抗菌药物处方权限管理与动态调整制度（2026版）

抗菌药物处方权限管理与动态调整制度（2026版）第一章总则第一条为严格落实抗菌药物临床应用分级管理要求，规范各级医务人员抗菌药物处方、调剂使用权限，建立科学化、常态化、动态化的权限管控机制，遏制细菌耐药滋生，杜绝无指征用药、超权限用药、越级违规用药等行为，保障患者用药安全、有效、经济，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》及《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）》相关规定，结合本省各级医疗机构诊疗实际，修订制定本制度。第二条本制度适用于江苏省辖区内所有各级各类医疗机构，涵盖综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、民营医疗机构等，适用于全体执业医师、执业助理医师、乡村医生及从事抗菌药物调剂工作的药学专业技术人员，所有抗菌药物处方开具、医嘱下达、药品调剂、权限调整、考核监管工作均遵照本制度执行。第三条本制度核心管理原则为“分级授权、定岗定权、依规使用、动态调整、全程监管、奖惩挂钩”。严格对应抗菌药物非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级分级体系，匹配对应医务人员处方权限，打破固定权限管理模式，根据人员资质、考核结果、用药行为、区域耐药形势及医院管控要求，实时动态调整权限等级，实现抗菌药物权限闭环管理。第四条医疗机构药事管理与药物治疗学委员会为本制度归口管理部门，统筹负责权限授予、调整、复核、公示工作；医务管理部门负责医务人员培训、考核、日常用药行为监管；医院感染管理部门结合细菌耐药监测数据提供权限调整依据；药学部门负责处方前置审核、医嘱点评、用药数据统计，协同落实权限动态管控工作。第二章术语定义与权限总体规则第五条抗菌药物处方权限是指医务人员经培训考核合格后，依规获得的对应层级抗菌药物处方开具、医嘱下达资格，分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个等级，权限等级与抗菌药物分级严格对应，严禁超等级、超范围使用。第六条抗菌药物调剂权限是指药学专业技术人员经专项培训考核合格后，获得的抗菌药物处方审核、调配、发药资格，药师需根据医师对应处方权限审核处方合法性、规范性，对超权限、违规处方予以拦截，不得违规调剂抗菌药物。第七条权限动态调整是指医疗机构根据医务人员职称变动、年度考核结果、日常用药合规情况、抗菌药物使用强度、处方合格率、区域细菌耐药监测预警、违规违纪记录等因素，对医务人员已有抗菌药物处方、调剂权限进行升级、保留、降级、暂停、注销的常态化管理行为，是优化临床用药结构、防控细菌耐药的核心管控手段。第三章处方权限分级授予标准第一节医师处方权限基础授予条件第八条所有医务人员取得抗菌药物处方权限前，必须完成年度抗菌药物临床应用规范化培训，内容涵盖分级管理规则、用药指征、耐药防控、不良反应处置、处方规范等核心内容，经理论考核、实操考核双合格后，方可申请对应权限，未培训、考核不合格者一律不予授权。第九条执业助理医师、乡村医生及初级职称执业医师，经培训考核合格后，统一授予非限制使用级抗菌药物处方权。可依规开具所有非限制使用级抗菌药物处方及医嘱，仅限用于轻症、局部细菌性感染及常规预防性抗感染治疗，不得开具限制使用级、特殊使用级抗菌药物，不得超指征、超疗程滥用基础抗菌药物。第十条中级职称（主治医师）执业医师，经专项培训考核合格后，授予非限制使用级+限制使用级抗菌药物处方权。可独立开具非限制使用级抗菌药物，同时可根据患者病情、药敏结果开具限制使用级抗菌药物，适用于中度细菌感染、非限制级药物治疗无效、普通产酶菌感染等场景，需严格把控用药指征，接受处方前置审核监管。