中国葡萄膜炎诊疗指南（2023年版）

2026/07/26中国葡萄膜炎诊疗指南（2023年版）汇报人：眼科临床培训组目录指南背景与流行病学分类体系与诊断标准诊断流程与辅助检查治疗策略与用药方案特殊人群诊疗建议随访管理与复发防控010203040506指南背景与流行病学01指南制定背景与核心目标规范临床实践，科学系统指导诊断工作，优化诊疗路径，提升早期精准干预能力，降低致盲风险全球重大致盲威胁葡萄膜炎被列为全球十大致盲眼病之一，发达国家致盲占比达10%-15%国内患病形势严峻我国患病率约152例/10万，且呈上升趋势，好发于20-50岁青壮年诊疗挑战复杂病因复杂、类型多样，临床表现复杂，给正确诊断和治疗带来巨大挑战病因诊断困难约30%-50%患者无法明确病因，最终诊断为"特发性葡萄膜炎"我国葡萄膜炎流行病学特征类别占比代表疾病感染性约30%弓形虫、结核、巨细胞病毒、梅毒非感染性约55%VKH综合征、白塞病、结节病特发性约15%经系统筛查仍无法明确病因人群分布好发年龄：20-50岁青壮年，是造成劳动年龄人群视力损害的重要原因性别差异：部分类型（如白塞综合征）男性发病率更高且病情更严重地域特征白塞综合征沿古丝绸之路国家高发我国发病率约14/10万葡萄膜炎的疾病负担与诊疗困境白塞综合征性葡萄膜炎5年盲目率24.5%，10年高达62.2%主要致盲机制视网膜血管闭塞、视神经萎缩、黄斑囊样水肿致盲性危害警示葡萄膜炎是重要致盲性眼病，需高度重视早期干预病因隐匿难寻与约80种不同疾病相关，症状缺乏特异性症状易"伪装"早期与干眼症、结膜炎等常见病高度混淆精准治疗难落地感染性与非感染性治疗方向截然不同，误判可加重病情药物副作用大长期激素使用可致青光眼、白内障、代谢异常复发率高劳累、熬夜、感染等均可触发复发，形成恶性循环分类体系与诊断标准02解剖部位分类（SUN标准）类型累及部位核心特征前葡萄膜炎虹膜、前部睫状体前房炎症细胞为主，可伴前玻璃体细胞中间葡萄膜炎睫状体平坦部、玻璃体基底部雪堤样改变、雪球状混浊后葡萄膜炎脉络膜、视网膜、视网膜血管眼底渗出、血管炎、脉络膜病灶全葡萄膜炎前后段同时或先后受累兼具前后段表现，中国常见Behcet与VKH中国常见类型：Behcet综合征性葡萄膜炎与VKH综合征是我国全葡萄膜炎的主要类型病因分类：感染性与非感染性感染性葡萄膜炎42%弓形虫生食肉类、猫接触史18%结核分枝杆菌结核病史、PPD强阳性9%巨细胞病毒AIDS、器官移植后7%疱疹病毒口唇疱疹史5%梅毒螺旋体性传播史、RPR阳性非感染性葡萄膜炎11%VKH综合征HLA-DR4/DRB1*0405相关8%白塞病HLA-B51相关4%结节病ACE升高、CD4/CD8比值升高1%交感性眼炎外伤/手术史30%感染性葡萄膜炎55%非感染性葡萄膜炎炎症性质分类：肉芽肿性与非肉芽肿性羊脂状角膜后沉着物典型表现（KP）虹膜结节可伴Busacca结节或Koeppe结节雪球状混浊玻璃体内巨噬细胞、淋巴细胞为主"蜡烛斑"视网膜血管病变、脉络膜肉芽肿常见疾病结节病、结核、VKH综合征、交感性眼炎尘埃状KP典型表现无虹膜结节无明显虹膜结节常见疾病HLA-B27相关前葡萄膜炎、白塞综合征、Fuchs综合征区分意义肉芽肿性多提示感染或特定自身免疫病，需针对性排查病因病程与活动性判定标准维度分类判定标准起病方式突发/隐匿急性起病或缓慢起病病程时限急性/<3月自然病程不超过3个月慢性/>3月炎症持续3个月以上或需持续治疗3个月以上复发定义复发缓解期≥3个月后再次出现活动性炎症有活动性前房细胞、玻璃体细胞、视网膜渗出或血管渗漏无活动性上述炎症体征消退严重程度轻度/中度/重度，依据视力损害与并发症程度综合判定诊断流程与辅助检查03三维诊断流程第一维病史采集眼部症状眼红、眼痛、畏光、视力下降、眼前黑影、闪光感全身病史关节炎、尿道炎、牛皮癣、消化道异