严重感染与脓毒症诊疗指南（2024 版）

2024版·临床指南严重感染与脓毒症诊疗指南（2024版）核心解读定义重构·精准诊断·集束化治疗·全程管理发布日期2026年07月指南导览01定义更新脓毒症新定义体系与全球流行病学认知02诊断分层从筛查工具到生物标志物的精准识别路径03集束干预黄金1小时与液体复苏策略的优化实践04精准治疗抗感染、血管活性药物与免疫调节的循证选择05器官支持呼吸、肾脏与循环系统的多维度功能维护06全程管理从特殊人群到康复随访的全周期闭环01定义更新从SIRS到Sepsis3.0，定义重构驱动诊疗范式变革感染引起的宿主反应失调，导致危及生命的器官功能障碍感染引起的宿主反应失调，导致危及生命的器官功能障碍全球脓毒症疾病负担严峻沉重负担每隔几秒就有1人死于脓毒症，全球疾病负担沉重4890万例每年脓毒症发生8%-10%年增长率递增高死亡率至少1/4患者最终不治死亡，为ICU患者死亡主因之一≥1/4患者不治死亡ICU患者死亡主因之一中国现状2.3%住院发生率25%-30%ICU占比25%-30%28天死亡率>50%复杂病例死亡率老龄化、免疫抑制人群增加、多重耐药菌蔓延推高发病率定义从SIRS到Sepsis3.0的演变定义重构驱动诊疗范式从感染症状向器官功能障碍的根本转变脓毒症定义的演变反映了对疾病本质认知的深化1992SIRS标准（1992）体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分白细胞异常特异性不足，约50%感染患者符合SIRS但无器官功能障碍2001-2016Sepsis1.0/2.0SIRS→脓毒症→严重脓毒症→脓毒性休克"严重脓毒症"概念易造成临床混淆线性进展分类体系20242024版指南关键调整取消"严重脓毒症"概念，简化分类确立"感染+器官功能障碍"为诊断核心强调宿主反应失调是脓毒症的本质延续Sepsis3.0核心框架，三项核心变革脓毒症与脓毒性休克的诊断标准脓毒症诊断需同时满足：感染证据+SOFA评分急性增加≥2分脓毒症诊断SOFA评分维度评估指标分值范围呼吸系统氧合指数（PaO₂/FiO₂）0–4分凝血系统血小板计数0–4分肝脏胆红素0–4分心血管系统平均动脉压/血管活性药物剂量0–4分神经系统GCS评分0–4分肾脏系统肌酐/尿量0–4分总分范围0–24分脓毒性休克诊断充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg血乳酸水平＞2mmol/L乳酸升高反映组织低灌注和细胞缺氧，是预后判断的关键指标宿主反应失调的病理生理核心脓毒症的发病机制并非单纯病原体侵袭，而是宿主免疫系统对感染的失控性应答炎症-免疫失衡01促炎风暴TNF-α/IL-1/IL-6等大量释放引发全身炎症反应02代偿抗炎机体启动代偿反应试图平衡过度炎症03免疫抑制抗炎过度导致免疫抑制，增加二次感染风险微循环-凝血-线粒体级联损伤01内皮损伤炎症介质损伤血管内皮，通透性增加致液体外渗02微血栓凝血系统激活形成微血栓，加重微循环障碍03氧利用障碍线粒体功能受损，细胞氧利用缺陷失控的炎症反应与微循环障碍，是器官功能衰竭的根本驱动力02诊断分层早一分钟识别，多一分生存希望SOFA量化器官衰竭，qSOFA快速床旁筛查，生物标志物动态补充SOFA量化器官衰竭，qSOFA快速床旁筛查，生物标志物动态补充SOFA评分与qSOFA双轨评估体系双轨衔接：qSOFA阳性者应立即进行详细SOFA评估，实现快速筛查到精准诊断的无缝衔接SOFA评分—确诊量化金标准六大系统涵盖呼吸、凝血、肝、心血管、神经、肾0-4分量表每系统评分，≥2分提示器官功能急性恶化适用场景ICU等可获取完整检验结果的场景，动态监测病情变化qSOFA—床旁快速筛查三项指标意识改变（GCS≤13）、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg两项阳性任意两项即提示可能进展为脓毒症适用场景急诊、普通病房等非ICU场景，无需实验室检查双轨衔接：qSOFA阳性者应立即进行详细SOFA评估生物标志物的联合应用策略动态监测优于单次检测核心特性降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染；＞2ng/mL提示严重感染IL-6早期炎症反应敏感指标，升高早于PCTPresepsin新型标志物，早期诊断中敏感性与特异性较好联合动态监测多指标时序追踪+临床表现综合临床价值鉴别感染类型，指导抗生素使用捕捉早期信号敏感性与特异性较好提升诊断准确性的关键路径2024日本指南明确指出——CRP、PCT、Presepsin、IL-6单独使用均未显示较高诊断准确性临床定位：生物标志物应作为临床观察的补充指标，联合多指标动态监测、结合临床表现综合判断，才是正确的应用策略。高危、中危、低危分层诊断策略基础疾病免疫状态感染来源高风险组SOFA≥5分，乳酸≥4mmol/L严重免疫抑制（化疗后、器官移植、长期激素使用）多重耐药菌感染高危因素优先分配ICU资源，启动最强抗感染方案中风险组SOFA3-4分，乳酸2-4mmol/L存在基础慢性病但免疫状态尚可社区获得性感染为主密切监测器官功能，准备升级治疗低风险组SOFA≤2分，乳酸