第十一条副高级及以上职称（副主任医师、主任医师）执业医师，经高级别专项培训考核合格后，授予全层级抗菌药物处方权，包含非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。特殊使用级抗菌药物需严格遵循会诊审批制度，仅可在完成院内抗感染专家会诊、专项申请审批流程后开具，紧急抢救越级使用需按时补齐手续。第二节特殊岗位权限补充规定第十二条重症医学科、感染性疾病科、呼吸科、血液科等重点科室高年资主治医师，结合科室重症感染诊疗需求，经科室推荐、药事委员会审核通过后，可临时申请特殊使用级抗菌药物会诊资格，参与院内特殊级用药会诊工作，但无自主开具特殊级药物的常规权限。第十三条规培医师、实习医师、进修医师不得独立授予任何抗菌药物处方权，需在带教医师指导下参与诊疗工作，所有抗菌药物处方、医嘱必须由具备对应权限的带教医师审核签字后方可生效。第十四条基层医疗机构独立执业的乡村医生、执业助理医师，仅保留非限制使用级抗菌药物处方权，严禁开展限制级、特殊级抗菌药物诊疗活动，确有重症感染患者需及时转诊，不得违规用药。第四章药师调剂权限授予与管理第十五条药学专业技术人员需完成抗菌药物分级管理、处方审核规范、药物配伍禁忌、耐药防控等专项培训，考核合格后授予抗菌药物调剂权限，方可从事抗菌药物处方审核、调配工作，无调剂权限人员不得经手抗菌药物调配业务。第十六条普通药师经基础培训考核合格，可从事非限制使用级、限制使用级抗菌药物调剂工作，负责日常处方前置审核，拦截超权限、无指征、不合理用药处方。第十七条抗感染专业临床药师、资深主管药师经高级培训考核合格，可参与特殊使用级抗菌药物用药会诊、处方审核、用药指导工作，协助医务科、药剂科开展权限考核与用药点评。第十八条药师发现超权限开具抗菌药物、违规越级用药、无指征用药、疗程剂量不合理等问题，有权直接拒绝调剂，记录违规台账并上报医务部门，纳入医务人员权限考核依据。第五章权限申请、审批与准入流程第十九条权限申请实行年度集中申报与动态补报相结合的模式，每年年初由医务科统一组织全院医务人员申报抗菌药物处方权限，新入职、新晋升人员可随时提交补报申请。第二十条医务人员填写抗菌药物处方权限申请表，注明个人职称、执业资质、培训考核成绩、申请权限等级，经科室负责人初审签字后，上报医务科复核。第二十一条医务科联合药学部、院感科对申报人员资质、考核结果、既往用药记录进行审核，汇总审核结果后提交药事管理与药物治疗学委员会审批，确定最终授权权限等级。第二十二条审批通过的权限名单在院内公示，公示无异议后正式生效，由医务科统一录入医院HIS系统，完成权限系统授权，未公示、未系统授权的权限一律无效。第二十三条所有权限实行年度准入机制，每年需重新完成培训、考核、申报、审批流程，年度考核不合格者，次年不予准入或降低权限等级。第六章处方权限动态调整机制第一节权限升级条件与流程第二十四条医务人员职称晋升、满足更高层级权限申报条件的，可主动申请权限升级。初级职称晋升中级、中级晋升高级的人员，完成对应层级专项培训及考核后，可按流程申请上调对应抗菌药物处方权限。第二十五条日常用药合规性优秀、年度处方合格率100%、无违规用药记录、积极参与抗菌药物合理应用质控工作的医务人员，经科室推荐、药事委员会审核，可优先通过权限升级审批。第二十六条权限升级由个人提交申请，科室初审，医务科结合考核数据复核，药事委员会审批后，完成院内公示与系统权限更新。第二节权限保留标准第二十七条年度内完成规定培训学时、考核成绩合格、抗菌药物处方合格率达标、无超权限用药、无违规滥用药物记录、所在科室用药指标达标人员，年度权限予以保留，无需调整。