机器人辅助胆道恶性肿瘤根治术热点问题专家共识总结2026

机器人辅助胆道恶性肿瘤根治术热点问题专家共识总结2026胆道恶性肿瘤（biliarytractcancer，BTC）包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌及胆囊癌，占消化道恶性肿瘤的3%～5%，根治性手术切除是唯一潜在治愈手段［1］。由于解剖位置深在、毗邻肝门血管、淋巴结转移早、切缘阳性率高且常需行高位胆肠吻合，BTC根治术的手术难度较大，术后并发症发生率高达34%~39%［2-3］。传统开腹手术创伤大、术后恢复时间长。腹腔镜手术因器械自由度不足及学习曲线较长，在肝门骨骼化及高位胆肠吻合重建等关键步骤仍存在技术瓶颈。机器人手术系统凭借高倍三维视野、腕式器械多自由度精细操作能力及震颤滤过等技术优势，为BTC的精准切除与重建提供了新的技术平台［4］。近年来，荧光导航、增强现实等技术与机器人平台的融合，进一步提升了机器人胆道手术的精准性与安全性。然而，目前机器人手术系统应用于BTC治疗中的适应证选择、操作规范、肿瘤学疗效、国产机器人应用现状及学习曲线等方面仍缺乏统一标准。本共识基于近年来国内外文献及相关临床研究结果，以循证为基础，以问题为导向，针对上述热点问题进行系统整合并形成统一临床建议，旨在为机器人技术在BTC根治术中的规范化推广提供科学依据，以推动机器人手术在我国BTC治疗领域的持续创新与进步。一、共识制定方法（一）制定流程本共识遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》制定计划书和正式共识文件。共识制定过程中成立共识专家组、证据评价组和方法学组，由胆道外科及机器人手术领域专家结合多中心临床实践提炼核心临床问题，并围绕相关问题系统检索PubMed、CochraneLibrary、Embase等数据库截至2026年4月发表的相关文献。采用德尔菲法开展多轮匿名专家评议，条目采用1~9分Likert量表评分，并结合评分均值、中位数、专家意见集中程度及反馈意见判断是否达成共识，最终形成推荐意见，确保建议的科学性与临床适用性。（二）证据检索循证证据检索严格遵循PICO原则，系统检索国内外主流医学数据库，包括PubMed、CochraneLibrary、Embase、WebofScience、中国知网（CNKI）、万方医学网、维普中文科技期刊数据库，检索时限自建库至2026年4月。英文检索词围绕肝胆胰疾病、外科诊疗、高端医疗装备、临床应用、疗效、安全性等核心主题组合设定；中文检索词结合国内诊疗规范与文献收录特点进行适配优化，同时手动检索相关指南、专家共识、系统综述及学位论文，补充灰色文献，最大限度纳入高质量循证证据。文献纳入标准：成人肝胆胰疾病相关中英文正式临床研究，包含随机对照试验、队列研究、真实世界研究、Meta分析等高质量研究，文献数据完整、贴合本次共识临床问题。排除标准：个案报道、会议摘要、重复发表文献、低质量及数据缺失研究、基础实验及与研究主题无关文献。（三）证据质量分级及推荐强度说明本共识采用GRADE系统对纳入证据进行分级，将证据分为高级、中级、低级、极低四个等级，明确不同等级证据的结论可信度与研究参考价值。由两名专职循证人员独立完成文献筛选、数据提取及证据评级，分歧意见经第三方专家仲裁判定，保证证据评价客观统一。结合GRADE证据等级与专家评议结果，将推荐意见分为强、中、弱三个等级。