＜2mmol/L无基础疾病或基础疾病稳定单一器官轻度受累普通病房管理，限制性液体策略分层评估实现资源合理配置，避免一刀切式诊疗儿童与孕产妇脓毒症的诊断特殊性儿童脓毒症诊断要点Phoenix脓毒症评分（PSS）替代SOFA，规避年龄偏差四维度评估呼吸、心血管、凝血、神经系统PSS≥2分即符合脓毒症诊断敏感性提升15%基于12,000例儿童队列验证，＜5岁患儿休克分型冷休克（外周血管收缩，多需肾上腺素）与暖休克（高动力循环）孕产妇脓毒症诊断调整呼吸频率阈值调整≥22次/分→≥20次/分（孕晚期生理性增加10%-15%）收缩压标准调整固定值100mmHg→较基线下降＞40mmHgMEOWS预警推荐使用产科改良MEOWS评分进行早期预警03集束干预黄金1小时，决定生死分水岭血培养、广谱抗生素、液体复苏、乳酸检测，四项同步启动血培养、广谱抗生素、液体复苏、乳酸检测，四项同步启动1小时集束化治疗四项核心任务黄金1小时，四项同步启动——延迟每小时死亡率升高7.6%，6小时内完成者28天死亡率降低40%7.6%延迟每小时死亡率升高40%6小时内完成28天死亡率降低01留取血培养标本抗生素使用前采集两组血培养（需氧+厌氧），避免污染，提高病原体检出率02静脉使用广谱抗生素覆盖可疑病原体的广谱组合，延迟每小时死亡率升高7.6%03初始液体复苏首剂30mL/kg晶体液快速输注，纠正组织低灌注04血清乳酸检测基线乳酸评估组织缺氧，每2-4小时复测动态追踪复苏效果2026SSC抗生素启动时机分层策略分层策略在保证危重症优先的同时避免了过度治疗脓毒性休克患者强推荐识别病情

