《医嘱书写规范(2025版)》

《医嘱书写规范(2025版)》一、总则为规范临床诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，依据《医疗质量管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规，结合临床实践需求，制定本规范。本规范适用于二级及以上医疗机构门（急）诊、住院、手术及重症监护等场景下的医嘱书写与管理，涵盖电子医嘱与手写医嘱（含急诊留观临时手写医嘱）。医嘱是指经治医师根据患者病情与诊疗需要，为患者制定的各类诊疗措施的书面指令，是护士执行诊疗操作、药师审核发药、检验检查科室实施项目的直接依据，具有法律属性与临床指导性。医嘱书写须遵循“准确、清晰、及时、可追溯”原则，体现诊疗逻辑的连贯性与个体治疗的针对性。二、基本要求（一）时效性要求1.新入院患者：首份医嘱应在患者入院后2小时内完成开具（急危重症患者需在30分钟内完成），内容须包含入院诊断、初始治疗方案（如监护级别、饮食类型、基础用药）及必要的检查检验项目。2.急危患者：抢救期间需开具“即刻执行”医嘱时，应在病情变化后10分钟内完成电子录入或手写签署；口头医嘱仅适用于抢救无法及时书写的场景（详见“急救医嘱规范”）。3.常规调整：长期医嘱（如降压药、降糖药）的调整应在患者病情变化或检验结果回报后4小时内完成；临时医嘱（如单次抽血、影像学检查）的开具时间与执行时间间隔不得超过2小时（“即刻”类医嘱需在15分钟内执行）。（二）准确性要求1.诊断关联：医嘱内容须与患者当前主要诊断、次要诊断及病情阶段直接相关，避免“无依据用药”或“重复检查”。例如：肺炎患者开具“痰培养+药敏”属合理，但无指征的“肿瘤标志物全套”应禁止。2.表述规范：药品名称须使用通用名（中药可使用药典规范名称），禁止使用商品名、缩写（如“地米”应写“地塞米松”）；剂量单位须明确（如“mg”“g”“ml”），避免模糊表述（如“1支”需注明规格“10mg/支”）；给药途径须具体（如“静脉滴注”不可简写为“静滴”，“皮下注射”不可简写为“皮下”）；特殊要求须标注（如“避光输注”“缓慢静推（5分钟）”“餐后30分钟服用”）。3.数值精确：检验检查项目的频次、药物剂量需按患者年龄、体重、肝肾功能调整。例如：儿童用药需标注“按体重计算：10mg/kg·d”；肝肾功能不全患者的药物剂量需标注“肌酐清除率＜30ml/min时减量50%”。（三）完整性要求医嘱须包含以下要素（电子医嘱系统需强制设置为必填项）：1.患者基本信息：姓名、住院号（或门诊号）、性别、年龄；2.医嘱内容：具体诊疗措施（如“注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每日1次”）；3.执行时间：长期医嘱标注“开始时间”（如“2025-03-1508:00”），临时医嘱标注“执行时间”（如“2025-03-1514:00”）；4.医师信息：开具医师姓名、职称（住院医师需上级医师审核签名）；5.特殊标注：过敏史（如“青霉素过敏，禁用β-内酰胺类”）、药物相互作用（如“与华法林联用需监测INR”）、高风险提示（如“高警示药品，双人核对”）。（四）可读性要求1.电子医嘱：字体统一为宋体小四号，避免彩色标注（紧急医嘱可加粗或标黄）；禁止使用系统自动生成的“模板化医嘱”直接提交（如“入院常规处理”需逐项勾选具体内容）。2.手写医嘱：须使用蓝黑或黑色墨水钢笔/签字笔书写，字迹工整清晰，禁止连笔、草书；阿拉伯数字与汉字组合时，数字占半格（如“0.9%”不可写成“0.9％”）；修改处需划单横线并签名（如“葡萄糖”误写为“葡糖糖”，应改为“葡[萄]糖”并签全名）。（五）合法性要求1.开具权限：仅具备执业医师资格且在本机构注册的医师有权开具医嘱；实习医师、试用期医师需在带教医师指导下开具，由带教医师双签名确认（电子医嘱需双人登录系统分别签名）。2.电子签名：采用CA认证的电子签名系统，确保不可篡改；手写医嘱签名须与医师执业证书姓名一致（禁止使用曾用名、笔名）。3.法律追溯：医嘱作为病历核心组成部分，保存期限为30年（门急诊医嘱保存15年），电子医嘱需同步备份至第三方存储系统（如医院灾备中心）。