常、结核、梅毒家族遗传史家族中葡萄膜炎或相关免疫性疾病史药物过敏史既往药物不良反应及过敏情况第二维体格检查视力与眼压基础视功能评估及眼压测量裂隙灯检查前房细胞、KP、虹膜结节等前段体征散瞳眼底检查90D/78D前置镜详查玻璃体及视网膜第三维辅助检查系统检查眼科专项检查、实验室检查、病原学检查眼内液分子检测疑难病例必要时行分子诊断技术眼科必查项目基础检查眼底与影像检查最佳矫正视力（BCVA）国际标准视力表，记录LogMAR眼压（IOP）Goldmann压平眼压计，排除激素反应性眼压升高裂隙灯+房角镜评估前房炎症、房角粘连及新生血管散瞳眼底检查90D/78D前置镜，全景视网膜照相OCT检测黄斑囊样水肿、视网膜厚度、脉络膜新生血管FFA活动期早期低荧光、晚期渗漏；CNV呈典型热点ICGA评估脉络膜炎症范围及隐匿性CNVB超屈光间质不清时评估视网膜状态实验室与病原学检查常规实验室检查血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）HLA-B27（强直性脊柱炎相关前葡萄膜炎）HLA-B51（白塞综合征辅助参考）抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管紧张素转换酶（ACE，结节病筛查）病原学检查结核：PPD皮试、T-SPOT.TB、胸部CT梅毒：RPR+TPPA病毒：HSV/VZV/CMV血清学及眼内液PCR弓形虫：血清IgM/IgG及眼内液PCR眼内液分子检测房水/玻璃体液PCR、宏基因组测序（mNGS），用于疑难病因鉴别炎症分级标准（SUN标准）项目0级1级2级3级4级前房细胞01-56-1516-25>25/视野前房闪辉0轻微中等显著严重玻璃体细胞01-56-2526-50>50/视野视网膜病灶无≤1DD1-2DD2-5DD>5DD统一临床评价标准，便于多中心研究与疗效对比指导治疗强度选择：1-2级以局部治疗为主，3-4级需强化全身用药动态分级评估疗效，指导药物减量节奏治疗策略与用药方案04治疗核心原则与总体策略精准控炎、保护视功能感染性葡萄膜炎针对病原体使用特异性抗感染药物，禁忌盲目免疫抑制非感染性葡萄膜炎采用"局部激素-全身激素-免疫抑制剂-生物制剂"阶梯式用药关键原则感染性与非感染性必须首先鉴别，方向错误可致严重后果个体化方案：依据炎症部位、严重程度、病因类型及患者全身状况综合制定联合用药策略：减少单一药物剂量，降低副作用长期管理意识：控炎不等于除根，需持续随访逐步减量一线用药：糖皮质激素局部用药前葡萄膜炎首选醋酸泼尼松龙滴眼液1%浓度，频度视炎症严重程度调整氟米龙滴眼液0.1%，适用于轻度炎症或减量期结膜下/球旁注射用于点眼效果不佳的中后葡萄膜炎全身用药中后葡萄膜炎或重症口服泼尼松1-1.5mg/(kg·d)，1-2周后每周减量10mg静脉冲击急性视神经受累或VKH急性期注意事项长期使用需监测眼压、血糖、骨密度逐步减量，禁止突然停药防止反弹激素性青光眼发生率约15%，白内障后囊下混浊约28%15%激素性青光眼发生率28%白内障后囊下混浊发生率辅助用药：睫状肌麻痹剂与非甾体抗炎药睫状肌麻痹剂急性前葡萄膜炎必备核心作用：解除睫状肌痉挛缓解疼痛，防止虹膜后粘连1%阿托品滴眼液/眼膏炎症严重时首选，待炎症遏制后改用短效制剂后马托品滴眼液常规维持用药，可调节麻痹程度复方托吡卡胺滴眼液短效制剂，用于轻度炎症或减量期混合散瞳剂阿托品+肾上腺素结膜下注射，可拉开新鲜虹膜后粘连非甾体抗炎药辅助治疗用药，适用于轻中度炎症或激素减量过程双氯芬酸钠滴眼液轻中度炎症辅助治疗普拉洛芬滴眼液激素减量过程中的替代用药适用场景轻中度炎症辅助治疗，或激素减量过程中的替代用药局部耐受性好，可减少激素用量免疫抑制剂的应用适用人群：激素无效、激素依赖或不宜长期使用激素者药物适用类型核心监