市政监理专用工程表格范本

目录

工程动工/复工报审表.........................................................................2

施工组织设计（方案）报审表..................................................................4

分包单位资格报审表..........................................................................7

报验申请表..................................................................................8

进场重要管理人员和特种作业人员报审表........................................................9

施工测量放线报验表.........................................................................10

碎浇筑报审表...............................................................................11

工程款支付申请表.........................................................................12

设计变更、洽商费用报审表...................................................................13

（）月完毕工程量报审表..................................................................14

（）月支付汇总表........................................................................15

工程签证单.............................................................................16

监理工程师告知答复单.......................................................................17

工程临时延期申请表.........................................................................18

费用索赔申请表.............................................................................19

工程材料/构配件/设备报审表.................................................................20

原材料、构配件检查取样见证单...............................................................21

碎、砂浆试块取样成型见证单.................................................................22

工程竣工报验单.............................................................................23

（）月工、料、机动态表..................................................................24

工程停工报审表.......................................................................25

监理工程师告知书...........................................................................26

工程暂停令.................................................................................28

工程款支付证书.............................................................................29

工程临时延期审批表.........................................................................30

工程最终延期审批表.........................................................................31

班用索赔审批表.............................................................................32

监理日志................................................................................33

巡视记录................................................................................34

<）月份监理月报表（一）.................................................................35

<）月份监理月报去（二）.................................................................37

单位工程竣工预验单.........................................................................39

旁站监理登记表.............................................................................40

监理工作联络单.............................................................................41

工程变更单.................................................................................42

A1

工程复工报审表

工程名称：编号：

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方承担的工程，以完毕了如下各项工作，具有了复工条件，特此申请施工，请

核查并签发复工指令。

附：1、复工汇报

2、（证明文献）

承包单位（章）______________________________

项目经理_______________________________

日期_______________________________

审查意见:

项目经理机构_______________________________

总监理工程师_______________________________

日期______________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A2

工程动工报审表

工程名称：3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程编号：001

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方承担的3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程，以完毕了如下各项工作，具有了动工条件，特此申请施工，请

核查并签发动工指令。

附：1、动工汇报

2、（证明文献）

承包单位（盖章）_________________________

项目经理（签字）________________________

日期_________________________

审查意见：

项目经理机构（盖章）____________________

总监理工程师（签字）___________________

日期___________________

审批意见：

建设单位（盖章）____________________

建设单位代表（签字）___________________

日期___________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A1

施工组织设计/（专题）施工方案报审表

工程名称：3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程编号:001

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方已根据施工协议的有关规定完毕了3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程施工组织设计的编制,并经我单位上

级技术负责人审查同意，请予以审查。

附：□施工组织设计

□专题施工方案

口施工方案

承包单位（盖章）______________________

项目经理（签字）_____________________

日期______________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）_____________________

日期_____________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（盖章）______________________

总监理工程师（签字）______________________

日期______________________

总监理工程师审核意见：

建设单位（蛊章）_____________________

建设单位代表（签字）_____________________

日期______________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。

A2

施工方案报审表

工程名称：小水田企业平场工程编号：002

致：重庆新鲁班监理企业贵州允企业（监理单位）

我方已根据施工协议的有关规定完毕了的但旁企业返工程雨季施工方案的J编制，并经我单位上级技术负责人审

查同意，请予以审查。

附，雨季施丁方案

承包单位（章）_______________________________

项目经理_________________________________

日期_________________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师__________________________________

日期__________________________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构___________________________________

总监理工程师___________________________________

日期____________________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。

A3

分包单位资格报审表

工程名称：编号:

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，

可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和同意。

附：1、分包单位资质材料

2、分包单位业绩材料

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程协议额分包工程占所有工程

合计

承包单位（章）______________________________

项目经理_______________________________

日期______________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师______________________________

日期______________________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构_______________________________

总监理工程师______________________________

日期_______________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4

土石方开挖报验申请表

工程名称：3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程编号：001

致：贵州省红果经济九发区管理委员会（建设单位）

我单位已完毕了工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。

附件：

承包单位（章）________________________

项目经理________________________

日期________________________

审查意见:

