2026年护理文书书写规范考试题及答案

2026年护理文书书写规范考试题及答案1.依据2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，护理文书记录应遵循的首要原则是A.及时性B.客观性C.准确性D.合法性答案：B解析：2025版规范明确将客观真实性作为护理文书书写的首要原则，所有记录内容需完全符合患者实际诊疗护理情况，禁止虚构、篡改未发生的护理操作及病情变化内容。2.电子护理文书提交后需修改的，正确的操作流程是A.直接删除原记录重新录入B.标注修改日期、时间、修改人电子签名，保留原记录清晰可辨C.联系信息科后台删除原错误记录后补录D.用红色字体在原记录旁标注修改内容即可答案：B解析：电子护理文书修改需符合痕迹可追溯要求，不得掩盖、去除原记录内容，修改时需明确标注修改相关信息，原记录需始终保持可查询、可辨认状态。3.体温单上患者因外出检查未测量体温，正确的记录方式是A.空缺不填B.用蓝黑笔标注“外检”C.用红笔标注“外检”D.参照上次测量值填写答案：C解析：2026年最新执行的体温单填写细则要求，患者外出、外检、拒测等特殊情况需用红色笔在对应时间栏标注对应字样，不得空缺或随意补填数值。4.一级护理患者病情稳定的情况下，护理记录的书写频率要求是A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.每周1次答案：A解析：一级护理患者无论病情是否稳定，均需每日至少记录1次护理记录，病情变化时随时记录。5.抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，相关医护人员需在抢救结束后多长时间内据实补记A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时内，补记时需标注“补记”字样，明确记录抢救结束时间及补记时间。6.医嘱执行单保存期限为自患者出院之日起不少于A.1年B.3年C.5年D.10年答案：D解析：2025版规范调整了护理相关凭证的保存期限，医嘱执行单、输液卡、输血单等执行凭证需自患者出院/死亡之日起保存不少于10年。7.疼痛评分≥多少分的患者需将疼痛评估结果纳入护理记录，至少每4小时评估1次直至疼痛评分降至3分以下A.2分B.3分C.4分D.5分答案：C解析：疼痛评估分级管理要求中，NRS评分≥4分的患者需建立疼痛专项护理记录，评估频率符合频次要求。8.下列不属于护理文书范畴的是A.体温单B.护理记录单C.医师开具的医嘱单D.健康宣教评估单答案：C解析：护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的所有文字、符号、图表等资料总和，医师开具的医嘱单属于医师诊疗文书范畴，不属于护理文书。9.成人住院患者入院时首次压疮风险评估需在多长时间内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：A解析：2026年护理敏感指标管理要求，住院患者入院、转科、病情变化时的压疮、跌倒、坠床风险首次评估需在2小时内完成，高风险患者需立即落实防护措施并记录。10.输血完毕后，输血记录单需填写的内容不包括A.输血结束时间B.输注血型、血量C.患者输血不良反应情况D.血袋回收处置人员签名答案：D解析：血袋回收处置记录属于医疗废物处置台账内容，无需填写在患者护理记录中的输血记录单内。11.下列关于护理记录书写的描述正确的是A.可以使用“患者病情好转”这类模糊性表述B.记录时间需精确到分钟C.实习护士书写的护理记录无需带教护士签名D.可以跨日期预先书写护理记录答案：B解析：护理记录所有时间节点需精确到分钟，不得使用模糊表述，实习护士、规培护士书写的护理记录需经注册护士审核签名后方可生效，严禁预先书写未发生的护理内容。12.患者死亡后，护理记录中死亡时间的判定依据是A.护士确认心跳呼吸停止的时间B.医师宣告死亡的临床时间C.家属确认死亡的时间D.心电图呈直线的时间答案：B解析：患者死亡时间以临床医师正式宣告的死亡时间为准，护理记录需同步记录该时间及死亡相关护理处置内容。13.电子护理文书的电子签名生效条件是A.仅需输入护士工号B.仅需输入登录密码C.采用符合《电子签名法》要求的第三方认证的数字签名D.