老年综合评估诊疗专家共识（2023 版）

学术汇报老年综合评估诊疗专家共识（2023版）多维度·跨学科·全人管理DATE2026年07月汇报导览01共识根基CGA定义、定位与2023版共识背景02多维框架六大核心评估维度系统展开03量表体系标准化工具、评分标准与分级判读04实施落地流程规范、多学科协作与应用场景05临床价值老年综合征干预与管理闭环前瞻共识根基从“看器官”到“看整体人”建立老年综合评估的定义、核心定位与2023版共识背景建立老年综合评估的定义、核心定位与2023版共识背景01老龄化浪潮下的医学范式转变3亿60岁以上人口

↑加速增长≥3种多病共存·慢性病

多重用药普遍CGA老年综合评估

现代核心技术老龄化现状高龄化、空巢化趋势显著，传统单病种诊疗模式面临严峻挑战诊疗困境与转向传统单器官、单病种模式难以回应复杂需求；核心任务转向维持功能、提升生活质量CGA关键路径老年综合评估（CGA）作为现代老年医学核心技术，是实现"全人管理"的关键路径常规体检的盲区——为何不够用器官正常

≠

整体健康常规体检：看"器官"聚焦器官指标血压、血糖、血脂、CT、彩超等单项检查回答"器官有没有病"以疾病诊断为核心目标忽视老年功能乏力、步态不稳、食欲减退等常被误归为"衰老"见器官不见人CGA：看"整体人"关注整体功能自理能力与潜在风险评估回答"功能好不好"以功能状态为评估核心多维度系统评估识别暗藏老年综合征风险多维度系统评估老年综合征——隐匿的健康威胁老年综合征指老年人常见的健康状况，这些状况不能归为明确的器官疾病，且常常有多方面原因典型谱系认知功能障碍谵妄失禁营养不良跌倒步态障碍压疮睡眠障碍感觉缺失乏力头晕衰弱隐匿危害高发性老年人群中非常普遍隐匿性常未被识别或未得到充分处理严重后果对生存质量和失能产生重要影响多因交互躯体因素心理因素社会因素环境因素传统单科诊疗难以全面应对老年综合评估正是识别老年综合征的最佳方式，为早期干预提供系统性的诊断依据CGA的定义与核心目标识别未被发现的健康问题明确干预需求制定个体化医疗与照护方案采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划双重属性既是诊断性过程，又是治疗性计划的起点——CGA不是终点，评估之后必须进入管理整体画像整合多维度信息，形成对老年人健康状况的完整认知，避免碎片化诊疗价值指向评估结果直接服务于个性化干预方案，最大限度提高老年人的生活质量与功能独立性CGA的多维度跨学科特点多维度覆盖：六大维度系统评估，各维度间存在复杂交互影响六大维度系统评估躯体健康医生、护士、药剂师慢性病管理、用药合理性、营养状况、疼痛评估功能状态康复师、护理人员ADL与IADL标准化量表评估，精准量化自理水平认知功能神经科/老年科医生认知障碍筛查与分级心理健康心理医生抑郁、焦虑筛查与干预社会支持社会工作者家庭支持、经济状况、社会参与度环境因素职业治疗师、社区工作者居住安全性、无障碍设施、适老化改造需求整合的本质是形成共同的问题清单、优先级排序和干预计划——而非简单的分工合作多维框架评估不止于躯体，更关乎功能与尊严系统展开躯体、功能、认知、心理、社会、环境六大评估维度系统展开躯体、功能、认知、心理、社会、环境六大评估维度02多维框架总览——六维一体评估体系六维一体，才能构成完整的老年健康画像躯体健康慢性病管理、共病负担、多重用药审查、疼痛与睡眠功能状态BADL与IADL、步态、平衡与肌力认知功能记忆力、执行功能、视空间多域筛查，早期识别MCI精神心理抑郁/焦虑/孤独感筛查，BPSD管理，心理健康促进社会支持家庭网络、经济状况、社会参与度、照护资源可及性环境因素居住安全性、无障碍设施、社区服务、适老化改造跨维度警示：社会支持不足可加重抑郁，躯体功能下降可加速认知衰退——评估必须关注交互效应躯体健康与功能状态评估躯体健康是功能独立性的物质基础躯体健康评估慢性病与共病管理系统评估高血压、糖尿病、冠心病、COPD等患病情况及控制状态多重用药审查分析药物相互作用、识别不合理用药、评估药物依从性疼痛评估采用VAS量表量化慢性疼