2026年病理科常见肿瘤病理诊断考核试题及答案解析

2026年病理科常见肿瘤病理诊断考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，65岁，因“咳嗽、痰中带血2月”就诊，胸部CT示右肺上叶3.5cm实性结节。手术切除标本镜下见肿瘤细胞呈腺泡状排列，部分区域可见乳头结构，细胞异型性明显，核分裂象约5个/10HPF，可见腺管内坏死。免疫组化：TTF-1（+），NapsinA（+），p40（-），CK5/6（-）。最可能的诊断是：A.肺鳞状细胞癌B.肺腺癌（腺泡为主型）C.肺大细胞癌D.肺神经内分泌癌答案：B解析：肺腺癌常见亚型包括腺泡型、乳头型、实体型等，本例以腺泡和乳头结构为主，符合腺泡为主型腺癌特征。TTF-1和NapsinA阳性支持腺癌，p40和CK5/6阴性排除鳞癌（A错误）。大细胞癌需缺乏腺癌、鳞癌或神经内分泌分化特征（C错误）。神经内分泌癌需满足神经内分泌形态（菊形团、栅栏状排列）及标记（如Syn、CgA阳性），本例无相关表现（D错误）。2.女性患者，48岁，乳腺钼靶提示左乳钙化灶，活检标本镜下见导管内异型细胞呈筛状、实性排列，细胞大小较一致，核级别中等，未见导管周围间质浸润。免疫组化：ER（80%+），PR（60%+），HER2（0），Ki-67（15%+）。最可能的诊断是：A.导管原位癌（中级别）B.小叶原位癌C.浸润性导管癌D.导管上皮不典型增生答案：A解析：导管原位癌（DCIS）需满足导管内异型增生，无间质浸润。本例细胞呈筛状、实性排列，核级别中等（核大小较一致，无显著多形性），符合中级别DCIS。小叶原位癌（LCIS）表现为终末导管小叶单位的腺泡扩张，细胞单一（B错误）。浸润性癌可见间质浸润（C错误）。导管上皮不典型增生（ADH）异型程度轻，累及导管范围<2mm（D错误）。3.男性，52岁，肠镜发现乙状结肠3cm溃疡型肿物，活检镜下见肿瘤细胞呈腺样排列，部分区域细胞呈印戒样，胞质内见黏液空泡，核偏位。免疫组化：CK20（+），CDX-2（+），Villin（+），CK7（-）。最可能的组织学亚型是：A.普通型腺癌B.黏液腺癌C.印戒细胞癌D.腺鳞癌答案：B解析：黏液腺癌定义为肿瘤中黏液成分>50%，本例部分区域可见印戒细胞（胞质内黏液空泡），但整体以腺样结构为主，黏液池形成，符合黏液腺癌。印戒细胞癌需印戒细胞>50%（C错误）。普通型腺癌无显著黏液成分（A错误）。腺鳞癌需同时存在腺癌和鳞癌成分（D错误）。4.儿童患者，10岁，右小腿肿块，镜下见短梭形细胞呈束状、漩涡状排列，部分区域可见“人”字形结构，细胞异型性轻，核分裂象2个/10HPF。免疫组化：Vimentin（+），S-100（-），SMA（-），CD34（-），BCOR（+）。最可能的诊断是：A.神经鞘瘤B.平滑肌瘤C.低级别纤维黏液样肉瘤D.滑膜肉瘤（单相纤维型）答案：C解析：低级别纤维黏液样肉瘤好发于年轻人，形态为梭形细胞束状排列，可见交替的纤维区和黏液区，“人”字形结构不典型，BCOR阳性是特征性标记（2022WHO新增）。滑膜肉瘤单相纤维型常见于成年人，细胞更密集，可见裂隙样血管，SYT-SSX融合基因阳性（D错误）。神经鞘瘤可见AntoniA/B区，S-100阳性（A错误）。平滑肌瘤SMA阳性（B错误）。5.女性，68岁，颈部淋巴结肿大，活检镜下见淋巴结构破坏，弥漫分布大淋巴细胞，细胞体积约为正常淋巴细胞的3倍，核圆形或不规则，核仁明显，可见星空现象。免疫组化：CD20（+），CD3（-），Bcl-6（+），MUM1（+），CD10（-），Ki-67（80%+）。根据Hans分型，该病例属于：A.生发中心B细胞来源（GCB型）B.非生发中心B细胞来源（非GCB型）C.伯基特淋巴瘤D.霍奇金淋巴瘤答案：B解析：Hans分型通过CD10、Bcl-6、MUM1判断来源：CD10（+）或（CD10-且Bcl-6+且MUM1-）为GCB型；否则为非GCB型。本例CD10（-），Bcl-6（+），MUM1（+），符合非GCB型。