护士手写签名拍照上传答案：C解析：2025版规范明确要求电子护理文书的电子签名需具备法律效力，需采用经第三方认证的数字签名技术，不得仅用工号、密码代替电子签名。14.手术患者交接记录单中，手术室与病房护士交接的核心内容不包括A.患者术前禁食禁饮情况B.手术部位标识情况C.患者既往过敏史D.患者家属术前知情同意签署情况答案：D解析：家属术前知情同意签署属于医师负责核实的诊疗内容，不属于护理交接的核心核查内容。15.关于出院护理记录的书写要求，下列说法错误的是A.需记录患者出院时的生命体征B.需记录患者出院带药指导内容C.出院记录需在患者出院后24小时内完成D.患者自动出院的无需记录患者及家属签字确认情况答案：D解析：患者自动出院的，需明确记录患者/家属自愿自动出院的表述，以及签署《自动出院知情同意书》的相关情况，留存书面凭证。16.护理文书书写的基本要求包括A.记录内容真实、准确、完整B.表述清晰、语句通顺、标点正确C.字迹清楚、无涂改D.统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写答案：ABCD解析：上述选项均符合护理文书书写的基础规范要求，电子文书需同步符合字迹清晰、无违规涂改的要求。17.下列需要即刻记录护理内容的情况有A.患者突发意识丧失B.患者输注化疗药物后出现过敏性皮疹C.患者自行调整输液滴速后无不适D.高风险跌倒患者不慎坠床答案：ABD解析：患者出现病情变化、发生不良事件、特殊用药不良反应等情况时需即刻记录，患者自行调整滴速无不适的，可在日常护理记录中体现，无需即刻记录。18.体温单上需要用红色笔标注的内容有A.体温≥39℃B.患者外出未测血压C.患者拒测脉搏D.入院日期答案：BC解析：体温数值、入院日期均用蓝黑笔标注，特殊情况如外出、拒测、外检等需用红笔标注。19.下列属于特级护理患者护理记录要求的是A.随时记录病情变化B.至少每小时记录1次生命体征C.记录各项护理措施落实情况D.记录患者24小时出入量答案：ABCD解析：特级护理患者需24小时专人护理，随时记录病情及护理措施，生命体征每小时至少记录1次，准确统计24小时出入量。20.护理文书作为医疗纠纷举证依据时，需满足的条件有A.记录内容完整无缺项B.所有签名均为注册护士本人签署C.无违规涂改痕迹D.记录时间与诊疗行为时间一致答案：ABCD解析：护理文书作为举证资料时需具备真实性、合法性、关联性，上述选项均为举证有效的必要条件。21.关于护理记录中出入量统计的要求，下列说法正确的有A.入量包括口服饮水量、食物含水量、输注的药液及血液量B.出量包括尿量、呕吐量、引流量、出血量及汗液量C.24小时出入量统计截止时间为每日24:00D.出入量统计误差需控制在5%以内答案：ACD解析：汗液量属于不显性失水，无准确测量依据，不纳入出入量统计范畴，其余选项均符合出入量统计规范。22.下列护理文书中需要患者或家属签字确认的有A.跌倒高风险告知书B.护理操作知情同意书（侵入性护理操作）C.自动出院告知书D.健康宣教记录单答案：ABC解析：健康宣教记录单仅需护士记录宣教内容及患者掌握情况，无需患者或家属签字，其余三类文书均需患方签字确认。23.电子护理文书的权限管理要求包括A.护士仅能修改本人书写的护理记录B.带教护士可修改实习护士书写的护理记录C.护士长可查询科室所有患者的护理记录D.医师可随意修改护士书写的护理记录答案：ABC解析：医师无权限修改护理人员书写的护理记录，其余选项均符合电子文书权限管理要求。24.住院患者护理评估单的内容包括A.患者基本信息B.现病史及既往史C.各项护理风险评估结果D.患者家庭经济收入情况答案：ABC解析：患者家庭经济收入情况不属于护理评估的必要内容，其余均为护理评估单的必填内容。25.下列关于医嘱执行的记录要求，说法正确的有A.执行医嘱后需立即签署执行时间及执行人签名B.临时备用医嘱（sos）未执行的，需由护士在医嘱栏标注“未执行”并签名C.长期医嘱停止后，护士无需记录D.过敏试验阳性的，需在护理记录、体温单、床头卡、腕带多处标注答案：ABD解析：长期医嘱停止后，护士需在执行单及护理记录中同步记录停止时间及相关处置情况，其余选项均符合要求。26.护理文书书写出现错别字时，可使用修正液覆盖后重新书写。答案：×解析：护理文书书写出现错别字时，需用双横线划在错字上，在旁标注正确内容并签署修改人姓名及时间，不得使用修正液、刮擦等方式掩盖原字迹。