痛程度（腰腿痛、关节痛、骨质疏松痛、神经痛等）睡眠质量采用PSQI指数评估睡眠障碍类型及其对日间功能的影响功能状态评估基础性日常生活能力（BADL）进食、穿衣、如厕等基本自理活动工具性日常生活能力（IADL）购物、理财、服药、使用电话等更高层次独立生活技能IADL是判断老年人能否独立居家生活的核心指标认知功能与精神心理评估早期识别是延缓功能衰退的关键窗口认知功能评估层级评估策略初筛结合精准评估，先用简易工具快速筛查，再对有异常者进行深入的多域认知测评MCI识别与痴呆管理检测记忆、执行、视空间能力，识别MCI转化风险；已确诊者用NPI评估精神行为症状，指导非药物干预与精准用药重点检测记忆、执行功能、视空间能力等认知域损害，早期识别轻度认知障碍（MCI）的转化风险信号精神心理评估老年抑郁特点以躯体不适、兴趣减退、主动性下降为突出表现，而非典型情绪低落主诉焦虑筛查关注丧偶、空巢、疾病应激等生活事件引发的适应性心理问题，及长期焦虑对慢性病自我管理的负面影响积极干预发掘心理资本优势，设计正念训练、怀旧治疗等积极干预措施社会支持与环境因素评估社会支持是老年人独立生活的隐性支柱社会支持网络家庭照护核心评估照护者身份与能力，识别照护者耗竭风险居住模式影响独居/配偶同住/子女同住/机构居住，对应不同照护资源与社交频率社交功能指标参与频率与角色维持，社交隔离加速认知衰退与躯体功能下降经济保障基础收入/医保/支付能力，决定干预方案可落地性安全底座环境安全底座居家适老化地面防滑、扶手安装、照明充足、通道无障碍等关键要素检查社区服务可及性养老设施、日间照料中心、卫生服务中心的距离与便利度，结果直接指导适老化改造与照护方案营养状态与衰弱评估营养状态普遍性老年人营养不良非常普遍但极易被忽视表现体重下降、食欲减退、进食量减少后果免疫力下降、伤口不愈合、反复感染、跌倒风险升高评估重点近3个月体重变化、牙齿与吞咽功能、血清白蛋白等生化指标衰弱综合征过渡状态介于健康与失能之间的过渡状态核心特征不明原因体重下降、自述疲乏、握力下降、步速减慢、活动量减少与肌少症关联肌肉量减少、力量下降、功能减退预测因子是跌倒、失能和死亡的重要预测因子整合干预路径客观测量+主观评分握力测试、步速测量+主观评分逆转窗口期识别衰弱前期=逆转窗口期，及时干预延缓功能衰退感觉功能纳入视力（老花眼、白内障）、听力减退跌倒与用药风险增加跌倒风险和用药错误危险量表体系没有量化，就没有精准干预详解核心评估工具、评分标准与分级判读详解核心评估工具、评分标准与分级判读03标准化量表体系总览标准化量表国际通用标准化量表保障科学性与可比性数字化整合系统已数字化整合，支持移动端实时录入、自动评分与报告生成日常生活能力Barthel指数（BADL）评估基础自理能力，LawtonIADL量表评估独立生活技能认知功能MMSE与MoCA为双核心，辅以CDR进行深度评估情绪心理GDS-15（老年抑郁量表）与GAD-7（广泛性焦虑障碍量表）为一线筛查工具营养评估MNA（微型营养评估）与NRS-2002（营养风险筛查2002）专项风险筛查VAS疼痛评估、Morse跌倒评估量表等专项工具Barthel指数——基础自理能力的量化标尺Barthel指数——评估基础性日常生活活动能力的金标准总分0至100分，包含10个条目功能分级与临床意义完全自理100分，生活无需任何依赖轻度功能依赖60-99分，部分活动需辅助中度功能依赖40-59分，多数日常活动需帮助重度功能依赖<40分，全面依赖照护100分是独立生活的底线；低于60分，居家安全风险显著上升。动态评估比单次更能判断衰退速度与干预效果。十项评定条目及分值条目分值进食10分洗澡5分修饰5分穿衣10分控制大便10分控制小便10分如厕10分床椅转移15分平地行走45米15分上下楼梯10分完全自理得满分，需部分帮助得中间分，完全依赖得0分LawtonIADL——独立生活能力的分层评估工具性日常生活能力（IADL）评估01使用电话02独立购物03准备餐食04完成日常家务05独立洗衣06按时按剂量服药07独立乘坐公共交通工具08管理个人财务分值功能等级8

