《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》

《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》为规范医疗机构超药品说明书用药（以下简称“超说明书用药”）管理，保障医疗质量安全，维护患者、医务人员及医疗机构合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规，结合我国临床诊疗实际制定本共识。超说明书用药是指临床使用药品的适应证、给药剂量、给药途径、适用人群、疗程等超出国家药品监督管理部门核准的药品说明书载明范围的用药行为。据《中国医院药学杂志》2023年全国27个省市132家二级以上医疗机构多中心调查数据显示，我国临床超说明书用药发生率为19.8%-53.2%，其中儿科领域超说明书用药占比62.7%，肿瘤科占比51.4%，罕见病领域占比89.6%，72.3%的超说明书用药具备明确循证依据，但仍有11.2%的用药行为未纳入规范管理，存在不良反应发生率高、医患纠纷风险大等问题。由于药品说明书更新滞后于临床实践、特殊人群药品研发不足等客观因素，超说明书用药是全球临床诊疗中的普遍现象，建立规范化管理体系是兼顾临床需求与医疗安全的核心路径。一、超说明书用药的基本原则1.患者利益最大化原则：超说明书用药必须以保障患者生命安全、改善临床预后为核心目标，仅在无明确可替代的说明书内用药方案、或说明书内方案疗效不佳/不耐受时方可实施，用药前需开展获益-风险评估，确认预期获益显著大于潜在风险。禁止以临床研究、经济利益为目的实施无临床价值的超说明书用药。2.证据充分原则：超说明书用药必须具备符合等级要求的循证医学证据，无明确证据的用药行为一律禁止。证据采信需遵循优先级规则，高等级证据可覆盖低等级证据，若存在高等级证据否定某一超说明书用法的有效性或安全性，该用法不得纳入临床使用范围。3.知情同意原则：除紧急救治场景外，所有超说明书用药必须取得患者或其法定代理人/近亲属的明确知情同意，禁止隐瞒用药性质、夸大疗效、隐瞒风险。4.伦理审查原则：常规开展的超说明书用药需通过医疗机构伦理委员会审查，重点评估用药行为的伦理合理性、弱势群体权益保障情况，确保无强迫用药、利益输送等伦理风险。5.全程可追溯原则：超说明书用药的申请、审批、知情同意、处方开具、调剂、用药监测、不良反应处置全流程记录需完整留存，归档期限与病历归档要求一致，确保所有用药行为可追溯、可核查。二、超说明书用药的组织管理体系1.医疗机构主体责任：医疗机构是超说明书用药管理的第一责任人，需建立超说明书用药管理制度、审批流程、风险防控机制，明确各部门岗位职责，配备专职管理人员，保障超说明书用药管理工作落地。2.药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）职责：药事会下设超说明书用药审核专项小组，成员需包括临床药学专家、对应专科临床专家、伦理专家、法务专家、医保专家，负责受理超说明书用药申请、评估证据等级、制定本院超说明书用药目录、每年度更新目录内容。3.伦理委员会职责：负责审查超说明书用药的伦理合规性，重点核查儿童、孕产妇、罕见病患者等弱势群体的权益保障措施，对存在伦理风险的用药申请行使一票否决权。4.临床科室职责：科室主任是本科室超说明书用药管理的第一责任人，负责组织提交本科室常规超说明书用药申请、审核本科室临时超说明书用药申请、监督本科室医务人员按规范使用超说明书用药。5.药学部门职责：负责超说明书用药申请的证据初审、处方前置审核、用药咨询指导、不良反应监测、年度使用情况汇总分析、超说明书用药目录更新建议提交等工作。