27.患者的隐私信息如传染病史、孕产史等无需记录在护理文书中，避免泄露隐私。答案：×解析：与患者诊疗护理相关的隐私信息需如实记录在护理文书中，护理人员需做好文书保密工作，不得随意泄露。28.新生儿护理记录的体重、出入量数值需精确到克。答案：√解析：新生儿护理管理要求体重、出入量统计精度需达到克级，确保记录准确。29.患者转科时，转出科室护理记录需随患者病历一同转入转入科室。答案：√解析：转科患者所有诊疗护理文书需完整移交转入科室，保障诊疗连续性。30.静脉输液过程中患者出现输液反应，护理记录仅需记录症状及处理措施即可，无需记录输液批号、生产厂家等信息。答案：×解析：发生输液反应时需同步记录输注药液的名称、批号、生产厂家、输注速度等全部相关信息，便于后续溯源分析。31.患者住院期间的护理记录允许患者及家属随时查阅。答案：×解析：患者及家属查阅护理记录需按照医疗机构病历管理规定流程申请，不得随意调取查阅。32.昏迷患者的护理记录中，意识状态可记录为“昏睡、嗜睡、浅昏迷、深昏迷”等专业表述。答案：√解析：意识状态评估需采用统一的医学专业术语，不得使用模糊表述。33.护理文书中日期记录统一使用公历，时间记录采用12小时制。答案：×解析：护理文书时间记录统一采用24小时制，避免时间混淆。34.动脉血气分析结果需由护士在接获报告后30分钟内记录在护理记录单中，异常结果需同步告知医师。答案：√解析：危急值及特殊检验结果记录时限要求为30分钟内，异常结果需及时告知医师并记录告知时间及医师姓名。35.患者出院后，所有护理文书需统一整理后交由病案管理部门存档，科室不得私自留存患者护理文书复印件。答案：√解析：病案管理要求患者所有诊疗护理文书需统一归档，科室不得私自留存患者病历相关资料复印件，避免信息泄露。36.患者男性，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，入院时神志清，精神差，喘憋明显，NRS呼吸困难评分4分，血氧饱和度88%，医嘱予一级护理，持续低流量吸氧2L/min，氨溴索雾化吸入每日2次，头孢哌酮舒巴坦静滴每日2次。入院第3日14:30护士巡视病房时发现患者自行将吸氧流量调至5L/min，呼之不应，血氧饱和度降至76%，立即予调整氧流量、呼叫医师，配合医师予抢救，15:10患者病情平稳，神志转清，血氧饱和度升至93%。请列出该次事件护理记录需包含的全部核心内容，并说明书写注意事项。答案：核心内容包括：①14:30巡视时的患者状态：呼之不应、血氧饱和度76%、吸氧流量5L/min的客观情况；②立即采取的护理措施：调整氧流量至2L/min、畅通气道、呼叫医师的时间及对应医师姓名；③配合抢救的具体措施：遵医嘱予的相关处置、生命体征监测的数值变化；④15:10患者转归情况：神志转清、血氧饱和度93%、生命体征平稳的具体数值；⑤后续护理措施：加强巡视、吸氧流量管控、健康宣教的落实计划；⑥所有参与人员签名、记录时间精确到分钟。书写注意事项：①所有内容需客观记录，不得加入“患者不遵医嘱自行调大流量”这类主观评判性表述，仅记录客观观察到的吸氧流量数值；②抢救相关措施需记录执行时间、对应的医嘱内容，时间节点需与医师抢救记录保持一致；③需同步记录后续向患者及家属告知氧流量调节注意事项的宣教内容及患者/家属的知晓情况。37.患者女性，52岁，因乳腺癌术后行化疗入院，入院时压疮风险评估12分（高风险），跌倒风险评估15分（高风险），入院第2日晚22:00患者自行下床如厕时不慎跌倒，右肘部皮肤擦伤，无恶心呕吐、无意识障碍，生命体征平稳，医师查体后予局部清创换药，无需特殊处置。请写出该不良事件相关的护理记录内容，并说明需同步完善的护理文书相关资料。答案：护理记录内容：①22:00护士接获家属呼叫后到达现场的客观情况：患者位于卫生间地面、右肘部皮肤擦伤约2cm1cm渗血、神志清、主诉无头晕头痛、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧）具体数值；②立即采取的措施：协助患者转移至病床、安抚患者、呼叫医师的时间及医师姓名；③配合医师处置的内容：局部清创、消毒、包扎的具体时间及操作内容；④处置后患者状态：右肘部包扎完好无渗血、无其他不适、生命体征平稳的具体数值；⑤跌倒事件原因的客观调查：患者因担心吵