伯基特淋巴瘤需高增殖（Ki-67≈100%）及c-MYC易位（C错误）。霍奇金淋巴瘤可见RS细胞（D错误）。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.关于胃肠间质瘤（GIST）的病理诊断，以下正确的是：A.核分裂象计数需在核分裂最活跃区计数50个HPFB.危险度分级主要依据肿瘤大小和核分裂象C.免疫组化CD117阳性率约95%，DOG1阳性率约90%D.野生型GIST常见于儿童及Carney三联征患者答案：BCD解析：核分裂象计数需在核分裂最活跃区计数50个HPF（×，应为10个HPF）；GIST危险度分级依据肿瘤大小、核分裂象及部位（胃≤5cm且核分裂≤5/50HPF为极低危）；CD117阳性率约95%，DOG1在CD117阴性病例中仍可阳性（约90%）；野生型GIST（c-KIT/PDGFRA无突变）多见于儿童、Carney三联征（胃GIST+肺软骨瘤+肾上腺外副神经节瘤）及NF1相关型。2.乳腺癌组织学分级（Nottingham评分）的评估指标包括：A.腺管形成比例B.核多形性C.核分裂象计数D.淋巴结转移数目答案：ABC解析：Nottingham评分包含3项：腺管/腺体形成（1-3分）、核多形性（1-3分）、核分裂象计数（1-3分），总分3-9分（3-5分为1级，6-7分为2级，8-9分为3级）。淋巴结转移数目属于TNM分期，不参与组织学分级（D错误）。3.肺神经内分泌肿瘤的分类包括：A.类癌（典型类癌、不典型类癌）B.小细胞癌C.大细胞神经内分泌癌D.腺鳞癌答案：ABC解析：2022WHO肺神经内分泌肿瘤分类为：典型类癌（TC）、不典型类癌（AC）、小细胞肺癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）。腺鳞癌属于混合性上皮肿瘤，含腺癌和鳞癌成分（D错误）。4.滑膜肉瘤的特征性表现包括：A.好发于四肢深部软组织，青少年多见B.镜下双相型可见上皮样细胞和梭形细胞C.免疫组化CK、EMA常阳性D.SYT-SSX1/2融合基因阳性答案：ABCD解析：滑膜肉瘤占软组织肉瘤5-10%，好发于15-35岁，四肢关节附近多见；双相型由腺样/上皮样细胞（CK+、EMA+）和梭形细胞（Vimentin+）组成；单相型以梭形细胞为主；分子检测90%以上存在SYT-SSX1/2融合（SYT位于18q11，SSX位于Xp11）。5.结直肠癌分子检测的临床意义包括：A.MSI-H/dMMR提示对PD-1抑制剂敏感B.KRAS/NRAS突变患者不推荐抗EGFR治疗（如西妥昔单抗）C.BRAFV600E突变提示预后不良D.HER2扩增患者可考虑抗HER2治疗答案：ABCD解析：MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）常见于林奇综合征，对免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）反应好；KRAS/NRAS突变（外显子2/3/4）提示EGFR通路下游激活，抗EGFR治疗无效；BRAFV600E突变（约10%）与高级别肿瘤、预后差相关；HER2扩增（约3%）患者可使用曲妥珠单抗等靶向治疗。三、病例分析题（共65分）病例1（20分）患者女性，55岁，因“发现左乳肿块1月”就诊。查体：左乳外上象限3cm肿块，质硬，活动差。钼靶示边界不清的高密度影，可见沙粒样钙化。手术切除标本：肿瘤切面灰白质硬，无包膜，与周围组织分界不清。镜下：肿瘤细胞呈巢状、条索状浸润性生长，部分区域可见腺样结构，腺管排列紊乱；肿瘤细胞大小不一，核大深染，核仁明显，核分裂象约8个/10HPF；间质见大量淋巴细胞浸润及胶原化。免疫组化：ER（20%+），PR（5%+），HER2（3+），Ki-67（40%+）。问题1：该病例的病理诊断是什么？（5分）答案：浸润性乳腺癌，非特殊类型（浸润性导管癌，NST），组织学分级（Nottingham评分）。