6.医保管理部门职责：负责明确超说明书用药的医保支付规则，核实拟纳入目录的超说明书用法是否符合国家及地方医保报销政策，在知情同意环节明确告知患者费用承担方式。7.医务人员岗位职责：医师需严格掌握超说明书用药的适用范围，按要求提交申请、履行告知义务、开具规范处方、监测患者用药反应；药师需严格审核超说明书用药处方的合规性，对不符合要求的处方予以驳回；护士需按医嘱规范给药，观察患者用药后反应，发现异常及时告知医师、药师。三、超说明书用药的申请与审批流程1.常规批量申请流程：针对科室需常规开展的超说明书用药，由科室主任牵头提交申请材料，内容包括：药品通用名、超说明书使用的具体类型、循证证据材料（含证据等级证明）、获益-风险评估报告、知情同意书模板、预计年度使用规模。申请材料先提交至药学部门开展证据初审，初审通过后提交超说明书用药审核小组集体评审，评审通过后分别报药事会、伦理委员会审批，审批通过后纳入《本院超说明书用药目录》，全院符合适应证的患者可按规范使用。审批周期不超过15个工作日。2.临时个体申请流程：针对个别患者的特殊诊疗需求、未纳入本院目录的超说明书用药，由主管医师提交申请，内容包括：患者病历信息、无说明书内替代方案的说明、循证证据材料、知情同意书，经科室主任签字后提交药学部门审核，审核通过后即可使用。临时申请的用法仅限该患者本次住院/诊疗周期使用，不得扩大适用范围。审批周期不超过3个工作日。3.紧急用药审批流程：针对患者出现生命危险、不立即用药将导致严重不良预后的紧急场景，可由主治及以上医师决定先行实施超说明书用药，同时报科室主任批准，在用药后24小时内补全申请材料、知情同意书，报药学部门、药事会备案。四、超说明书用药的证据等级划分与采信标准本共识将超说明书用药的循证证据分为5个等级，采信规则如下：1.1级证据（最高优先级）：我国国家药品监督管理局（NMPA）、美国食品药品监督管理局（FDA）、欧盟药品管理局（EMA）等主流监管机构核准的药品其他适应症、用法用量；国家级卫生健康行政部门发布的临床路径、诊疗规范中明确推荐的超说明书用法。该等级证据可直接纳入常规目录。2.2级证据：中华医学会、中国医师协会、中国药学会等国家级一级学会发布的临床诊疗指南、专家共识推荐的用法；世界卫生组织（WHO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）等国际权威学术组织发布的指南中文版明确推荐的用法。该等级证据可直接纳入常规目录。3.3级证据：Cochrane图书馆收录的高质量系统评价、≥3项样本量＞100例的多中心随机对照试验（RCT）证实安全有效的用法；《中华人民共和国药典临床用药须知》《中国国家处方集》《马丁代尔药物大典》等权威药学专著收载的用法。该等级证据可申请纳入常规目录。4.4级证据：已在核心期刊发表的单中心RCT、高质量队列研究证实安全有效的用法。该等级证据仅可用于临时个体申请，不可纳入常规目录。5.5级证据：样本量≥30例的同病种病例系列研究、国际权威学术会议公布的Ⅲ期临床研究阳性结果。该等级证据仅可用于罕见病、急危重症患者的临时申请，不可纳入常规目录。五、超说明书用药的临床使用规范1.处方开具要求：医师开具超说明书用药处方/医嘱时，需在备注栏明确标注“超说明书用药”及具体依据，例如“超适应证使用，依据《中国原发性肺癌诊疗指南（2023版）》”，未标注的处方按不合格处方处理。医师不得为非适应证患者开具超说明书用药处方。2.