经多轮意见汇总、条目修订及全体专家组会审确认，最终形成科学严谨、贴合国内临床实际、具备良好推广性的标准化推荐意见。（四）共识使用人群与适用目标人群本共识的使用人群：从事BTC诊疗、教学与科研的外科医师及相关医疗从业者。本共识适用的目标人群：术前诊断为BTC、符合根治术指征、排除禁忌证并同意接受机器人微创手术的患者。二、机器人BTC根治术的适应证和禁忌证（一）机器人手术前，BTC患者应进行哪些术前评估？术前评估是BTC治疗决策中至关重要的环节，应在充分结合患者病史、血清肿瘤标志物及多模态影像学检查的基础上，全面、系统地评估肿瘤侵犯范围、淋巴结状态、血管毗邻关系及远处转移情况，从而实现精准分期与可切除性评估［5］。应根据患者的基础疾病情况、营养风险筛查结果及美国麻醉医师协会（ASA）评分等，综合评估其全身状况及手术耐受性。多期增强CT或增强磁共振（MRI）检查有助于判断病变大小、浸润深度及与肝动脉、门静脉和胆管的解剖关系。MRCP主要用于评估胆管受累范围及扩张程度。PET/CT适用于复杂病例鉴别诊断及远处转移的筛查。基于增强CT或MRI的三维重建技术可直观显示肿瘤部位、与周围重要血管的解剖关系及血管变异情况，为制定手术路径规划提供参考［6］。对于拟行大范围肝切除的患者，术前应进行肝脏储备功能的量化评估，并精确计算残余肝体积，以确保术后肝功能安全［7］。推荐意见1：BTC患者术前应综合评估全身状况，并采用多模态评估体系充分评估胆管、血管、淋巴结及周围器官受累和转移情况，完成术前精准分期与可切除性评估（证据等级：中；推荐强度：强）。（二）什么样的BTC患者适合进行机器人手术？目前尚缺乏针对机器人手术系统在BTC治疗应用中的专属适应证描述。原则上，机器人手术的适应证应与腹腔镜手术相同，主要适用于影像学诊断明确、无远处转移且肿瘤局限于可切除范围内的BTC患者［8］。对于肝内胆管癌，机器人手术多适用于单发、位于肝脏外周段且无大血管侵犯的病例；对于肿瘤较大、位于手术切除困难部位或伴有明显肝十二指肠韧带淋巴结肿大的患者，可在严格控制手术质量的前提下，由经验丰富的手术团队选择性开展机器人手术；如需联合血管或周围器官切除及重建者，建议首选开腹手术以保障手术安全，同时此类患者宜在术前接受新辅助治疗以提高疗效［9］。对于肝门部胆管癌，建议选择Bismuth-CorletteⅠ-Ⅲb型、无远处转移且可实现R0切除的病例进行机器人手术；Ⅲa型和Ⅳ型患者通常需行右半肝联合尾状叶甚至更大范围的切除并进行多支胆管重建，尽管技术上可行，但术者需具备丰富的机器人肝胆手术经验，并做好中转开腹的准备，以保障手术安全［10］。在胆囊癌患者中，T1、T2期和部分T3期（肝床受累<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移）者可选择机器人手术；对于需行右半肝或右三肝切除及血管重建的病例，应由具备丰富机器人手术经验的术者实施；而对于需同时行肝胰十二指肠切除（hepatopancreaticoduodenectomy，HPD）术或联合其他器官切除的胆囊癌患者，一般不建议采用机器人手术，此类病例宜在新辅助治疗降期后行开腹根治术［11］。对于下段胆管癌，机器人胰十二指肠切除术（roboticpancreaticoduodenectomy，RPD）已被证实具有与开放手术相当的安全性和长期生存率，其适应证包括肿瘤局限于下段胆管且无明显动脉侵犯者；机器人系统的精细操作优势使其在复杂胆道重建、胰肠吻合中表现出很高的吻合质量［12］；目前门静脉-肠系膜上静脉侵犯并非机器人手术的绝对禁忌证，但应在经验丰富的中心审慎开展［13-14］。