肿瘤姑息治疗专家共识（2023 版）

2026/07/27肿瘤姑息治疗专家共识（2023版）汇报人：肿瘤姑息治疗学组目录共识制定背景与核心理念常见躯体症状规范化管理心理社会支持与沟通策略多学科协作模式与临床路径终末期安宁疗护与伦理原则共识推广与未来展望010203040506共识制定背景与核心理念01共识制定背景与现状80%晚期确诊比例严峻<1%姑息治疗覆盖率极低12%国内姑息治疗覆盖率不足肺癌发病与死亡率高我国肺癌发病与死亡率居全球首位，近80%非小细胞肺癌确诊时已属晚期姑息治疗覆盖极低2018年死亡的256万癌症病例中，仅不到1%接受了姑息治疗基层技术应用差异显著国内姑息治疗覆盖率不足12%，基层症状管理技术应用差异显著专业委员会牵头由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头制定循证医学基础扎实整合Pubmed、Embase等数据库380篇文献，结合GRADE分级标准多学科专家协作联合肿瘤科、疼痛科、营养科等多学科专家共同制定核心理念更新：姑息治疗再定义与临终关怀的本质区别维度姑息治疗临终关怀差异介入时机确诊初期即可启动生命终末期更早介入治疗关系与抗肿瘤治疗同步替代抗肿瘤治疗并行而非替代核心目标全程生活质量维护安详离世与哀伤支持全周期关怀姑息治疗≠放弃治疗姑息治疗不等于放弃治疗，不等于临终关怀全程贯穿姑息治疗应贯穿肿瘤诊断、治疗直至死亡的全过程核心目标缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、支持身心、陪伴全程适用人群与全周期场景核心适用人群无法根治的晚期实体瘤患者无法通过手术或放化疗获得根治机会的晚期实体瘤患者合并严重基础疾病者合并严重心肺疾病或恶病质、预计生存期有限的患者靶向/免疫治疗后并发症患者接受靶向/免疫治疗后仍存在顽固性疼痛、重度疲乏等并发症的患者全周期应用场景1确诊初期2治疗期3康复期4晚期进展期5终末期心理支持与宣教安抚止吐、止痛、营养与睡眠支持功能恢复与复发预防管理疼痛控制、喘憋缓解与尊严维护安宁疗护与哀伤支持适用人群补充肿瘤负荷高危患者肿瘤负荷高、症状复杂、需多学科协作干预者老年体弱患者年龄≥75岁、体能状态差、无法耐受标准抗肿瘤治疗者反复入院患者近3个月内因肿瘤相关症状反复住院≥2次者常见躯体症状规范化管理02癌痛综合管理：评估原则60%-80%癌痛发生率↑高发30%-50%中重度疼痛占比⚠

需干预工具选择首选数字评分法（NRS-11），面部表情量表适用于认知障碍者全面评估内容疼痛部位、性质（锐痛/钝痛/神经病理性）、发作规律、加重/缓解因素特殊识别神经病理性疼痛（烧灼样、电击样）与骨转移疼痛需特别关注动态评估每次随访重新评分，根据变化调整方案推荐使用NRS/VAS量表定期评估，遵循"常规、量化、全面、动态"原则（1A）癌痛综合管理：三阶梯药物治疗阶段疼痛程度首选药物注意事项第一阶梯轻度（NRS1-3）非甾体抗炎药监测胃肠道及心血管副作用第二阶梯中度（NRS4-6）弱阿片类联合NSAIDs曲马多最大日剂量400mg第三阶梯重度（NRS7-10）强阿片类药物吗啡缓释片起始10-30mgq12h给药原则口服优先按时用药个体化滴定注意细节辅助用药神经病理性疼痛联合加巴喷丁或阿米替林骨转移疼痛联合双膦酸盐癌痛综合管理：爆发痛与不良反应爆发痛处理常见不良反应防治发生率约40%-60%，需在基础镇痛方案外处方即释阿片类解救解救剂量一般为每日阿片类总剂量的10%-15%评估时间给药后20-30分钟评估效果，无效者需重新滴定背景剂量便秘•预防性使用缓泻剂•联合肠道微生态制剂恶心呕吐•初期常见，1-2周后多可耐受•必要时予止吐药嗜睡/呼吸抑制•密切监测呼吸频率•低于8次/分需减量或纳洛酮拮抗尿潴留•必要时导尿•避免同时使用抗胆碱能药物呼吸困难规范化管理30%-70%晚期肿瘤患者呼吸困难发生率评估要点mMRC量表评估评估呼吸困难严重程度血气分析与影像检查排除胸腔积液与肺不张心功能检查BNP、心脏超声排除心源因素评