危重症患者的营养评估与支持

2026/06/19危重症患者的营养评估与支持汇报人：ICU临床培训部目录危重症患者营养支持的必要性营养评估方法与流程营养支持途径与实施要点并发症预防与处理策略01020304危重症患者营养支持的必要性01能量代谢特点与营养不良危害危重症患者能量代谢特点基础代谢率显著升高可达正常值的150%-200%分解代谢占主导蛋白质分解加速，肌肉流失严重胰岛素抵抗碳水化合物利用效率降低脂肪分解加速但氧化利用障碍能耗需求每日25-35kcal/kg营养不良的危害免疫功能下降低蛋白血症、T细胞功能减退器官功能损害肝脏合成功能下降、肠道屏障破坏感染风险增加伤口愈合延迟、感染率提高死亡率上升ICU住院时间和死亡率显著增加营养支持的临床获益营养支持是危重症综合救治的重要组成部分，对改善预后具有不可替代的作用减少并发症感染、多器官功能障碍发生率降低促进伤口愈合对手术患者尤其重要缩短住院时间ICU停留时间平均缩短2.5天降低医疗费用减少并发症治疗费用营养评估方法与流程02营养评估的原理与方法营养评估的四个维度评估维度现状评估体重变化、血红蛋白、白蛋白等实验室指标消耗评估计算每日能量消耗(REE)确定营养需求摄入评估记录24小时或7天内的营养摄入量需求评估根据患者临床状况确定特殊营养需求常用方法人体测量学体重变化、BMI、皮褶厚度、中臂肌围实验室指标血清白蛋白、肌酐身高指数、总淋巴细胞计数临床评估工具NRS2002、MNA、主观全面营养评估(SGA)人体测量学体重变化、BMI、皮褶厚度、中臂肌围实验室指标血清白蛋白、肌酐身高指数、总淋巴细胞计数临床评估工具NRS2002、MNA、主观全面营养评估(SGA)营养评估标准化流程1入院后24小时内完成初步评估患者入院后需在规定时间内完成营养状况的初步筛查与评估2每日生命体征监测中包含体重变化记录将体重监测纳入日常生命体征观察，动态追踪营养状态3每周进行全面的营养评估系统评估患者营养状况，包括生化指标与临床表现4每3天根据评估结果调整营养支持方案依据评估反馈及时优化营养干预策略，确保治疗有效性5必要时进行肠外营养(PN)并发症评估针对肠外营养患者定期筛查并发症风险，保障治疗安全营养支持途径与实施要点03肠内营养(EN)的适应症与途径肠内营养适应症胃肠道功能存在但摄入不足或不能耐受肠内营养者需要长期营养支持(>7天)但无法经口或经鼻胃管进食者胃肠道需要保护者：严重应激状态、高流量肠瘘等输送途径选择鼻胃管<5天预计营养支持<5天，无胃排空障碍鼻十二指肠管胃排空障碍但十二指肠功能正常胃造口>2周预计营养支持>2周空肠造口胃功能障碍但空肠功能存在输送方式分次推注持续输注夜间持续输注根据患者耐受性与临床需求灵活选择输注模式肠外营养(PN)的适应症与实施绝对适应症相对适应症输注途径选择静脉留置针短期PN≤5天股静脉导管中等时间1-2周颈内/锁骨下静脉双腔导管长期PN>2周营养液配制要点10-15g/kg/d葡萄糖30%-50%总能量占比脂肪乳剂0.2-0.3g/kg/d氮源营养需求计算与实施要点蛋白质需求·三阶段指标0.8-1.0g/kg/d急性期1.0-1.2g/kg/d恢复期≥0.3g/kg/d能量需求计算方法Harris-Benedict方程修正版EER=25×

体重(kg)+350基础代谢估算，适用于稳定期患者现代估算方法EER=104.2×体重(kg)+1419×性别因子+3.5×活动系数综合多因素，精准度更高基于临床状况调整感染+20%-30%创伤+30%-50%应激状态下能量消耗增加支链氨基酸输注速度调整首日10-20ml/h，建立耐受每日增加10-20ml/h，渐进递增持续监测心率、血压、呼吸、胃肠功能并发症预防与处理策略04肠内营养并发症及处理机械性并发症呕吐和反流调整管饲体位和速度胃潴留尝试加压输注或更换较细管径肠梗阻必要时更换途径或手术干预感染性并发症鼻窦炎保持鼻腔清洁，避免长期留置鼻饲管肺炎监测呼吸变化，必要时更换管饲途径代谢性碱中毒调整液体和电解质输入代谢性并发症高血糖使用低糖配方，胰岛素治疗水电解质紊乱监测血生化，及时纠正肝脂肪变性限制脂肪乳剂输入，补充鱼油核心处理原则早期识别：密切监测患者症状与体征变化分级处理：根据严重程度选择保守或积极干预个体化调整：配方、速度、途径因人而异多学科协作：营养、消化、外科团队联合管理肠外营养并发症及预防策略穿刺相关并发症深静脉血栓选择合适穿刺部位，避免反复穿刺气胸选择超声引导穿刺，监测呼吸变化感染严格无菌操作，定期更换敷料胃肠道并发症胃肠道功能抑制使用生长激素或促胃肠动力药物肠屏