禁忌证方面，机器人手术不适用于肿瘤广泛侵犯主要血管、多叶肝受累或伴严重肝硬化及肝功能不全的患者；肿瘤体积过大、伴明显淋巴结或远处转移者亦不宜选择机器人手术。患者的全身状况也是重要考量因素，ASA分级≥Ⅲ级或存在严重心肺功能障碍、无法耐受气腹者不推荐实施机器人根治术。上腹部手术史并非绝对禁忌，必要时可先行腹腔镜粘连松解后再进行评估［15］。推荐意见2.1：机器人手术的适应证与禁忌证原则上与腹腔镜手术相同，主要适用于影像学诊断明确、无远处转移、肿瘤局限于可切除范围内的BTC患者（证据等级：低；推荐强度：强）。推荐意见2.2：对于需大范围肝切除、静脉切除重建和复杂胆道重建的病例，应由具备丰富机器人手术经验的术者审慎开展（证据等级：低；推荐强度：强）。推荐意见2.3：上腹部手术史并非机器人手术的绝对禁忌证（证据等级：低；推荐强度：强）。（三）机器人系统装机前是否应先进行腹腔镜探查？目前尚无一致性证据表明所有BTC患者在实施机器人手术前均需常规进行腹腔镜探查。然而，鉴于BTC的恶性程度高、出现术前影像学检查未发现的腹膜种植灶和肝脏微小转移灶的概率较高，建议对肿瘤分期较晚、肿瘤标志物明显升高的BTC患者，先行腹腔镜探查以除外腹膜种植转移病灶［16］。可联合行术中肝脏超声检查，以提高对肝实质内微小转移灶的检出率。当腹腔镜或术中超声发现可疑转移病灶时，应立即取样进行冰冻切片病理检查，以快速明确病变性质。若病理结果证实无转移或仅为良性改变，可继续进行机器人系统装机及后续根治性切除操作。相反，若证实存在转移病灶，则应及时调整手术策略，避免不必要的创伤与资源浪费。推荐意见3：并非所有BTC患者在实施机器人手术前均需进行腹腔镜探查；对肿瘤分期较晚、肿瘤标志物显著升高的患者，可在机器人系统装机前先行腹腔镜探查联合术中肝脏超声检查，以排除腹膜种植和肝脏转移（证据等级：低；推荐强度：强）。三、机器人BTC根治术的安全性与有效性（一）应用机器人系统进行BTC根治术具有哪些优势和劣势？胆道系统解剖结构复杂，毗邻肝门部重要血管，一旦发生损伤，后果严重。机器人系统能够提供10~15倍放大的三维高清视野，并滤除人手生理性震颤，使术者能在狭小空间内精准完成肝门部淋巴结清扫、高位胆肠吻合等关键步骤，可能有助于降低术中血管损伤及术后胆漏风险。与传统开放手术相比，机器人辅助BTC根治术在术中出血量、肝门阻断时间、术后住院天数、肠道功能恢复、术后疼痛控制及瘢痕美观性等方面均具显著优势。2022年，Yang等［17］分析了28例采用机器人辅助或开放手术治疗T1a~T3期胆囊癌患者的临床资料，发现机器人组术后即刻、术后第1天和第2天的VAS疼痛评分均显著低于开放手术组，首次下床时间、引流管拔除时间和术后住院时间明显缩短。与腹腔镜手术相比，机器人在微创获益及操作稳定性方面更具优势，术中转开腹率更低，淋巴结清扫更彻底，胆漏等并发症风险更低。Liu等［18］针对肝门部胆管癌根治术中胆肠吻合开展单中心倾向评分匹配研究，包括机器人手术组10例和腹腔镜手术组20例患者，结果显示机器人组胆肠吻合时间更短、胆肠吻合时间占总手术时间的比例更低、术中出血量更少，术后胆漏发生率亦呈下降趋势。