2026年病案管理科病历书写规范与编码规范考核试题及答案解析

2026年病案管理科病历书写规范与编码规范考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订的《医疗机构病历书写规范》，新入院患者的入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C解析：2025年版规范明确要求，入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院后24小时内完成；急诊患者需在6小时内完成急诊病历，入院记录可延长至24小时。2.下列哪项不属于病程记录的核心内容？A.患者病情变化B.辅助检查结果分析C.上级医师查房意见D.患者家属联系方式答案：D解析：病程记录需反映患者诊疗全过程，包括病情变化、检查结果分析、治疗措施调整及上级医师指导意见等；患者家属联系方式属于一般信息，应在入院记录中记录，不属病程记录核心。3.关于手术记录的书写要求，错误的是：A.由术者或第一助手在术后24小时内完成B.需记录麻醉方式、切口类型、术中出血量C.若为急诊手术，可先口头交班，术后48小时内补写D.应详细描述手术步骤及术中特殊情况答案：C解析：手术记录必须由术者或第一助手在术后24小时内（特殊情况如急诊手术可延长至术后48小时内）完成，严禁口头交班后延迟补写，需确保记录的及时性和准确性。4.ICD-11编码中，“2型糖尿病伴视网膜病变”的主导词选择应为：A.糖尿病B.视网膜病变C.伴D.2型答案：A解析：ICD-11编码遵循“以病因为主导词”原则，糖尿病作为基础疾病，视网膜病变为并发症，应首先查找“糖尿病”，再根据并发症类型确定亚目。5.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，经治疗后好转出院，其主要诊断应选择：A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性ST段抬高型心肌梗死C.心功能不全（NYHAII级）D.高血压病3级（极高危）答案：B解析：主要诊断应选择本次住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。急性心肌梗死为本次治疗的核心，故为主诊断。6.电子病历中，实习医师书写的病历需经下列哪类人员审核签名后方可归档？A.本机构执业医师B.进修医师C.规培医师D.护理人员答案：A解析：《电子病历应用管理规范》规定，实习、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的上级医师审核、修改并签名确认后，方可作为归档病历。7.下列哪种情况需书写24小时内入出院记录？A.患者入院8小时后要求出院B.患者入院36小时后死亡C.患者入院48小时后好转出院D.患者入院72小时后转院答案：A解析：24小时内入出院记录适用于患者入院后未达24小时即出院的情况（包括转院、自动出院等）；24小时内入院死亡记录适用于入院后24小时内死亡的患者。8.ICD-10编码中，“老年性白内障（未提及分期）”的正确编码是：A.H25.9B.H26.9C.H27.9D.H28.9答案：A解析：ICD-10中，H25类目为年龄相关性白内障（老年性白内障），H25.9为未特指的年龄相关性白内障；H26为先天性白内障，H27为外伤性白内障，H28为其他白内障。9.病历中“主诉”的书写要求不包括：A.用患者原话或简明医学术语B.包含症状/体征、持续时间C.可超过20字D.避免使用诊断性术语答案：C解析：主诉需简明扼要，一般不超过20字，重点突出症状/体征（或异常检查结果）及持续时间，避免直接使用“高血压”“糖尿病”等诊断性术语（除非患者以此为主诉）。10.编码员在处理“慢性阻塞性肺疾病急性加重”时，应首先确认的关键信息是：A.患者吸烟史B.急性加重的诱因（如感染）C.肺功能分级D.既往住院次数答案：B解析：ICD-10中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（J44.0）需明确是否由感染（如肺炎、急性支气管炎）等诱因引起，若为感染诱发，需同时编码诱因（如J20.9）并将COPD急性加重作为主要诊断。11.下列哪项不符合知情同意书的书写规范？A.仅由患者本人签名B.需注明替代治疗方案及风险C.内容应使用通俗语言D.手术同意书需包含手术名称、目的答案：A解析：患者为无民事行为能力人时，需由法定代理人签名；患者意识不清时，可由近亲属或授权委托人签名；抢救时无法取得患者或家属同意的，需记录医疗措施合理性并经医疗机构负责人批准。12.ICD-11新增的“功能、残疾和健康国际分类（ICF）”在编码中的作用是：A.替代疾病诊断编码B.补充描述疾病对患者功能的影响C.仅用于科研统计D.规范手术操作编码答案：B解析：ICD-11整合了ICF内容，通过身体功能、活动和参与、环境因素等维度，补充描述疾病对患者日常生活能力的影响，为临床决策和康复评估提供更全面信息。13.某患者因“右股骨颈骨折”入院，既往有“2型糖尿病”史，本次住院期间未针对糖尿病进行调整治疗，其合并症编码应：A.仅编码右股骨颈骨折B.同时编码右股骨颈骨折和2型糖尿病C.仅编码2型糖尿病D.编码“糖尿病伴股骨颈骨折”答案：B解析：若既往疾病（如糖尿病）未对本次住院治疗产生影响，仍需作为合并症编码（Z79.891），以反映患者整体健康状况；若糖尿病影响了本次治疗（如延迟愈合），则需编码为“糖尿病伴骨损伤”（E11.641）。14.电子病历系统中，“结构化录入”的核心要求是：A.允许自由文本输入B.字段需符合统一数据标准C.仅支持医师端录入D.无需保留修改痕迹答案：B解析：结构化录入要求各数据字段（如症状、体征、诊断）采用标准化术语（如SNOMEDCT、LOINC），确保数据可统计、可分析，避免自由文本导致的信息歧义。15.关于死亡记录的书写，错误的是：A.