患者实时临床病情，不单一依靠化验数值静态判定，兼顾重症急性应激期化验指标波动特点，动态综合研判，避免单一数值误判营养状态，确保营养评估贴合患者真实临床耐受情况，为后续肠内肠外营养方式选择、能量蛋白剂量测算、喂养速度梯度调整筑牢评估基础。2.3营养评估动态复评与方案同步调整机制ICU重症患者病情瞬息万变、代谢状态持续波动，营养评估绝非入院单次完成即可长期不变，指南明确建立营养动态定期复评机制，常规营养中低风险患者每周至少开展一次营养复评，营养高风险、病情危重波动大、喂养不耐受患者每三日加密复评一次，患者病情明显好转、脏器功能改善、转出ICU前必须完成专项转出营养复评。每次复评根据患者体重变化、化验指标、喂养耐受情况、病情恢复进度，动态调整营养风险层级与营养支持实施方案，及时增减能量蛋白质供给量、调整营养输注途径与喂养速度，确保营养管理始终适配患者当下病情代谢状态，杜绝一套营养方案长期不变、与病情代谢脱节的粗放化管理弊端。第三章ICU重症营养支持启动时机与能量蛋白精准测算规范3.1重症早期营养支持安全启动核心时机指南明确ICU重症营养支持绝不延迟等待康复后期，也不在生命体征未稳时盲目仓促启动，严格遵循生命体征稳定、组织灌注达标、氧合状态良好的安全启动前提。患者经过早期复苏救治，循环血压稳定、无需大剂量血管活性药物维持、组织器官灌注改善、氧合指标达标、无活动性大出血及严重休克状态，即可尽早启动营养支持干预。符合肠道使用条件的患者，入院后二十四至四十八小时内尽早启动早期肠内营养，无需等待肠鸣音完全恢复或排气排便，只要无绝对胃肠道禁忌即可小剂量低速起始喂养，尽早激活肠道功能、保护黏膜屏障；暂不具备肠内营养启动条件的患者，待病情灌注稳定后及时启动肠外营养过渡，条件达标后即刻快速序贯转为肠内营养为主。坚决杜绝重症急性期一味禁食禁养、长期依靠静脉补液维持，错失肠道保护与早期营养干预最佳时机，也杜绝生命体征未稳仓促大量喂养，诱发代谢紊乱与胃肠严重不耐受。3.2急性应激期与稳定期能量差异化供给标准ICU重症能量供给严格实行分阶段差异化适配原则，急性应激高峰期与病情稳定恢复期实行不同能量供给标准，不搞一刀切全量喂养。重症早期急性应激阶段机体代谢紊乱严重、脏器耐受能力弱，严格遵循允许性低热卡喂养原则，适度控制总能量供给，避免过度喂养加重心肺肝肾代谢负担，诱发高血糖、高脂血症、肝功能损伤等营养相关并发症，以基础能量适配、保护脏器耐受为核心；待患者病情逐步平稳、炎症应激缓解、脏器功能恢复、血流动力学稳定后，逐步梯度提升能量供给量，尽快达到目标营养需求量，弥补前期机体营养消耗，促进肌肉修复与机体康复。能量测算以患者实际体重为基础依据，结合年龄、病情危重程度、脏器功能状态、活动康复情况个体化微调，不机械套用固定数值，兼顾营养供给效果与脏器安全耐受双重目标。3.3高蛋白优先核心供给实操规范2025版指南重磅强化重症营养蛋白质优先供给核心理念，明确危重症营养管理蛋白质供给优先级高于总能量供给，无论急性期低热卡喂养还是稳定期全量喂养，均需优先保障优质蛋白质足量供给，核心目的为遏制重症高代谢引发的骨骼肌大量分解、促进损伤组织与脏器修复、提升机体免疫防御能力。ICU危重症患者蛋白质供给量根据营养风险等级、体重基数、肾功能状态个体化精准调整，营养高风险及严重创伤术后患者适度提高蛋白供给比例，肾功能不全未透析患者适度合理下调蛋白剂量、优选优质适配蛋白，避免蛋白不足肌肉持续消耗或蛋白过量加重肾脏代谢负担。蛋白质供给全程循序渐进、匀速持续补给，不集中单次大量输注，适配机体吸收代谢规律，最大化发挥蛋白修复护肌作用。第四章ICU肠内营养一线首选标准化临床实操全流程规范4.1肠内营养绝对禁忌与优先适配适用人群肠内营养作为ICU重症营养一线首选方式，适配绝大多数血流动力学稳定、胃肠道解剖结构完整、肠道具备基本消化吸收功能的危重症患者，涵盖各类术后重症、感染重症、呼吸重症、神经重症等常规ICU住院人群，只要无绝对禁忌证一律优先选用肠内营养喂养。