Uijterwijk等［19］2023年进行的国际多中心倾向评分匹配队列研究中，共纳入5个国家8个中心的478例接受微创或开放胰十二指肠切除术治疗的远端胆管癌患者资料，亚组分析结果显示RPD较腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）组可获取更多的淋巴结清扫数目（18.0枚比13.5枚），且术后严重并发症发生率更低（8.1%比32.1%）。尽管存在上述优势，但与开放手术或腹腔镜手术相比，机器人手术时间一般更长，整体医疗费用更高［20-21］。推荐意见4：与传统开放手术和腹腔镜手术相比，机器人BTC根治术在微创获益与操作稳定性方面具备优势；但机器人手术时间一般更长，整体医疗费用更高（证据等级：中；推荐强度：强）。（二）机器人BTC根治术是否能够保障患者安全？BTC的微创根治术操作复杂，技术要求较高，与传统开腹或腹腔镜手术相比，其在术中安全性和术后并发症发生率等方面是否具有优势仍需更多高级别循证依据。现有证据表明，其具有与传统开腹和腹腔镜手术相当的手术安全性。Chee等［22］在2024年报道的系统综述和Meta分析中，纳入了32项研究共5883例胆囊癌患者，结果显示开腹、腹腔镜和机器人三种手术方式在胆囊癌根治术后并发症发生率方面并无显著差异；与开腹手术相比，两种微创手术均有助于减少术中出血量和缩短术后住院时间。Tan等［23］对比分析了机器人与腹腔镜胆囊癌根治术的安全性数据，共纳入了11项研究中的263例腹腔镜和52例机器人手术患者，结果显示两组患者的围手术期死亡率、总体并发症发生率和术后住院时间均无显著差异，但机器人组的术后胆漏发生率更低（0例对比13例），提示在胆囊癌根治术中应用机器人可能比腹腔镜具有更好的短期安全性。2025年，Hajibandeh等［24］对6项研究中295例肝门部胆管癌患者资料进行Meta分析，结果显示机器人手术组术后严重并发症的发生率为14.8%，30d死亡率为1.9%，中转开腹率为1.9%，平均术中出血量为210ml，认为机器人肝门部胆管癌根治术具有较好的围手术期安全性。尽管目前尚缺乏高级别循证证据，目前有限的研究结果仍表明，在微创经验丰富的中心，经严格病例筛选与术前规划，机器人辅助BTC根治术的围手术期严重并发症发生率与开腹手术相当，总体安全可控，可能在降低术后胆漏并发症方面具有潜在优势。推荐意见5：在经验丰富的医疗中心开展机器人BTC根治术安全可行，不增加围手术期严重并发症发生率，并可能有助于降低术后胆漏等并发症发生率（证据等级：中；推荐强度：强）。（三）机器人手术是否能够达到与开腹/腹腔镜手术一样的根治效果？与传统开放手术或腹腔镜手术相比，机器人手术可实现规范的淋巴结整块清扫与血管骨骼化操作，淋巴结检出数目和R0切除率不劣于甚至优于开腹手术，为准确分期和预后改善提供了基础。Ielpo等［25］基于37个临床研究的倾向性评分匹配研究结果显示，机器人胆囊癌根治术中获取的淋巴结检出数显著多于开腹和腹腔镜手术，机器人手术组的R0切除率和胆管切缘阴性率略高于或至少不亚于传统开腹手术与腹腔镜手术。在一项纳入372例微创肝门部胆管癌切除术的系统评价中［26］，R0切除率（即切缘阴性率）达到了80.6%，初步证实了微创技术在经验丰富的中心实施肝门部恶性肿瘤根治时的肿瘤学可行性。然而，鉴于该领域多中心研究对R0的定义多基于传统的切缘表面无瘤（0mm原则），未来仍需引入更严格的1mm原则来进一步明确微创手术的‘真R0’率及其对远期生存的实际贡献。Sucandy等［4］2024年报道的多中心临床研究结果中，38例机器人肝门部胆管癌患者术中中位淋巴结获取数为7个，术后中位随访15个月，无复发生存率高达68%，机器人手术组在R0切除率和总体存活率方面亦优于开腹手术组。