应在患者死亡后24小时内完成B.需记录死亡时间（精确到分钟）C.可省略抢救过程细节D.需注明死亡原因及诊断依据答案：C解析：死亡记录需详细记录抢救过程（包括用药、操作、生命体征变化）、死亡时间、死亡原因（需区分直接死因、根本死因）及诊断依据，严禁遗漏关键救治信息。二、填空题（每空1分，共20分）1.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构需至少保存____年；住院病历保存年限不少于____年。答案：15；302.首次病程记录应在患者入院后____小时内完成，需包含____、____、____三部分内容。答案：8；病例特点；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划3.ICD-10编码中，“妊娠合并肺炎”的主要编码是____，附加编码是____（假设肺炎由肺炎链球菌引起）。答案：O99.81；J134.电子病历归档后不得修改，特殊情况下需修改时，应经____批准并保留____。答案：医疗机构医务部门；修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改内容）5.手术安全核查记录应在____、____、____三个时间点进行，由____、____、____三方共同核对。答案：麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前；手术医师；麻醉医师；巡回护士6.编码时，“主要诊断”应选择本次住院的____、____、____的疾病。答案：对健康危害最大；消耗医疗资源最多；住院时间最长三、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体内涵。答案：客观：记录内容需基于患者实际情况，避免主观臆断；真实：反映诊疗过程的原始信息，严禁虚构或篡改；准确：使用规范医学术语，数据（如时间、数值）精确；及时：按规定时限完成记录（如入院记录24小时内）；完整：涵盖主诉、现病史、检查结果、诊疗措施等全部关键信息；规范：符合《病历书写基本规范》格式要求，签名、术语、排版统一。2.列举ICD-10编码中“其他诊断”的选择原则（至少4项）。答案：与主要诊断相关的并发症；本次住院治疗的其他疾病；对本次治疗有影响的既往疾病（如糖尿病影响伤口愈合）；入院时已存在的疾病（除非为主要诊断）；非本次治疗但需监测的疾病（如高血压未调整用药）。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为物理载体；修改规则：电子病历需保留修改痕迹，纸质病历修改需划线签名；共享性：电子病历可通过信息系统实现多部门实时共享，纸质病历依赖人工传递；结构化：电子病历支持结构化录入（如症状选择列表），纸质病历为自由文本；保存要求：电子病历需备份至符合条件的存储介质，纸质病历需防损、防潮。4.简述“手术记录”与“术后首次病程记录”的区别。答案：内容侧重：手术记录为手术过程的详细记录（包括切口、操作步骤、出血量等）；术后首次病程记录侧重术后病情评估（如生命体征、引流情况、后续治疗）；书写主体：手术记录由术者或第一助手书写；术后病程记录由经管医师书写；时限要求：手术记录需术后24小时内完成；术后首次病程记录需术后即时完成（抢救患者可延长至术后6小时内补记）；格式要求：手术记录有固定模板（如手术名称、麻醉方式、术者）；病程记录为叙述性记录。5.编码员在遇到“未特指诊断”时，应如何处理？答案：首先核查病历，联系临床医师补充诊断（如“肺炎”需明确病原体或类型）；若无法补充，使用ICD-10中“未特指”编码（如J18.9）；记录沟通情况（如时间、医师姓名、补充结果）；注意“未特指”编码可能影响DRG分组和统计准确性，需尽量避免。四、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。急诊心电图提示“V1-V4导联ST段抬高”，肌钙蛋白I（cTnI）6.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后立即行“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，于左前降支（LAD）置入支架1枚。术后3天复查心电图ST段回落，cTnI降至0.5ng/mL，好转出院。既往有“高血压病3级（极高危）”史10年，规律服用“氨氯地平”控制血压，入院时血压130/80mmHg。问题：1.该患者的主要诊断应选择什么？依据是什么？（4分）2.次要诊断应包括哪些？（3分）3.手术操作编码应如何选择？（3分）答案：1.主要诊断：I21.0（急性前壁ST段抬高型心肌梗死）。依据：主要诊断为本次住院治疗的核心疾病，即对健康危害最大（心肌梗死）、消耗医疗资源最多（行PCI手术）、住院时间最长的疾病。2.次要诊断：I10（高血压病3级极高危）。患者既往高血压病史明确，虽本次未调整治疗，但需作为合并症编码以反映基础健康状况。3.手术操作编码：02.63（冠状动脉内支架置入术）。根据ICD-9-CM-3，PCI术（经皮冠状动脉介入治疗）中置入支架的编码为02.63；若仅行球囊扩张未置入支架，编码为02.61。案例2（10分）：某医院抽查住院病历发现，一份“子宫肌瘤切除术”病历存在以下问题：①手术记录由规培医师单独书写，无术者签名；②术后首次病程记录未记录患者术后血压（105/65mmHg）；③出院记录中“治疗结果”仅写“好转”，未描述具体指标（如超声提示子宫恢复情况）；④长期医嘱单中“注射用头孢呋辛”的停药时间未填写。问题：1.指出上述问题违反了哪些病历书写规范？（6分）2.针对问题提出整改措施。（4分）答案：1.违反规范：①手术记录需由术者或第一助手书写，规培医师（非本机构执业医师）书写的记录需经上级医师审核签名（《病历书写基本规范》第二十二条）；②术后首次病程记录需记录患