肠内营养绝对禁忌严格限定为胃肠道完全梗阻、活动性致命性消化道大出血、严重肠坏死肠穿孔、无法逆转的严重肠道低灌注休克等极少数特殊情况，除此以外均不随意判定肠内营养禁忌、不盲目首选肠外营养。肠内营养依托人体天然消化生理途径，可有效维护肠道黏膜屏障完整性、减少细菌内毒素易位、降低脓毒症及感染并发症发生率、促进肠道菌群平衡，具备安全性高、并发症少、贴合生理、管护便捷的核心优势，是重症营养保护肠道、助力康复的核心基础手段。4.2肠内营养喂养管路优选与置管适配规范ICU肠内营养根据患者喂养预估时长、胃排空耐受能力、反流误吸风险高低，差异化优选适配喂养管路，杜绝统一单一管路粗放置管喂养。短期营养支持、胃排空功能正常、误吸风险较低的常规重症患者，优先选用鼻胃管置管喂养，操作简单便捷、临床管护易行、适配短期基础营养供给；胃动力差、胃潴留严重、反复反流误吸、高龄衰弱及神经重症意识障碍患者，优先选用鼻空肠管置管喂养，绕过胃部直接进入肠道输注营养液，大幅降低反流误吸高危风险，提升喂养耐受度；预估长期超过四周以上营养支持、无法脱离肠内喂养的重症康复患者，后期可按需评估行胃造口或空肠造口置管，保障长期营养供给安全稳定。所有管路置管后必须妥善固定、定期护理、防范移位脱出，置管初期规范确认管路位置无误后方可启动喂养，杜绝管路异位盲目输注引发严重不良事件。4.3肠内营养低速起始梯度加量输注实操规范肠内营养喂养严格遵循小剂量低速起始、循序渐进梯度加量、耐受达标稳步维持的核心输注原则，绝不初始高速大剂量输注、不追求短期快速全量达标。喂养启动初期以低速小剂量开始持续泵入输注，密切观察患者胃肠耐受反应，无腹胀、腹泻、胃潴留增多、反流呕吐等不耐受表现后，再逐步缓慢上调输注速度与每日喂养总量，分阶段梯度提升至目标喂养量；若出现轻度喂养不耐受，即刻维持原剂量不变或适度减量，待耐受好转后再继续加量；重度不耐受即刻暂停喂养，处置缓解后重新低速重启起始喂养。肠内营养全程采用营养输注泵匀速持续泵入，杜绝重力快速滴注、间断单次大量推注，减少胃肠道瞬时负荷刺激，提升整体喂养耐受性，平稳适配重症患者胃肠消化代谢能力。第五章ICU肠外营养补充适配与肠内外序贯协同衔接管理规范5.1肠外营养适用范围与一线使用禁忌原则肠外营养仅作为ICU肠内营养无法使用或肠内营养耐受不足、营养供给不达标的补充替代营养方式，严禁替代肠内营养作为常规首选营养支持手段。肠外营养主要适配胃肠道绝对禁忌无法启用肠内营养、肠内营养短期耐受极差无法达标、重症极危重度应激早期肠道未恢复灌注的特殊临时阶段，仅承担短期营养补充兜底作用，一旦患者肠道条件达标、耐受好转，必须即刻快速逐步减少肠外营养用量，序贯过渡为肠内营养为主。肠外营养通过静脉通路输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素等全营养底物，虽能快速供给能量蛋白，但长期使用会导致肠道废用性萎缩、黏膜屏障受损、感染风险升高、代谢并发症多发，因此严格限定使用时长与使用范围，能肠内不肠外、能少用不多用、能短期不长期用。5.2补充性肠外营养适时叠加协同喂养规范ICU患者早期启动肠内营养后，若经过一段时间梯度加量喂养，肠内营养耐受良好但营养供给仍未达到目标需求量，机体仍处于营养供给不足、负氮平衡难以纠正状态，即刻启动补充性肠外营养协同叠加喂养，肠内营养维持基础肠道喂养保护屏障，肠外营养补充能量蛋白缺口，形成肠内外联合协同营养支持模式。联合喂养期间动态监测代谢指标与胃肠耐受情况，随着肠内营养耐受提升、喂养量逐步增加，同步梯度减量肠外营养，直至完全停用肠外营养，平稳过渡为全肠内营养支持。坚决杜绝早期同步大剂量肠内肠外双重喂养，避免过度喂养引发高血糖、脂肪肝、呼吸负荷加重等严重代谢并发症，循序渐进做好序贯衔接过渡。