分完全正常7

分轻度功能受损4–6

分中度功能受损≤3

分重度功能受损IADL下降往往早于BADL下降，是功能衰退的早期信号；购物、理财和备餐能力变化尤具预警价值IADL结果直接关联出院计划与社区照护等级，是制定出院转衔方案和居家照护计划的重要依据IADL是衡量老年人社区独立生活能力的关键指标MMSE与MoCA——认知筛查的双核心MMSE：痴呆筛查的临床基石总分0-30分，覆盖五大认知域定向力、记忆力、注意计算力、回忆力、语言能力异常切点按教育程度分层文盲≤17分/小学≤20分/中学及以上≤24分中重度认知损害敏感度高MCI识别灵敏度有限，易漏诊早期损害MoCA：MCI捕捉的精细工具总分30分，新增执行功能与视空间评估在MMSE基础上扩展评估维度正常切点≥26分MCI检出灵敏度显著优于MMSE可捕捉认知下降的微弱信号层级评估策略：初筛用MMSE→异常或高风险者以MoCA精准评估→二者互补形成完整认知筛查链情绪障碍筛查——GDS-15与GAD-7GDS-15：老年抑郁专用筛查工具定位老年抑郁量表，15个"是/否"条目，专为老年人群设计，剔除躯体症状干扰评分标准≥5分提示抑郁情绪，建议进一步评估；≥10分提示中重度抑郁，需启动干预核心警示三大躯体化"面具"——躯体不适、兴趣减退、主动性下降，典型情感低落主诉少见，极易与躯体疾病重叠被忽视GAD-7：焦虑症状量化评估工具定位广泛性焦虑障碍量表，7个条目，评估过去两周焦虑症状频率，总分0至21分评分分级0-4分无焦虑，5-9分轻度，10-14分中度，≥15分重度触发因素四大生活事件——丧偶、空巢、疾病确诊、入住机构，重大变故后适应性情绪波动需重点筛查老年抑郁常以躯体不适为"面具"，情感低落反而藏在深处MNA与NRS-2002——营养风险的双重筛查MNA与NRS-2002各有侧重，覆盖不同场景的营养风险识别需求对比维度微型营养评估（MNA）营养风险筛查2002（NRS-2002）设计定位专为老年人设计通用住院患者工具构成维度人体测量、整体评估、膳食问卷、主观评估营养状态受损评分+疾病严重程度评分评分阈值≥24分营养良好；17–23.5分风险；＜17分明确营养不良总分≥3分提示营养风险，需营养干预核心优势识别营养不良风险早期变化，体重显著下降前捕捉恶化快速筛查，结合疾病严重程度综合判断适用场景社区、养老机构的全面营养评估住院患者的快速营养风险筛查营养筛查是衰弱干预的第一道防线筛查后深化路径体重变化趋势牙齿与吞咽功能进食量膳食结构营养干预的精准性取决于评估的完整性跌倒风险与疼痛评估——安全与舒适的双重保障跌倒风险评估——最具急救预防价值的专项跌倒导致的骨折、卧床、感染和死亡构成老年健康最危险的事件链Morse跌倒评估量表涵盖跌倒史、步态平衡、精神状态、辅助用具使用等多维度客观功能指标优先步速测量、起立行走计时测试（TUGT）比主观问询更能预测跌倒风险疼痛评估——打破卧床-衰弱恶性循环的关键突破口VAS视觉模拟量表0至10分标尺，0分无痛，10分剧痛五大常见类型腰腿痛、关节痛、骨质疏松痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛恶性循环机制长期疼痛→不敢活动、失眠、抑郁→进一步衰弱规范干预价值显著改善活动能力与情绪状态，恢复日常活动实施落地评估的终点，是干预的起点标准化流程、多学科团队协作与应用场景标准化流程、多学科团队协作与应用场景04CGA标准化实施流程总览评估准备明确目标与适用人群组建多学科评估团队收集基础资料与病历准备评估工具与设备多维度采集知情同意沟通躯体→功能→认知→心理→社会→环境逐维评估实时记录并交叉核对优先熟悉环境减少应激干扰报告生成与干预系统自动汇总各维度评分生成综合评估报告，识别风险等级制定医疗·康复·护理·社会支持个性化干预方案适用人群筛选标准标准化流程是CGA质量与效率的保障65岁以上≥2种慢性病≥5种药物功能下降反复住院跌倒史多学科团队的构建与协作老年科医师护士康复治疗师营养师精神卫生医师药剂师社会工作者统筹诊断老年科医师负责整体统筹、医学问题诊断和治疗方案制定功能照护护士负责功能状态评估和照护需求评估康复训练康复治疗师主导躯体功能评估与康复训练计划制定营养干预营养师完成营养筛查与膳食干预方案认知情绪精神卫生医师/心理师负责认知与情绪评估用药重整药剂师专注于多重用药核查与药物重整社区连接社会工作者评估社会支持网络、经济状况和居家环境，是连接医疗与社区照护的关键角色多学科协作≠多学科并列真正的整合需要团队成员围绕同一患者目标，形成共同的问题清单、优先级排序和责任明确的干预计划，避免各专业意见简单并列于病历中住院场景中的CGA应用入院评估全面掌握功能基线，为治疗决策和照护安排提供关键信息住院监测跌倒/谵妄/营养/多重用药评估，早期识别功能减退，启动早期康复介入出院决策CGA指导出院计划，依据功能状态与IADL水平判断去向，复评对比功能变化入院CGA是优化住院方案和出院计划的决策基础研究证据显示，基于CGA的出院计划能够显著降低老年人30天内非计划再入院率，改善出院后功能恢复轨迹门诊与社区场景中的CGA应用门诊场景定期复评每次门诊随访时进行关键维度快速筛查纵向追踪建立个体化功能轨迹档案，追踪功能状态变化趋势标准化框架《老年综合评估门诊建设中国专家共识（2023年）》推动门诊评估制度化管理门诊CGA：动态追踪老年人功能轨迹的哨点社区场景照护分级评估结果直接决定护理等级与服务资源配置上门评估移动平板等便携设备打破空间限制，覆盖行动不便高龄老人信息共享评估数据云端同步，保障评估连续性与数据可追溯性社区CGA：将干预窗口前移至社区社区CGA的核心价值在于早期发现与早期干预，将老年综合征的干预窗口前移至社区，避免问题恶化至住院程度围术期CGA的特殊价值术前评估与优化评估衰弱、营养、认知、心肺、用药实施营养干预、衰弱预康复、药物重整围术期共同决策呈现手术风险获益比形成符合患者价值观的治疗决策术后动态管理动态追踪功能恢复轨迹指导康复、疼痛管理、出院转衔计划围术期CGA不是二元判断工具，而是风险优化引擎让手术成为提升老年患者生活质量的机会窗口，而非功能下降的转折点动态复评与长期健康管理评估不是一次性事件，而是贯穿全周期的动态过程复评周期个体化设定与连续性照护住院评估基线建立出院过渡期管理衔接照护社区/居家定期复评动态监测·高危3-6月/中危6-12月/低危12月风险预警趋势识别及时干预功能维护核心原则与技术支撑趋势优于绝对值复评重点关注评分变化的趋势和幅度，趋势比绝对值更能反映功能轨迹快速下降期预警动态监测捕捉功能快速下降期，触发强化干预与照护升级，防止功能断崖式下跌云端数据留存CGA系统支持历次评估数据自动对比，提供纵贯全生命周期的功能画像临床价值看见复杂性，更要管理复杂性老年综合征干预、从CGA到CGAM的管理闭环与前沿趋势老年综合征干预、从CGA到CGAM的管理闭环与前沿趋势05老年综合征的系统识别与干预早识别是干预的第一前提传统诊疗困境常被遗漏单一问题不符合专科诊断标准，常被遗漏无人统筹组合症状严重损害功能，却无人统筹CGA针对性干预营养干预改善营养不良与衰弱康复训练改善步态与平衡药物重整减少多重用药风险心理干预缓解抑郁焦虑多目标协同原则——运动训练既能改善衰弱，又能降低跌倒风险系统识别干预闭环功能改善跌倒——老年健康的头号杀手不是等到跌倒骨折之后再被动治疗，而是在