解析：肿瘤呈浸润性生长（巢状、条索状），部分腺样结构（腺管形成≤50%），核多形性明显（核大小不一，核仁明显），核分裂象8个/10HPF（>7个/10HPF为3分）。Nottingham评分：腺管形成（2分，10-50%）、核多形性（3分）、核分裂象（3分），总分8分，为3级（低分化）。问题2：免疫组化结果对应的分子分型是什么？有何临床意义？（8分）答案：LuminalB型（HER2过表达型）。解析：分子分型基于ER/PR、HER2和Ki-67：ER/PR阳性为Luminal型；HER2（3+）或FISH阳性为HER2过表达型；Ki-67≥20%提示增殖活跃。LuminalB型（HER2过表达型）需内分泌治疗联合抗HER2治疗（如曲妥珠单抗），预后较LuminalA型差。问题3：需与哪些疾病鉴别？（7分）答案：①导管原位癌：无间质浸润；②浸润性小叶癌：细胞单行排列（“列兵样”），E-cadherin阴性；③乳腺淋巴瘤：CD20/CD3阳性，CK阴性；④转移性癌：需结合原发灶病史及免疫组化（如CK7、CK20、GCDFP-15等）。病例2（25分）患者男性，45岁，因“上腹痛3月，黑便1周”就诊。胃镜示胃体大弯侧5cm溃疡型肿物，质脆易出血。活检镜下：肿瘤细胞呈梭形，束状、漩涡状排列，细胞大小较一致，核呈杆状，两端钝圆，可见核周空泡；核分裂象5个/50HPF。免疫组化：CD117（+），DOG1（+），SMA（-），S-100（-），Ki-67（5%+）。问题1：最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？（8分）答案：胃肠间质瘤（GIST），中等危险度。解析：诊断依据：①胃黏膜下梭形细胞肿瘤；②细胞形态符合GIST（梭形，核杆状，核周空泡）；③CD117和DOG1阳性（特异性标记）；④SMA（-）排除平滑肌瘤，S-100（-）排除神经鞘瘤。危险度分级：胃GIST大小5cm，核分裂象5/50HPF（≤5/50HPF），根据2022WHO标准，中等危险度（肿瘤大小2-5cm且核分裂象≤5/50HPF为中等危险；>5cm且≤5/50HPF为中等危险）。问题2：需进行哪些分子检测？其结果对治疗的指导意义是什么？（9分）答案：需检测c-KIT（外显子9、11、13、17）和PDGFRA（外显子12、14、18）突变。解析：c-KIT外显子11突变（最常见，约60%）对伊马替尼敏感；外显子9突变（约10%）需高剂量伊马替尼；PDGFRA外显子18D842V突变（约5%）对伊马替尼耐药，需阿伐替尼；野生型GIST（无c-KIT/PDGFRA突变）可能对瑞戈非尼或瑞派替尼敏感。问题3：若肿瘤位于小肠，危险度分级会有何变化？（8分）答案：小肠GIST危险度更高。解析：GIST危险度与发生部位相关：胃的风险低于小肠。小肠GIST大小5cm，核分裂象5/50HPF时，根据NIH标准，属于高危（小肠≤2cm且核分裂≤5/50HPF为极低危；2-5cm且核分裂≤5/50HPF为中危；>5cm或核分裂>5/50HPF为高危）。本例小肠5cm肿瘤，核分裂5/50HPF，应归为高危（胃5cm、核分裂5/50HPF为中危）。病例3（20分）患者男性，60岁，因“干咳、胸痛1月”就诊，胸部CT示右肺门6cm肿块，伴纵隔淋巴结肿大。支气管镜活检镜下：肿瘤细胞小圆形，大小较一致，核深染，核质比高，核仁不明显，可见核分裂象（约20个/10HPF）及灶状坏死；部分区域见菊形团样结构。免疫组化：Syn（+），CgA（+），CD56（+），TTF-1（+），Ki-67（80%+）。问题1：最可能的诊断是什么？诊断要点有哪些？（7分）答案：小细胞肺癌（SCLC）。解析：诊断要点：①细胞小（约为淋巴细胞2-3倍），核深染，核质比高；②高增殖（Ki-67>50%）；③神经内分泌标记（Syn、CgA、CD56）阳性；④TTF-1阳性（约90%SCLC表达）。问题2：需与哪些神经内分泌肿瘤鉴别？（6分）答案：①不典型类癌（AC）：细胞较大，核分裂象2-10个/10HPF，坏死少见或点状；②大细胞神经内分泌癌（LCN