第六章ICU肠内喂养耐受性监测与营养相关并发症分级防控规范6.1喂养耐受性常态化动态监测核心实操要求喂养耐受性监测是ICU重症营养安全实施的核心关键环节，贯穿肠内营养喂养全程，实行定时监测、动态观察、异常预警、及时处置常态化管理。日常重点监测患者胃潴留量、腹胀腹部体征、排便性状及频次、反流呕吐情况、肠鸣音变化等胃肠道基础耐受指标，同步监测血糖、血脂、肝肾功能等代谢相关指标，每日综合研判患者喂养耐受等级。耐受良好患者持续维持梯度加量喂养；轻度不耐受患者减量低速维持、对症护理干预；中度不耐受患者暂停加量、对症处置观察；重度不耐受患者即刻暂停喂养，排查病因处置缓解后重新低速起始。耐受性监测绝不流于形式，发现异常即刻干预调整，避免小问题拖延加重引发严重营养并发症。6.2喂养不耐受常见问题分级对症处置规范针对ICU肠内喂养高发的胃潴留、腹胀腹泻、反流呕吐、便秘等常见不耐受问题，实行分级对症处置、源头诱因干预的管理模式。胃潴留偏高患者减慢输注速度、暂停加量、按需给予促胃动力药物、调整喂养体位，必要时更换鼻空肠管喂养；腹胀腹泻患者排查营养液温度渗透压、输注速度、肠道感染及药物诱因，减慢输注、对症止泻调理、维持水电解质平衡，不盲目长期停用肠内营养；反流误吸高风险患者抬高床头持续体位防护、减慢喂养速度、优选空肠喂养管路、加强口腔护理防范误吸肺炎；便秘患者适度调整营养配方、补充膳食纤维、腹部护理按摩、适度床上康复活动，改善肠道蠕动功能。所有不耐受问题处置以对症干预、改善耐受、尽快恢复肠内喂养为核心，不随意长期停止肠内营养，保护肠道基础屏障功能。6.3营养相关代谢与感染并发症源头防控规范ICU营养支持相关并发症主要包括高血糖、高脂代谢紊乱、肝功能异常、肠源性感染、误吸性肺炎等，全部坚持源头预防优先、早期监测预警、及时干预纠正的防控原则。严格管控喂养速度与营养配比，避免过度喂养诱发代谢紊乱，常态化监测血糖精细化调控胰岛素用量，维持血糖平稳可控；规范喂养管路护理、口腔护理、床头体位管理，从源头防范反流误吸与感染并发症；定期监测肝肾功能代谢指标，根据脏器功能动态调整营养配方与供给剂量，避免营养加重脏器损伤。并发症防控核心在于规范前期营养实操与动态监测，早发现、早干预、早调整，远比并发症发生后对症治疗更为重要，最大限度保障营养支持安全有效。第七章老年衰弱及特殊脏器功能受损ICU人群差异化营养专属管护规范7.1老年高龄衰弱ICU患者安全营养适配管护规范老年高龄、身体衰弱、基础慢病繁多、消化功能减退、脏器储备能力差的ICU重症患者，营养管理核心以安全耐受优先、极低剂量起始、缓慢梯度加量、高蛋白护肌、严控并发症为首要原则。营养筛查评估加密频次，精准测算适配老年低耐受体质的能量蛋白剂量，绝不按常规成年患者标准统一喂养；肠内营养优先低速小剂量起始，延长加量周期，避免喂养过快引发不耐受；优选温和易吸收适配老年衰弱体质的营养配方，重点强化优质蛋白供给遏制肌肉流失；严格管控血糖血脂代谢波动，防范喂养相关心衰、感染、代谢紊乱并发症；营养管理不求快速达标，只求平稳耐受、稳步改善、安全康复，适配老年患者生理机能特点。7.2心肝肾肺重要脏器功能受损重症患者专项营养规范心功能不全重症患者营养喂养严控液体入量，优选高营养密度营养液，减少液体负荷加重心脏负担，低速匀速输注避免短期容量波动；肾功能受损未透析患者适度优化蛋白供给剂量，避免蛋白过量加重肾脏排泄负担，透析患者按需提升蛋白补充弥补透析丢失；肝功能损伤重症患者优选易消化代谢营养配方，严控脂肪供给比例，防范肝脏代谢负荷加重；呼吸窘迫机械通气重症患者适度调整碳水化合物比例，减少二氧化碳生成蓄积，助力通气同步改善，促进脱机康复。各类脏器受损患者均实行个体化营养配方与输注方案，精准适配脏器功能耐受状态，兼顾营养支持与脏器保护双向目标。7.3严重创伤术后及脓毒症重症高危患者营养管护规范严重多发伤、大型术后、重度脓毒症高危重症患者，急性应激