风险刚露头时

就把它找出来、管起来跌倒→死亡链条跌倒骨折卧床肺炎/血栓死亡定量筛查握力↓握力测试定量步速↓步速测量定量风险因素步态平衡肌力视力多重用药居家隐患典型案例自觉"腿脚没劲、走路不稳"的老年女性CGA发现肌少症风险与下肢力量不足营养干预+针对性训练跌倒风险显著降低多重用药——隐形风险的系统排查少而精，是用药管理的终极目标用药核查（MedicationReconciliation）老年人同时服用十余种药物并不罕见，多重用药引发的药物相互作用、副作用叠加和依从性下降是老年医疗中最易出事的环节。CGA药物管理核心手段——系统审查每种药物的适应证、剂量合理性、潜在相互作用与实际获益。高风险药物警示镇静催眠药跌倒、认知损害风险抗胆碱能药物便秘、谵妄加重非甾体抗炎药消化道出血、肾损害药物重整原则精简不必要、不安全、不合理用药，一次重整往往能显著改善老年人精神状态与躯体功能依从性评估关键障碍认知下降、视力减退、经济困难、方案复杂跌倒预防联动多重用药核查是跌倒干预中最容易落地、效果最直接的措施之一从CGA到CGAM——管理闭环的觉醒评估不是终点，管理才是答案01共同的问题清单明确老年综合征优先级排序与患者目标02责任明确的干预计划多学科协作落实到具体行动03计划