推荐意见6：目前有限的证据表明，机器人BTC根治术在淋巴结清扫的数目和R0切除率方面不劣于传统开放/腹腔镜手术，未增加术后并发症发生率，可能有助于延长BTC患者总体生存率（证据等级：中；推荐强度：强）。四、对于侵犯血管的BTC病例，机器人手术是否安全可靠？BTC常累及肝门部门静脉及肝动脉，严重者可侵犯肝静脉主干甚至下腔静脉。尽管机器人下血管切除重建技术可行，但对术者要求高，患者生存获益仍存在争议。目前尚无针对机器人BTC根治术中血管重建效果的系统性研究。Sucandy等［4］报道的38例机器人肝门部胆管癌队列中2例Ⅲa型和1例Ⅲb型由于门静脉左右分支处受侵而行切除重建，其中1例因血管重建困难而中转开腹。Berardi等［26］在2023年发表的系统回顾总结了微创肝门部胆管癌根治术的效果和预后情况，涉及机器人手术的3项临床研究中均未报道血管切除重建情况；而在腹腔镜手术相关研究中，223例患者中分别有5例行门静脉切除重建、6例肝动脉重建和11例行血管切除重建但未明确说明，可见腹腔镜肝门部胆管癌根治术中进行血管切除重建具有可行性。机器人手术系统在血管重建等精细操作方面具有技术优势，与腹腔镜相比更适合进行高质量血管吻合重建，但目前尚无证据表明其可替代传统开放手术。总之，目前有限的临床研究数据显示，机器人手术经验丰富的中心可安全地完成联合静脉切除重建的BTC根治术，但遇到困难情况应果断中转开腹，以患者安全为首要原则。目前对累及肝动脉的BTC一般不推荐行机器人根治术，此类患者宜先进行术前新辅助治疗后再选择手术切除。推荐意见7.1：对于肝动脉受累或需复杂动脉重建的BTC，除临床研究或极高经验中心外，不推荐常规行机器人根治术（证据等级：极低；推荐强度：强）。推荐意见7.2：对于局限性门静脉/静脉受累病例，可在高容量中心、严格选择、充分预案和可即时中转开腹条件下探索机器人静脉切除重建（证据等级：极低；推荐强度：强）。五、机器人BTC根治术后患者的长期生存及肿瘤复发情况（一）机器人手术是否会增加术后腹膜种植或戳孔复发的风险？BTC（尤其是胆囊癌）患者行微创根治术是否会增加术后腹膜种植或戳孔复发风险，是近年来颇具争议的话题。目前认为，微创手术本身并不增加此类风险，术后腹膜种植或戳孔复发多与病例选择不当（如局部进展期胆囊癌）、术中肿瘤破裂、胆汁污染、标本取出或手术操作不规范等因素有关［27］。在严格筛选病例和规范无瘤操作的前提下，微创胆囊癌根治术的术后腹腔复发率与复发模式（包括腹腔种植、戳孔种植率等）与开腹手术相当。Tan等［23］2025年通过Meta分析比较了机器人与腹腔镜胆囊癌根治术的术后复发转移情况，共纳入11项研究263例腹腔镜和52例机器人手术患者，结果显示两组患者的总体复发率并无显著差异，在有明确复发转移结局（腹腔镜组16例，机器人组2例）的患者中，无一例发生戳孔复发。目前研究显示，肝内胆管癌［28］、肝门部胆管癌［29］及远端胆管癌［19］的腹腔镜根治术后总体复发率及复发模式均与开腹手术组相似，并无高级别证据表明微创手术会增加腹膜种植或戳孔复发的风险。尽管目前针对机器人手术的直接证据仍不足，但借鉴腹腔镜手术的研究结果，目前认为在严格把握手术适应证并保证手术操作规范的前提下，机器人手术并不会增加腹膜种植或戳孔复发的发生风险。推荐意见8：现有有限证据未提示机器人手术在严格病例选择和规范无瘤操作下增加腹膜种植或戳孔复发风险（证据等级：低；推荐强度：强）。