估要点mMRC量表评估评估呼吸困难严重程度血气分析与影像检查排除胸腔积液与肺不张心功能检查BNP、心脏超声排除心源因素多模式干预策略病因治疗胸腔穿刺引流、胸膜固定术；利尿剂症状缓解低流量吸氧、支气管扩张剂、糖皮质激素非药物措施半卧位体位、腹式呼吸训练、环境通风严重者姑息性镇静，小剂量阿片类缓解气促消化系统症状管理恶心呕吐：需明确病因后针对性选药病因类型首选药物备注化疗相关5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼8mgpo/ivbid阿片类相关多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺10-20mgpotid肠梗阻相关抗胆碱能药物禁用促动力药便秘管理预防性使用缓泻剂，阿片类使用者需常规联合恶性肠梗阻禁食、胃肠减压、生长抑素类似物保守治疗，必要时姑息性手术营养支持与运动康复营养风险筛查与干预PG-SGA量表评估采用PG-SGA量表评估营养不良风险体重丢失干预阈值体重丢失大于10%者优先给予口服营养补充（ONS）目标热量摄入25-30kcal/kg/d蛋白质供给目标1.2-1.5g/kg/d营养支持方式必要时给予肠内或肠外营养支持运动康复计划ECOG评分指导根据ECOG评分制定个体化方案KPS≥60分训练方案床边脚踏车训练或呼吸肌抗阻练习康复目标改善6分钟步行距离，维持日常活动能力营养参数目标值25-30kcal/kg/d目标热量1.2-1.5g/kg/d蛋白质KPS评分与运动分级≥60可主动康复训练床边脚踏车/呼吸肌抗阻练习<60需个体化调整根据ECOG评分制定方案康复效果评估6分钟步行距离+日常活动能力维持免疫治疗不良反应管理发生时间不定甚至使用1-2年后才出现涉及脏器广泛与非免疫不良反应鉴别困难未及时识别风险可加重病情，如自身免疫性肺炎可致白肺分级管理策略不良反应分级处理原则I级密切监测，多数可继续免疫治疗II级暂停免疫治疗，糖皮质激素0.5-1mg/kg/dIII级永久停药，大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂IV级临床提醒：免疫治疗后出现相关症状需及时就医，致死性不良反应发生率已明显下降但仍需警惕中成药规范应用类别功能定位代表药物扶正类益气养血、健脾补肾参芪扶正注射液等抑瘤类清热解毒、化痰散结华蟾素胶囊等改善症状类止痛、止吐、改善食欲六味安消散等保护脏器功能类保肝、护肾、保护消化功能水飞蓟素等辨证选用避免联合使用相互抵抗的药物注意药物间相互作用长期使用需监测肝肾功能心理社会支持与沟通策略03患者心理问题识别与干预30-50%晚期肿瘤患者抑郁焦虑发生率数据来源：2023版专家共识识别与评估采用HADS量表筛查焦虑与抑郁关注"隐形痛苦"：恐惧、焦虑、绝望、失眠疼痛背后可能隐藏对死亡的恐惧、对家人的愧疚干预策略认知行为疗法：帮助患者调整认知、重建意义同伴支持：组织病友交流会，减轻孤独感正念训练：缓解化疗相关性焦虑必要时转介：中重度抑郁焦虑转介心理专科家属支持与哀伤辅导一家人抱团取暖，才能走得更远、更稳照护者负担综合征普遍存在长期照护导致身心俱疲，需早期识别与干预家属焦虑抑郁发生率与患者相当甚至更高隐性心理创伤常被忽视，需同步关注照护者心理健康需同步提供压力释放与沟通技巧培训赋能家属应对照护挑战，建立有效支持系统照护指导：翻身、按摩、症状观察等实操培训提升居家照护技能，保障患者舒适与安全预立医疗指示咨询：协助家属参与照护决策尊重患者意愿，减少决策冲突与遗憾哀伤辅导：协助完成"四道人生"道谢、道歉、道爱、道别，促进生命圆满与和解居丧支持：患者离世后持续提供哀伤随访陪伴家属度过哀伤期，预防复杂性哀伤障碍SPIKES沟通模型步骤英文核心动作SSetting设定安静私密环境，邀请家属在场PPerception探询患者对病情的已有认知IInvitation确认患者希望了解多少信息KKnowledge以通俗语言逐步告知医学信息EEmpathy共情回应患者情绪反应