1小时内

给药院前预计住院评估＞60分钟者，建议院前即启动脓毒症不伴休克患者强推荐理想情况下识别病情

1小时内

给药日本2024指南差异化建议：不建议强制＜1小时目标（2C），主张灵活判断可能脓毒症但无休克患者有条件推荐限时快速检查后，感染担忧持续存在则

3小时内

给药感染可能性低且无休克者，建议推迟并继续密切监测液体复苏策略的核心优化液体是一把双刃剑——从激进扩容到精准限制性管理休克患者：积极复苏初始按30mL/kg晶体液快速输注快速扩容，恢复有效循环血量优先平衡盐溶液乳酸林格、醋酸林格，降低高氯性酸中毒风险床旁超声或血流动力学监测指导避免盲目输注，精准评估容量状态无休克患者：限制性策略限制液体入量≤2L/24h严格控制每日总入量，防止液体过负荷评估液体反应性后再决定是否继续补液动态评估，避免无效扩容个体化液体管理策略根据患者具体病情动态调整方案液体过负荷危害警示仅约50%患者对液体复苏有反应半数患者无法从扩容中获益累积液体正平衡与死亡率独立相关液体正平衡是预后不良独立危险因素多余液体渗漏致肺水肿、腹内高压、急性肾损伤组织水肿引发多器官功能障碍液体种类选择与ROSE四阶段管理复苏液体选择推荐晶体液首选平衡盐溶液（乳酸/醋酸林格氏液）强推荐作为初始复苏首选晶体液备选生理盐水含154mEq/LNa⁺和Cl⁻，大量输注可致高氯性代谢性酸中毒，仅作备选胶体液推荐需大量晶体液时联合输注白蛋白胶体液禁忌羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐等因过敏、肾损伤、凝血异常而不推荐ROSE四阶段液体管理模型复苏阶段数分钟纠正休克，维持基础生命支持优化阶段数小时维持充足组织灌注稳定阶段数天实现液体零平衡撤离阶段数天至数周主动移除多余液体（去复苏）液体管理精细化：从快速复苏到主动撤离，需基于血流动力学动态评估从初始复苏到主动去复苏的范式转变早期目标导向治疗的反思EGDT研究平均输注13.4L静脉液体，以CVP≥12mmHg为目标缺乏充分生理基础大型RCT验证ProCESS、ARISE、ProMISe等证实僵化EGDT未改善预后，且带来液体过负荷风险液体去复苏的启动条件血流动力学稳定休克纠正、血流动力学稳定后，应尽早转为液体负平衡或零平衡无液体反应性当患者不再具有液体反应性时，停止补液就是保护器官主动去复苏的手段利尿剂与限液利尿剂使用、限制维持液输入CRRT容量管理连续性肾脏替代治疗（CRRT）实现容量管理保护内皮糖萼保护内皮糖萼，减轻组织水肿，改善器官功能恢复04精准治疗从经验覆盖到目标导向，每一步都有据可循广谱起始、降阶梯收尾，去甲肾上腺素一线，激素指征精准化广谱起始、降阶梯收尾，去甲肾上腺素一线，激素指征精准化经验性抗感染治疗的初始方案覆盖所有可能的致病菌——经验性抗感染治疗的初始方案核心原则革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌革兰氏阴性菌肠杆菌科厌氧菌—常用初始方案碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）重症感染或ESBL高危患者广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦）覆盖范围广可疑MRSA感染加用万古霉素或利奈唑胺免疫抑制或可疑真菌感染加用氟康唑、棘白菌素类根据当地耐药菌流行情况、既往培养结果和MDR危险因素个体化选择方案留取血培养后方可使用MRSA与ESBL感染的识别与处理MRSA经验性覆盖决策感染可能性评估感染由MRSA引起的可能性未覆盖治疗危害未覆盖治疗的潜在危害非MRSA患者不良反应非MRSA患者用药的不良反应高危因素识别核心因素既往MRSA感染或定植复发性皮肤感染/慢性损伤血液透析扩展因素近期静脉应用抗菌药物植入性医疗装置近期住院史、重症疾病史产ESBL肠杆菌经验性覆盖决策首选药物：怀疑产ESBLs克雷伯菌、大肠杆菌等感染时→碳青霉烯类宿主因素高龄糖尿病、血液病、肿瘤长期应用激素医疗因素留置导管（中心静脉/动脉置管、导尿管）反复应用抗菌药物史住院时间

>20天感染史因素既往ESBL-E感染反复住院、ICU入住史结石或梗阻（胆道、泌尿道）降阶梯治疗与抗菌药物疗程管理降阶梯策略初始经验性广谱治疗

48-72小时

后，据培养与药敏结果换用窄谱抗生素降低耐药风险，减轻菌群扰动日本2024指南

2C

推荐：基于培养敏感性系统应用疗程管理总疗程

≤7天（日本2024指南

2C

推荐）降钙素原（PCT）

指导停药——持续下降提示感染控制良好（2A

推荐）β-D-葡聚糖试验（G试验）

指导抗真菌经验治疗停药（2C

推荐）TDM监测日本指南

2D

推荐：治疗药物监测（TDM）优化脓毒症抗菌管理确保有效血药浓度，规避药物毒性血管活性药物的阶梯应用策略去甲肾上腺素一线地位不可撼动一线首选去甲肾上腺素2024版指南明确推荐MAP目标65mmHg非更高更高MAP增加房颤风险，不改善预后阶梯联合去甲肾上腺素