项目监理机构________________________

总/专业监理工程师________________________

日期________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4-1

进场重要管理人员和特种作业人员报审表

工程名称：东西二号路道路工程编号：001

项目管理人员

项目部项目负责人刘宝辉

项目经理吴超级别二级证书编号职称工程师

姓名职称证书编号

项目技术负责人艾仲明助理工程师

施工员邢昌平

技术员黄宝成技术员

质量员陈明友

安全员黄开能助理工程师0(2023)0001169

材料员

持证作业人员

工种姓名证书编号工种姓名证书编号

电（气）焊工电工

起重工

架子工

项目负责人：承包单位（章）日期：年月日

监理审核意见:

项目监理机构：_______________________________

总/专业监理工程师：____________________________

B期：______________________________

注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等规定必须持证上岗人员:

2、应附个人证书复卬件；3、人员交匆时应和时报审。

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4——2

施工测量放线报验表

工程名称:编号:

致重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

根据协议约定，我方已完毕（部位）（内容）的

测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：放线根据材料页

放线成果表页

测量员（签名）承包单位（章）

验线人（签名）项目经理.

日期

查验成果:

项目监理机构

总/专业监理工程师（签字）

日期

本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

A4—3

磴浇筑报审表

工程名称:编号:

致重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方已完毕的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检和现场监理人员

核验，符合设计和施工规范规定，同意隐蔽。现我方已具有砂浇筑施工条件，并将于年月一日—时开

始碎浇筑工作。请审核同意。

承包单位（童）______________________________

项目经理______________________________

日期_______________________________

监理审核意见：

项目监理机构______________________________

总/专业监理工程师______________________________

日期___________________________________

本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

A5

工程款支付申请表

工程名称：编号：

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方以完毕了工作，按施工协议的规定，建设单位应在年—月_日前支付

该项工程款共大写j小写：,现报上

工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程量清单：

2、计算措施。

承包单位（章）_________________________________

项目经理__________________________________

日期_________________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份

A5—1

设计变更、洽商费用报审表

工程名称:编号:

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

根据设计变更、洽商记录______年_月_日第_____号的变更，申请费用如下表，请审核。

原设计变更后

项目

单单合单单合工程款增（+）减（-）

名称工程量工程量

位价价位价价

项目负责人（签字）:承包单位（章）:日期：年月日

监理单位审核意见：建设单位意见；

监理工程师（签字）：负责人：

总监理工程如（签字）：建设单位（章）：

监理单位（章）：日期：年月日

日期：年月日

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5-2

（）月完毕工程量报审表

工程名称：编号:

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

兹申报________年_月份完毕的工程量，请予以核睑审定，核定的成果将作为我单位申请月付款的根据.

附件：月完毕工程量预算表

承包单位（章）：项目经理：日期：年月日

经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。

登记表序号项目单位申报数量核定数量简要阐明

监理意见：

总/专业监理工程师（签字）:监理单位:日期：年月日

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5—3

（）月支付汇总表

工程名称:编号:

至上月合计完毕至本月合计完毕

序号项目内容协议价（元）本月完毕（元）

（元）（元）

1工程进度款

2工程预付款

3设计变更、洽商

4价风格整

5费用索赔

6奖金

7建设单位违约罚金

8工程总值（1-7之和）

9工程预付款的抵扣

10承包单位违约

11罚金

应付款

12

(8-9-10-11)

13截止到本期建设单位实际付款数

承包单位（章）：__________________________________

项目经理（签字）：__________________________________

编制（签字）：__________________________________

日期：__________________________________

监理审核意见：

项目监理机构___________________________________

总/专业监理工程师___________________________________

日期___________________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5—4

工程名称:工程签证单

编号:

致;（监理单位）

由于原因，申请签证:

承包单位（章）

项目经理

日期

监理单位审核意见：

项目监理机构_______________________________

总/专业监理工程师_______________________________

日期_______________________________

建设单位意见：

建设单位__________________________________

负责人_______________________________

日期__________________________________

A6

监理工程师告知答复单

工程名称：小水田旁企业平场工程编号：003

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方接到编号为小水田旁企业平场工程2023—003的监理工程师告知后,以按规定完毕了如下工作,现报上,

请予以复查。

详细内容：

1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。

2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。

3、已设专职安全员。

4、安全员和现场管理人员已配戴安全帽和标志。

承包单位（章）_________________________________

项目经理_________________________________

日期

复查意见:

项目监理机构.