知情同意实施规范：知情同意书需采用通俗易懂的语言，不得使用患者无法理解的专业术语，内容必须包括：①所用药品名称、超说明书使用的具体类型；②该用法未被药品说明书核准的说明；③采用该用法的循证依据、预期获益；④可能发生的不良反应及风险应对措施；⑤可替代的说明书内用药方案及其利弊；⑥费用支付方式（医保报销/自费）；⑦患者有权拒绝使用且不影响后续常规治疗的说明。知情同意书需由患者或其法定代理人/近亲属签字确认，一份归入病历，一份交由患者留存。3.处方调剂审核要求：药师调剂超说明书用药处方时，需核查三项内容：一是该用法是否纳入本院超说明书用药目录，或是否有临时审批手续；二是是否有签署完成的知情同意书；三是处方是否标注超说明书用药依据。三项内容不全的处方一律驳回，不得调剂。4.用药监测与不良反应处置要求：用药期间医师、药师需共同监测患者的疗效及不良反应，一旦发生不良反应需立即采取对症处置措施，按规定上报药品不良反应监测系统，同时将不良反应发生情况、处置过程、预后记录在病历中，同步上报药学部门备案。六、特殊人群超说明书用药管理细则1.儿童群体：据《中国儿科超说明书用药专家共识（2022）》数据，我国儿科住院患儿超说明书用药发生率为56.3%-82.1%，儿童超说明书用药需优先采信儿童人群专属药代动力学研究、儿科指南推荐的用法，严格按照体重/体表面积计算给药剂量，避免使用可能影响生长发育、肝肾功能损伤风险高的药品，3岁以下婴幼儿的超说明书用药需经过儿科药学专家单独审核。2.孕产妇及哺乳期女性：除非不使用将危及孕产妇生命、或导致严重不良妊娠结局，否则禁止对孕产妇实施超说明书用药。用药前需联合妇产科、药学、伦理专家开展多学科评估，优先选择妊娠期/哺乳期用药安全等级高、循证证据充分的药品，明确告知患者对胎儿/新生儿的潜在风险，签署专项知情同意书。3.罕见病患者：我国目前已获批的罕见病药品仅覆盖27.6%的罕见病病种，90%以上的罕见病治疗存在超说明书用药需求，针对罕见病的超说明书用药申请可适当放宽证据等级，可采信国际罕见病研究联盟（IRDiRC）、美国国立卫生研究院罕见病办公室（ORDR）发布的诊疗推荐，以及样本量≥10例的同病种临床研究数据，医疗机构需建立罕见病超说明书用药绿色通道，审批周期不超过1个工作日。4.老年及肝肾功能异常患者：该群体超说明书用药需严格评估剂量调整方案，优先选择低剂量起始、不良反应少的药品，用药期间密切监测肝肾功能、血药浓度，根据监测结果及时调整给药方案。七、风险防控与质量持续改进1.信息化管控：医疗机构需在医院信息系统（HIS）、合理用药监测系统（PASS）、静脉用药调配中心（PIVAS）系统中嵌入超说明书用药管控模块，对纳入本院目录的超说明书用药设置自动放行规则，对未纳入目录的超说明书用药设置强制提醒、审批流程关联功能，未完成审批、未签署知情同意书的处方无法提交、无法调剂。系统需具备超说明书用药数据统计功能，可自动统计各科室、各品种的使用频次、不良反应发生率等数据。2.人员培训管理：医疗机构每年度至少开展1次超说明书用药专项培训，内容包括管理制度、审批流程、证据等级划分、最新指南更新、典型案例分析等，培训后需开展考核，考核不合格的医务人员不得开具、审核超说明书用药处方。3.纠纷处置机制：因超说明书用药引发医疗纠纷时，医疗机构需第一时间调取全流程档案材料，按法律法规要求开展举证。对医务人员已严格按本共识规范实施的超说明书用药行为，医疗机构需保障医务人员合法权益，不得要求个人承担违规责任；对未按规范实施的用药行为，按医院管理制度追究相关人员责任。4.质量评估与改进：药学部门每半年开展1次超说明书用药专项点评，点评内容包括申请材料合规性、知情同意签署率、处方合格率、不良反应发生率、患者预后情况等，对超说明书用药不合理占比超过10%的科室予以通报整改，对存在严重安全隐患、或有新的高等级证据否定其价值的超说明书用法，及时从本