0.25-0.5μg/kg/min

仍不达标时01血管加压素—首选联合02肾上腺素—仍不达标时加用03多巴酚丁胺—合并心肌抑制时改善心输出量2026版急诊共识：液体复苏后低血压无法纠正，或严重低血压危及生命者，应尽早使用去甲肾上腺素，不应拖延至液体负荷极限糖皮质激素使用指征的重大更新2024年1月19日，SCCM发布糖皮质激素使用指南重点更新循证基础46项RCT比较糖皮质激素与安慰剂/标准治疗小到中等治疗效果专家小组认定经济优势价格便宜，可减少器官支持需求与住院时间使用注意CIRCI发生率

50%-60%病死率增加

10%-35%感染风险增加高血糖/肌肉无力/胃肠道出血厌氧菌与抗真菌治疗的选择原则厌氧菌覆盖（2026SSC）应覆盖腹腔/深部妇科/产褥期感染；臭味或厌氧菌定植部位；拟杆菌感染、脑脓肿首选药物甲硝唑替代方案哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类（MDR覆盖需求且无替代时）不建议覆盖无危险因素时采用无厌氧覆盖方案抗真菌治疗（2026SSC）常规策略不推荐经验性抗真菌治疗个体化考量免疫抑制、长期抗生素/住院、腹腔感染源等危险因素停药指标日本指南推荐

G试验

指导停用抗生素给药方式与TDM管理延长输注β-内酰胺类获推荐，TDM实现个体化精准给药给药方式优化持续或延长输注β-内酰胺类治疗脓毒症，2C推荐不建议延长输注糖肽类2C推荐，避免无效延长核心机制提高药物浓度超过MIC的时间占比，增强杀菌效果TDM监测与剂量调整推荐TDM管理抗菌药物管理，2D推荐多时间点肾功能检测结合体液改变及肾脏替代疗法核心目标确保有效浓度，避免药物蓄积毒性革兰氏染色快速指导革兰氏染色试验选择经验性抗菌药物，2C推荐快速微生物诊断1-2小时内获得初步病原体信息05器官支持守住器官功能底线，就是守住生存希望肺保护性通气、CRRT早期介入、血流动力学动态监测肺保护性通气、CRRT早期介入、血流动力学动态监测肺保护性通气策略的关键要点小潮气量

≤6mL/kg

为基石，肺保护优先于血气正常核心参数设置潮气量

≤6mL/kg理想体重，避免容积伤和气压伤平台压

≤30cmH₂O个体化设定

PEEP根据氧合需求监测与管理目标SpO₂≥90%，PaO₂≥60mmHg不宜过度追求正常血气值避免牺牲肺保护根据氧合状况选择氧疗方式鼻导管、面罩、无创或机械通气脓毒症相关ARDS的特殊考量区分肺内与肺外源性ARDS指导治疗策略中重度ARDS俯卧位通气具有生存获益保守性液体管理改善氧合并缩短机械通气时间急性肾损伤的早期识别与CRRT介入早期识别预警信号尿量