总/专业监理工程师.

日期.

本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

A7

工程临时延期申请表

工程名称:编号:

致，重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

根据施工协议条款条款的规定,由于.原因，我方申请工程延期，请予以同意。

附件：1、工程延期的根据和工期计算

协议竣工日期:

申请延长竣工日期:

2、证明材料

承包单位（章）

项目经埋

日期

监理审核意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师.

日期.

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A8

费用索赔申请表

工程名称:编号:

致，重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

根据施工协议条款条款的规定，由于原因，我方规定索赔金额（大

写）,请予以同意。

索赔的详细理由和通过:

索赔金额的计算:

附：证明材料

承包单位（章）__________________________________

项目经理__________________________________

日期___________________________________

监理审核意见:

项目监理机构_____________________________________

总/专业监理工程师________________/_______________________

日期________________________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程编号：001

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方于也“年避_月上日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献和自检结查如下,

抵用于下述部位：3#安顿区平场和东西3#路旁平场工程请予以审核。

附件：1、数量清单

2、质量证明文献

3、自检成果

承包单位（盖章）_____________________________

项目经理（签字）__________________________

日期__________________________

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，同意/不一样意使用于确

定部位。

项目监理机构（盖章）________________________

总/专业监理工程师（签字）

日期________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9—1

原材料、构配件检查取样见证单

工程名称：编号:

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检查。

用途和工程使用

名称规格数量生产进场日期产地、厂家

部位

承包单位_________________________________

试验员_____________________________________

项目经理_______________________________________

日期

监理见证意见:

监埋单位

项目监理见证人

日期

今收到你单位于年—月一日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托规定进行检测试验，并于

年月日出汇报。

试验收样人（签字）

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9—2

险、砂浆试块取样成型见证单

工程名称：编号:

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方将于____年_月_日至_____年_月_日进行_______的施工，请你方对磴、砂浆试块取样成型予以见证。

项目名称碎、砂浆数（m3）设计强度等级试块数量（组）取样成型日期

承包单位（章）________________________________________

工地试验员______________________________________

项目经理____________________________________

日期_________________________________

监理见证意见;

监理单位.

项目监理见证人.

日期

今收到你单位于年—月一日送来以上碎、砂浆试块，经核验无误。将按委托规定进行检测试验，并于

年—月一日出汇报。

试验收样人（签字）

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A10

工程竣工报验单

工程名称:编号:

致：重庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方己按协议规定完毕了,经自检合格，请予以检查和验收。

附件:

承包单位（章）

项目经埋

日期______________________________________

审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规规定：

2、符合/不符合我国现行工程建设原则：

3、符合/不符合设计文献规定；

4、符合/不符合施，协议规定。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构_____________________________________

总监理工程师______________________________________

日期_____________________________________

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

All

()月工、料、机动态表

工程名称：编号:

工种其他合计

工人数

人持证人

数

名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量

主

要

材

粒

名称生产厂家规格型号数量

主

要

机

械

附件：

承包单位（章）_____________________________________

项目经理___________________________________

日期_________________________________________

监理审查意见：

项目监理机构______________________________________

总/专业监理工程师_____________________________________

日期__________________________________

注：本表每月25日填报

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A12

工程停工报审表

工程名称:编号:

致；/庆新鲁班监理企业贵州分企业（监理单位）

我方承担的_____________________工程，由于______________________原因，特此申请于—一年—_月__日停工，

请审核同意。

附：1、停工汇报

2,证明文献

承包单位（章）_____—_:_-_-------------------;---

项目经理________

日期________

审查意见：

项目监理机构________---------------:---:--