（二）机器人手术是否影响BTC根治术后长期生存率？当前研究结果表明，机器人手术应用于远端胆管癌、严格选择的肝门部胆管癌、胆囊癌，以及肝内胆管癌等病例时，总体生存（overallsurvival，OS）与无病/无复发生存（disease-freesurvival/recurrence-freesurvival，DFS/RFS）等方面均与开腹或腹腔镜手术相当，未见生存劣势［4，19，30-31］。Chee等［22］2024年进行的Meta分析纳入了32项研究、5883例胆囊癌患者，比较了开腹、腹腔镜和机器人手术对胆囊癌患者围手术期结果及长期预后的影响，结果显示三组患者围手术期安全性结局相当，而中位OS和术后局部复发率方面均无显著差异。Hamad等［32］2022年在基于National

CancerDatabase的全国队列研究中，纳入了1876例Ⅰ-Ⅲ期肝内胆管癌切除患者，其中72例接受机器人手术，1804例接受开腹肝切除术，结果显示机器人组住院时间更短，而R0切除率、术后90d死亡率及长期生存情况与开腹组并无显著差异。Shapera等［30］2023年报道了单中心前瞻性研究结果，对34例应用机器人或开腹肝切除术治疗的肝内胆管癌患者进行随访，结果显示两组患者的中位OS相似。Efanov等［31］2025年通过单中心倾向评分匹配研究比较了41例机器人与82例开腹肝门部胆管癌根治术患者资料，两组患者术后中位OS分别为44个月和29个月，差异无统计学意义。目前相关研究证据主要基于回顾性病例对照研究、倾向评分匹配研究和Meta分析结果，难免存在选择偏倚和机器人学习曲线的影响，BTC患者术后长期生存情况仍主要取决于分期、R0切除和围手术期系统治疗等情况。推荐意见9：在严格选择病例并确保R0切除的前提下，机器人手术能够获得与开腹手术相当的长期生存率（证据等级：低；推荐强度：强）。六、利用机器人进行BTC根治术，中转开腹的指征是什么？BTC根治术常涉及肝门部血管骨骼化、肝十二指肠韧带淋巴结清扫、胆管切除、多支胆管重建、肝切除及胰十二指肠切除等复杂操作，微创手术中如遇到无法满意控制出血、肿瘤侵犯程度超出预期难以实现R0切除、淋巴结清扫或消化道/胆道重建困难等情况时，应及时中转开腹手术，以避免因盲目坚持微创而增加围手术期风险或影响肿瘤学根治效果的不良结局。与腹腔镜手术相比，目前研究多认为机器人手术时需要中转开腹的比例更低。Berardi等［26］在2023年报道的Meta分析中纳入了18项研究372例肝门部胆管癌微创根治术患者，结果显示总体中转开腹率为10.0%，其中腹腔镜组为11.6%，机器人组为1.9%。Ielpo等［25］在2024年报道的国际多中心临床研究结果中，也发现应用机器人系统进行胆囊癌根治术时中转开腹率显著低于腹腔镜组（3%比14%，P=0.005）。无论如何，中转开腹应作为机器人BTC根治术的常规风险预案。目前临床上中转开腹的指征主要包括：（1）技术性因素：术中遇解剖困难，难以控制的出血，无法实现规范化切除、淋巴结清扫及可靠重建等情况；（2）肿瘤学因素：术中发现肿瘤侵犯周围器官与血管，无法实现R0切除；（3）患者安全因素：不能耐受气腹、发生严重副损伤或手术时间过长等。总之，一旦术中评估微创条件下无法达到与开腹手术相同的安全性或根治性标准，均应果断中转为开腹手术。