<0.5mL/kg/h

持续>6小时持续少尿提示肾灌注不足或肾实质损伤血清肌酐48h内升高≥26.5μmol/L或1.5倍以上快速上升的肌酐反映肾小球滤过功能急剧恶化液体过负荷导致

利尿剂抵抗容量负荷过重且对利尿治疗无反应CRRT优先推荐有效清除体内毒素和代谢产物改善肾功能，维持内环境稳定血流动力学稳定性优于间断血液透析适合休克等血流动力学不稳定患者实现精准容量管理，辅助液体去复苏缓慢、可控地清除过剩液体清除炎症介质，对脓毒症具有额外获益免疫调节作用改善脓毒症预后启动时机基于容量负荷、代谢紊乱严重程度、血流动力学状态综合判断，不建议等待绝对指征出现后再启动循环支持与血流动力学动态监测静态指标让位于动态评估，灌注导向替代血压导向血流压力中心静脉压、平均动脉压（MAP目标≥65mmHg）氧输送心输出量、混合静脉血氧饱和度动态反应性每搏变异度、被动抬腿试验床旁可视化超声评估下腔静脉变异率、心脏功能理念转变：灌注导向复苏目标是恢复组织灌注，而非单纯追求血压或前负荷数值正常化灌注指标临床意义乳酸水平及清除率组织氧债与代谢恢复毛细血管再充盈时间末梢灌注状态皮肤花斑评分皮肤灌注可视化评估尿量变化趋势肾脏灌注与整体复苏效果合并心肌抑制时，在充分液体复苏基础上，加用小剂量多巴酚丁胺改善心输出量维生素C、IVIG与其他辅助治疗的循证评估大剂量维生素C静脉免疫球蛋白（IVIG）糖皮质激素碳酸氢钠多项辅助治疗未获高质量证据支持，常规使用需慎之又慎不推荐常规静脉使用2026SSC指南：尚无明确死亡获益；维生素C+硫胺素联合治疗证据仍存争议，需个体化评估不推荐常规使用大型RCT未证实普遍获益；少数富含IgM制剂或可在特定情况下由专科评估小到中等治疗效果，特定场景使用脓毒性休克患者可应用；不推荐大剂量短疗程方案（＞400mg氢化可的松，＜3天）；不推荐常规用于无休克者不推荐常规使用不推荐用于乳酸酸中毒纠正；仅pH＜7.15且常规治疗无效时审慎考虑06全程管理治疗不止于出院，康复才是终点儿童与孕产妇差异化策略，多学科康复干预，预防体系前置儿童与孕产妇差异化策略，多学科康复干预，预防体系前置感染源控制的时机与六小时黄金窗基本原则成人脓毒症或脓毒性休克患者应迅速评估需要紧急控制感染源的特定解剖部位病变。需紧急处理的四类感染源腹腔：脓肿或穿孔软组织：坏死性筋膜炎泌尿系：梗阻性感染胆道：感染伴梗阻关键措施脓肿经皮或手术引流坏死组织彻底清创解除梗阻（胆道、泌尿道）移除感染性植入物或导管感染源控制的延迟与病死率升高直接相关，其优先级不亚于抗生素使用儿童脓毒症的特殊治疗策略儿童不是缩小的成人——液体、药物、分型各有专属策略液体复苏：年龄适配剂量初始剂量20mL/kg晶体液成人标准为30mL/kg首次补液后评估容量反应性再决定是否追加补液避免过度补液容量状态动态监测休克分型：血流动力学双轨决策类型临床特征一线药物冷休克外周血管收缩、四肢厥冷、CRT延长肾上腺素暖休克高动力循环、四肢温暖、脉压增宽去甲肾上腺素抗感染与器官支持经验性抗生素覆盖年龄相关病原体谱新生儿排除先天性代谢异常儿童CRRT适应证与参数设置不同于成人孕产妇脓毒症的全周期管理要点妊娠期生理改变掩盖症状，产科特异性评估工具是早期识别的关键高危因素母体免疫耐受增加感染风险糖尿病、肥胖基础疾病易进展重症产褥期子宫创面+恶露为细菌繁殖条件，生殖道感染（子宫内膜炎）主要诱因病情进展迅猛：局部感染→全身炎症反应仅需数小时预防与筛查前置推广产科改良MEOWS评分工具应用整合多系统指标（乳酸、未成熟粒细胞等）减少漏诊紧急处理与多学科协作1小时内启动广谱抗生素，覆盖厌氧菌等液体复苏谨慎评估容量，避免过度补液加重肺水肿产科、重症医学、感染科多团队联合干预感染源控制考虑产科特殊性（感染性流产清宫、剖宫产切口处理）多学科联合干预，感染源控制需考虑产科特殊性院内感染防控与高危人群疫苗接种每一分钟预警，都是一次生命拦截免疫屏障—高危人群疫苗接种免疫抑制患者化疗后、器官移植、长期激素使用等—推荐接种流感疫苗、肺炎球