SSummary总结讨论内容，制定下一步计划避免信息过载避免使用"放弃治疗"等负面表述采用"症状控制""提高舒适度"等积极措辞文化适配的知情沟通文化适配的知情沟通尊重差异·动态调整·整体关怀家属作为"决策代理人"中国等东亚文化中，家属常被视为患者医疗决策的代理人，承担沟通与决定的双重角色患者意愿间接表达患者真实意愿可能通过家属间接传达，需细心识别并兼顾家庭整体意愿避免机械套用原则机械套用"患者自主"原则可能忽视文化背景，引发家庭内部冲突与沟通障碍先与家属达成共识沟通的首要步骤是与家属建立信任、达成信息共识，形成家庭内部统一立场家属逐步透露信息由家属在患者可接受范围内逐步透露病情，既尊重家庭文化，也保护患者知情权动态评估透明度持续评估患者的信息需求与心理承受力，灵活调整沟通策略，逐步提高信息透明度尊重信仰与文化背景灵性关怀的核心在于尊重患者的宗教信仰与文化传统，将其纳入整体照护计划协助未竟心愿与意义重建帮助患者完成未竟心愿，重建生命意义，实现身心社灵的整体安宁多学科协作模式与临床路径04MDT团队构成与运作肿瘤内科/外科医生评估肿瘤情况与治疗必要性姑息治疗专科医生主导症状控制方案专科护士日常照护执行与症状监测营养师营养评估与个性化膳食方案心理治疗师情绪筛查与心理干预社会工作者协调社区资源与福利政策灵性关怀师满足精神层面需求运作机制定期MDT病例讨论会，动态评估患者症状与需求，制定个体化干预方案不同疾病阶段的协作重点阶段核心目标协作重点诊断初期信息整合与心理调适建立疾病认知，平衡"根治希望"与"现实病情"治疗期症状管理与治疗协同预防性止吐、营养干预、化疗焦虑正念训练晚期进展期舒缓治疗与尊严维护疼痛控制、喘憋缓解、进食改善、尊严维护终末期哀伤支持与居丧关怀避免过度抢救、舒适护理、四道人生、哀伤随访30%以上早期介入姑息照护可减少急诊就诊率同时提升治疗耐受性显著降低临床实施路径确诊晚期即刻启动确诊晚期肿瘤即刻启动，与抗肿瘤治疗同步预期生存期≤6个月预期生存期小于6个月或PS评分较差者，以姑息治疗为主导标准化流程1初筛评估入院24小时内完成症状筛查（疼痛、营养、心理）↓2方案制定MDT讨论后48小时内形成个体化姑息治疗计划↓3动态随访每周至少一次系统评估，根据病情调整方案↓4转介机制治疗无望或需求无法满足时，及时转介专业姑息机构质量监控采用EORTCQLQ-C30量表定期评估生活质量，作为方案调整依据终末期安宁疗护与伦理原则05安宁疗护核心内容NRS≤3持续镇痛维持达标尊严维护生命尊严核心善终实现善终目标终末症状控制持续镇痛维持NRS评分小于等于3分控制终末期呼吸困难、恶心呕吐、躁动谵妄姑息性镇静用于难治性症状（三重难治性标准）舒适护理保持清洁舒适体位、口腔护理、皮肤护理不强行进食、不过度干预提供温暖安静的环境与陪伴安宁疗护病房居家宁养社区临终关怀服务姑息治疗核心伦理原则尊重自主权从医疗家长主义转向共享决策（SDM）尊重患者价值观与文化背景伦理原则不伤害原则合理运用"双重效应"原则缓解痛苦为直接意图，副作用为可预见间接结果有利原则以患者最佳利益为出发点平衡治疗获益与负担公正原则公平分配有限的姑息医疗资源部分能力保留分阶段决策能力完全丧失预立医疗指示家属代理决策伦理困境与临床决策姑息治疗不是放弃生命，而是放弃无意义、高痛苦、低质量的过度医疗是否继续无获益的化疗生存获益优先原则是否实施姑息性镇静严格把握"三重难治性"指征家属要求隐瞒病情半透明沟通模式平衡知情权与家庭文化1生存获益优先优先选择循证医学支持的生存获益方案，避免治疗相关性死亡2生存质量保障确保患者ADL自理能力维持50%以上，KPS小于50分者优先控制癌痛3适度医疗边界多线治疗失败后经MDT再评估，持续获益小于3级时转为最佳支持治疗共识推广与未来展望06落地挑战与应对策略认知误区公众及部分医务人员仍将姑息治疗等同于"放弃治疗"资源不足基层医疗机构缺乏完善的姑息治疗团队与培训体系政策限制部分姑息治疗项目医保报销受限，影响患者可及性院外管理薄弱社区与居家姑息照护模式尚未成熟加强继续教育加强医务人员继续教育与公众科