推荐意见10：机器人手术过程中如出现难以控制的出血、无法实现规范化切除或淋巴结清扫、消化道重建不满意、微创手术无法实现R0切除、患者不能耐受气腹、发生严重副损伤或手术时间过长等情况，均应及时中转开腹，以确保患者安全和肿瘤根治效果（证据等级：低；推荐强度：强）。七、BTC患者经过新辅助治疗后，是否适合行机器人手术？目前可切除BTC仍以手术治疗为首选，其中部分与血管关系密切或合并淋巴结转移、肿瘤标志物显著升高的患者可能从新辅助治疗中获得生存获益。BTC的新辅助治疗方案多以化疗为基础，联合免疫或靶向免疫治疗，治疗后组织纤维化和炎症反应可能增加手术难度。此类患者进行机器人根治术的安全性和可行性的直接证据十分有限，仅有部分个案报道证实新辅助治疗后微创BTC根治术的可行性。Lin等［33］报道1例伴肝门结构受累的肝内胆管癌患者，经新辅助治疗后完成腹腔镜左半肝切除联合尾状叶切除、血管骨骼化、淋巴结清扫及胆道重建，术后无严重并发症发生。Ghotbi等［34］基于57个国际多中心的研究数据比较了新辅助化疗前后结直肠癌肝转移患者行腹腔镜或机器人大范围肝切除术的围手术期结局，两组患者在中转开腹率、手术时间、输血率、严重并发症发生率及术后90d死亡率等方面均无显著差异，证实新辅助化疗后机器人肝切除术的安全性，但结果是否可推广适用于BTC仍不确定。Kim等［35］回顾性比较了223例新辅助治疗后接受机器人或开放胰十二指肠切除术的进展期胰腺癌患者，两组在淋巴结清扫数目、R0切除率、总体生存和无复发生存方面相近，且机器人组有住院时间更短、严重并发症更少的趋势，为新辅助治疗后开展RPD提供了间接支持。总之，新辅助治疗后肿瘤降期或稳定的患者可能获得R0切除机会，而机器人手术的精准解剖优势有助于在纤维化组织中顺利实施根治性手术。手术前需仔细评估新辅助治疗后血管受累情况、组织纤维化程度及胆道梗阻状态等解剖变化，应由具备丰富机器人手术经验的手术团队谨慎开展。新辅助化疗结束后需等待4~6周再进行手术。术中应做好中转开腹的准备，术后需加强监护，关注吻合口愈合、肝功能恢复及感染性并发症的发生。推荐意见11：BTC新辅助治疗后的组织纤维化和炎症反应可能增加手术难度；对于治疗后病情稳定或缓解的患者，建议在经验丰富的中心谨慎开展机器人手术（证据等级：极低；推荐强度：强）。八、国产机器人在BTC中的应用现状（一）国产机器人是否可以胜任BTC根治术？近年来，国产手术机器人系统在机械臂稳定性、三维高清视觉、主从控制、震颤滤过、腕式器械、多模态显示及远程操控等方面实现了快速迭代，已逐步具备开展复杂肝胆胰手术的技术基础。与进口机器人相比，国产机器人在开放式控制台、多屏影像整合、本土化维护服务及成本控制方面具有一定优势，有望降低机器人手术应用门槛，促进高质量微创外科技术在我国不同区域医疗中心的规范化推广［36-37］。目前关于国产机器人应用于BTC根治术的直接证据仍较有限，主要来源于小样本回顾性研究、单中心或多中心的初步经验总结，缺乏针对BTC的大样本前瞻性对照研究及长期肿瘤学随访数据。Chen等［38］报道的国产机器人肝胆胰手术多中心研究中，共纳入87例患者，其中包括胰十二指肠切除、肝切除及肝门部胆管癌根治性切除等术式66例，所有病例均实现R0切除，3例因术中出血中转开腹，未见90d死亡及再入院，提示国产机器人平台用于复杂肝胆胰手术具有初步安全性和可行性。Xu等［39］报道的Toumai系统单中心初步经验共纳入160例国产机器人肝胆胰手术患者，包括肝切除92例，胆道手术37例；胆道手术中包括肝门部胆管癌根治术3例、胆囊癌切除术6例；全部患者的中转开腹率为1.9%，术后未见Clavien-DindoⅢ~Ⅳ级严重并发症及院内死亡，提示国产机器人已具备向胆道恶性肿瘤根治术拓展的技术基础。