第三节权限降级与暂停情形第二十八条医务人员出现以下情形之一的，予以权限降级处理：年度处方合格率连续两个月不达标、存在非必要经验性使用高级别抗菌药物、抗菌药物使用强度超标、轻微违规用药累计2次及以上、培训考核成绩不合格。高级别权限降级后，仅保留低一级别抗菌药物处方权，整改期满经考核合格后方可恢复。第二十九条医务人员出现以下情形之一的，予以权限暂停处理，暂停期限为1至6个月：无指征开具限制级、特殊级抗菌药物、越级违规使用抗菌药物且未及时补办手续、处方点评发现严重不合理用药、被患者投诉用药不规范且核查属实、参与耐药防控工作不配合。暂停期间，当事人所有抗菌药物处方权限全部冻结，不得开具任何抗菌药物处方，需完成专项整改培训、补考合格后，方可申请恢复权限。第四节权限注销与终止情形第三十条医务人员出现以下情形之一的，直接注销抗菌药物处方权限，一年内不得重新申报：严重违规滥用高级别抗菌药物造成医疗安全隐患、违规用药导致患者严重不良反应、伪造会诊手续开具特殊级抗菌药物、年度考核连续两次不合格、拒不配合抗菌药物质控监管。第三十一条医务人员离职、调岗、退休、执业资质注销或暂停的，即时终止其抗菌药物处方及调剂权限，医务科同步注销系统授权。第五节基于耐药监测的机构整体权限微调第三十二条依托全省细菌耐药监测数据及本院耐药预警结果，针对区域内耐药率持续攀升的抗菌药物品种，医疗机构可统一上调该品种管理等级，同步收紧对应处方权限，原具备该药物处方权限的人员，需重新考核后方可保留权限，未通过考核者予以权限降级。第三十三条对临床使用率异常偏高、无合理诊疗需求的高级别抗菌药物，可临时收紧全院处方权限，严控开具频次，待用药指标、耐药指标恢复正常后，再动态恢复常规权限。第七章权限恢复与复核流程第三十四条权限降级、暂停的医务人员，整改期满后可向医务科提交权限恢复申请，主动提交整改报告、专项培训学习记录及补考合格证明。第三十五条医务科联合药学部核查申请人整改情况、近期处方质量、用药合规记录，核查合格后提交药事委员会审核，审核通过后公示3个工作日，无异议后恢复对应处方权限。第三十六条权限注销人员满一年后，经全面培训考核合格、无不良用药记录，可重新按入门流程申报基础处方权限，不得直接申报高级别权限。第三十七条医疗机构每季度开展一次全院权限复核工作，逐一核对医务人员资质、系统权限、实际用药行为，杜绝权限错配、超权遗留问题，确保权限与资质、能力动态匹配。第八章培训考核与日常监管第三十八条建立常态化分层培训机制，针对初级、中级、高级职称医务人员开展差异化培训，初级人员侧重基础用药规范，中级人员侧重限制级药物精准应用，高级人员侧重特殊级药物重症感染诊疗、耐药防控与会诊规范，每年培训学时不得低于规定标准。第三十九条实行月度处方点评、季度指标考核、年度综合考评模式，考核指标包含处方合格率、用药指征匹配度、抗菌药物使用强度、越级用药次数、违规用药次数、病原学送检率等，考核结果直接关联权限调整、个人绩效、职称评聘。第四十条药学部门落实处方前置审核制度，对所有高级别抗菌药物处方实行100%审核拦截，从源头杜绝超权限、不合理用药。每月汇总违规用药台账，上报医务科作为权限动态调整的核心依据。第四十一条院感科每季度通报本院细菌耐药监测数据、抗菌药物应用趋势，针对耐药高发品种、高发科室，提出权限管控优化建议，推动权限动态精准调整。第九章责任追究与奖惩机制第四十二条对严格遵守抗菌药物权限管理规定、处方合格率常年达标、积极参与耐药防控的医务人员，纳入年度评优、绩效奖励范畴，优先给予权限升级、专项表彰。第四十三条对超权限开具抗菌药物、违规越级用药、无指征滥用高级别抗菌药物的医务人员，视情节轻重给予通报批评、绩效扣罚、权限暂停、权限降级处理；情节严重造成医疗差错、患者损害或重大耐药风险的，依规追究个人及科室管理责任。第四十四条科室负责人为本科室抗菌药物权限管理第一责任人，科室出现批量违规用药、用药指标严重超标、耐药率异常上升的，同步追责科室管理责