测指标环孢素激素抵抗的慢性葡萄膜炎肾功能、血压甲氨蝶呤伴关节炎的葡萄膜炎、JIA-U首选肝功能、血常规、叶酸水平苯丁酸氮芥Behcet病、复发性VKH血常规（骨髓抑制）硫唑嘌呤长期控制、减少复发白细胞、肝功能他克莫司预防术后免疫性眼内炎感染迹象、血药浓度严密监测：需在严密监测下长期使用，定期检查肝肾功能和血常规起效周期：起效慢，常需4-8周评估疗效依从性：不可自行停药或减药，需遵医嘱逐步调整生物制剂与眼内缓释制剂阿达木单抗抗TNF-α单抗，FDA批准用于非感染性葡萄膜炎，优先推荐英夫利西单抗抗TNF-α单抗，适用于儿童特发性葡萄膜炎及白塞综合征戈利木单抗抗TNF-α单抗，JIA-U治疗推荐序列中位列第三使用前必须筛查潜伏结核、肝炎等感染不推荐依那西普（对葡萄膜炎疗效不确切）地塞米松玻璃体内植入剂适用于后葡萄膜炎或黄斑水肿的眼内缓释制剂优势局部高效：眼内直接给药，靶点精准减少全身激素副作用：降低系统性不良反应风险风险可能升高眼压，需密切监测眼压变化，及时调整治疗方案感染性葡萄膜炎的针对性治疗治疗原则：必须先明确病原体，针对性使用抗感染药物，禁忌盲目免疫抑制⚠关键提醒：感染性葡萄膜炎若误判为自身免疫病而使用免疫抑制剂，将加重感染甚至危及生命病原体一线用药疗程要点弓形虫乙胺嘧啶+磺胺嘧啶联合叶酸预防骨髓抑制结核分枝杆菌异烟肼+利福平+吡嗪酰胺至少6-9个月，必要时联用激素巨细胞病毒更昔洛韦/缬更昔洛韦免疫低下者需长期维持疱疹病毒阿昔洛韦/伐昔洛韦急性期静脉给药后口服维持梅毒螺旋体青霉素G按分期规范驱梅治疗并发症的手术干预原则炎症完全控制后方可手术，以降低术后复发风险并发性白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入，后囊下混浊占28%继发性青光眼药物控制眼压，必要时行滤过手术或引流阀植入视网膜脱离渗出性占6%、孔源性占2%，行玻璃体切割+复位术玻璃体混浊药物无效时行玻璃体切除术黄斑前膜炎症稳定后行玻璃体切割+剥膜术术前强化抗炎抗炎治疗至少2-4周，确保炎症完全控制术后继续抗炎继续抗炎方案，防止炎症反弹密切监测指标监测眼压及炎症指标，及时发现异常特殊人群诊疗建议05儿童葡萄膜炎诊疗要点JIA-U疾病特征好发于儿童，隐匿起病的非肉芽肿性虹膜睫状体炎，是儿童致盲重要原因筛查建议高风险JIA患者每3个月眼科筛查中低风险每6-12个月筛查病程调整病程4年后高风险可降为中低风险，相应调整筛查频率治疗策略（2023版共识14项推荐）首选局部激素不建议长期全身应用糖皮质激素3个月无效者启动全身免疫抑制剂甲氨蝶呤（MTX）为一线首选高危因素者首诊即MTX联合生物制剂非MTX单药治疗生物制剂优先选择TNF-α拮抗剂阿达木单抗>英夫利昔单抗>戈利木单抗停药标准局部激素停用至少2年且病情稳定方可减量全身免疫抑制剂白塞综合征性葡萄膜炎诊疗疾病特征慢性自身炎性疾病，典型表现为反复口腔溃疡、葡萄膜炎、皮肤病变、生殖器溃疡我国发病率约14/10万，占非感染性葡萄膜炎患者的30.3%眼部受累占80%，男性更易出现视力损害诊断关键核心复发性口腔溃疡（每年≥3次）为最常见首发症状针刺反应试验特异性高，但阴性不能排除HLA-B51阳性率50%-70%，辅助参考治疗策略糖皮质激素与免疫抑制剂（环孢素、甲氨蝶呤）合理联用难治性病例使用阿达木单抗定期FFA监测血管病变，减少不可逆盲发生妊娠及免疫低下人群注意事项权衡原则需权衡药物致畸风险与炎症控制需求局部激素优先优先选择安全级别较高的局部激素治疗全身药物评估全身免疫抑制剂需评估妊娠安全性，部分药物需孕前停用产后哺乳考虑产后用药需考虑哺乳期药物分泌问题感染优先控制感染性葡萄膜炎需优先控制病原体禁用免疫抑制剂严禁盲目使用免疫抑制剂，以免加重感染巨细胞病毒警示巨细胞病毒性视网膜炎多见于AIDS或器官移植后患者多学科协作