现阶段，在经验丰富的中心、严格病例选择和规范化质量控制的前提下，国产机器人系统可以胜任部分BTC根治术。对于早中期胆囊癌、部分肝内胆管癌、远端胆管癌以及经过严格选择的肝门部胆管癌，国产机器人可实现与进口设备相当的治疗效果。然而，使用国产机器人进行BTC根治术的长期肿瘤学疗效仍需通过多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。推荐意见12：在具备丰富经验的中心，经过严格病例选择和规范化的质量控制，国产机器人能够胜任部分早中期BTC患者的根治性手术，有望成为复杂微创胆道手术的重要平台（证据等级：低；推荐强度：强）。（二）BTC患者是否可以施行远程机器人根治术？随着新一代通讯技术的发展，远程手术已成为机器人外科发展的重要方向，其核心价值在于突破空间限制，使高水平外科技术能够向医疗资源相对薄弱的地区延伸。目前远程机器人在肝胆胰外科中的临床证据仍处于早期阶段，主要集中于远程肝切除、远程胆囊切除及远程胰腺手术的可行性探索。Fan等［40］报道的5G远程机器人肝胆胰手术病例显示，跨区域超远程操作在稳定网络环境下可顺利完成，中位通信延迟约73ms，术中未发生网络中断或数据丢包，提示远程机器人技术已初步满足复杂肝胆胰手术的基本操作需求。Liao等［41］前瞻性单臂研究评估了国产精锋医疗MP1000多孔腔镜手术机器人系统用于远程机器人肝切除的安全性和有效性，验证了该系统在远程肝切除中的临床可行性，为远程复杂肝胆外科手术提供了较高质量的早期证据。这些研究表明，在严格术前筛选、双中心团队协作、稳定通信保障和完善应急预案基础上，远程机器人肝胆胰手术具有初步可行性和安全性。然而，针对胆道恶性肿瘤根治术，尤其是肝门部胆管癌根治术、胆囊癌根治性切除联合肝切除及淋巴结清扫、远端胆管癌胰十二指肠切除术等，目前尚缺乏专门的远程机器人临床研究。推荐意见13：远程机器人BTC根治术目前仍处于临床探索阶段，建议在具备成熟机器人肝胆胰手术经验、稳定通信条件、现场接管能力和完整应急预案的高水平中心谨慎开展（证据等级：低；推荐强度：中）。九、学习曲线与中心准入（一）分术式学习曲线目前尚缺乏专门针对机器人BTC根治术学习曲线的相关文献。Willuth等［42］研究认为，对于微创手术初学者，机器人辅助胆囊切除术在首次操作中即展现出优于传统腹腔镜的技术表现和更少的并发症发生率，提示机器人具有比腹腔镜手术学习曲线更短、更安全的优势。Ielpo等［25］分析了575例胆囊癌根治术，发现每年微创肝切除不少于20例和既往机器人肝切除不少于20例的工作积累有助于检出更多的淋巴结，以保障肿瘤根治程度。Liu等［43］基于连续100例机器人肝切除术进行观察性研究，发现机器人左、右半肝切除学习曲线分别为35例及45例，肝部分切除术的学习曲线为25例。我国发布的腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除专家共识指出，腹腔镜肝切除和腹腔镜胰十二指肠切除例数大于50例的术者可开展腹腔镜肝门部胆管癌根治术［10］。Huang等［44］对单术者160例RPD进行学习曲线分析，结果显示切除阶段手术时间约在30例后明显缩短，重建阶段手术时间约在45例后明显缩短，但临床相关胰瘘发生率在约120例后才出现更明显下降。Zwart等［45］基于