三、不同类型医嘱的书写规范（一）长期医嘱指有效时间超过24小时，需连续执行直至停止的医嘱（如“一级护理”“阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次”）。1.开具要求：需明确“开始时间”与“预期疗程”（如“抗凝治疗至术后14天”）；2.调整规范：剂量调整：需先停止原医嘱，再开具新医嘱（如“将‘美托洛尔缓释片47.5mg每日1次’调整为‘95mg每日1次’”，应先停原医嘱，再开新医嘱并注明调整原因）；疗程延长：需在原医嘱到期前24小时内重新评估并续签（如“肠外营养支持原计划7天，现需延长至10天”，需在第6天开具“继续肠外营养支持至术后第10天”）；3.禁止内容：不得开具无明确终止时间的长期医嘱（如“对症治疗”“支持治疗”）。（二）临时医嘱指有效时间在24小时内，仅执行1次或数次的医嘱（如“血常规+CRP即刻”“地西泮10mg肌内注射必要时”）。1.单次执行：需标注具体执行时间（如“2025-03-1510:00抽取空腹血糖”）；2.必要时（prn）医嘱：需明确触发条件（如“体温＞38.5℃时对乙酰氨基酚片0.5g口服”），禁止模糊表述（如“发热时用药”）；3.检查检验类：需注明标本类型（如“静脉血2ml”“中段尿5ml”）、送检要求（如“避光”“保温37℃”）及临床提示（如“怀疑脓毒症，需厌氧培养”）。（三）重整医嘱指患者转科、手术、病情重大变化或医嘱页数超过3页时，对原有医嘱进行整理并重新开具的操作。1.适用场景：转科（如从呼吸科转入ICU）；术后（如“胃癌根治术后”需重新评估基础用药）；医嘱累计超过15条（避免执行混淆）；2.书写规范：电子医嘱系统自动生成“重整医嘱”模块，原医嘱逐条标注“已停止”并注明停止时间；手写医嘱需在原医嘱末行标注“重整医嘱”，新医嘱从新页开始，注明“重整时间”及“重整医师”；需保留关键治疗的连续性（如“胰岛素泵入6U/h”不可因重整中断）。（四）停止医嘱指终止已执行的长期或临时医嘱（如“停止：一级护理2025-03-1510:00”）。1.必要性：所有长期医嘱均需明确停止时间或停止条件（如“术后拔除引流管后停止：低分子肝素钠4000U皮下注射每日1次”）；2.操作规范：电子医嘱：点击“停止”按钮并填写停止原因（系统强制填写，如“患者出院”“药物不良反应”）；手写医嘱：在原医嘱右侧划斜杠（“\”），注明停止时间并签名（如“停2025-03-1510:00张三”）；3.禁止行为：禁止通过“修改原医嘱内容”替代停止（如将“0.9%氯化钠注射液100ml”改为“5%葡萄糖注射液100ml”，需先停原医嘱再开新医嘱）。（五）急救医嘱指患者发生心跳呼吸骤停、大咯血等紧急情况时开具的医嘱，分口头医嘱与补录医嘱两类。1.口头医嘱：仅适用于抢救现场无法及时书写的场景，开具医师需清晰说出“药物名称、剂量、给药途径”（如“肾上腺素1mg静脉推注”）；执行护士需复述确认（如“复述：肾上腺素1mg静推，是否正确？”），医师确认“正确”后方可执行；禁止口头医嘱内容为“继续观察”“加强监护”等非具体操作指令；2.补录要求：抢救结束后30分钟内，开具医师需完成电子或手写医嘱补录，注明“抢救时口头医嘱补录”，并由执行护士签名确认；3.高风险管理：急救药品（如去甲肾上腺素、胺碘酮）需双人核对剂量与浓度，执行后保留安瓿瓶至补录完成。四、修改与执行管理（一）修改权限与流程1.仅开具医师有权修改本人医嘱（上级医师可修改下级医师医嘱，但需注明“审核修改”）；2.电子医嘱修改需留痕：系统自动记录“修改时间、修改前内容、修改后内容、修改医师”；3.手写医嘱修改：需在错误内容处划单横线（保持原内容可识别），在旁边书写正确内容并签名（如“0.9%氯化钠”误写为“0.45%氯化钠”，改为“0.9%[45%]氯化钠”并签“张三”）；4.禁止删除已执行医嘱：已执行的医嘱（如已输注的液体）不可删除，需通过“停止”或“修改后续执行计划”处理。（二）执行环节规范1.护士执行前需核对“患者身份（姓名+住院号）、医嘱内容、执行时间、医师签名”，核对无误后方可执行；2.对疑问医嘱（如“未标注剂量的药物”“超说明书用法”），护士需暂停执行并联系开具医师确认，禁止盲目执行；3.高风险医嘱（如麻醉药品、化疗药物、血制品）需双人核对并签名（如“张三核对李四执行”）；4.执行后需记录“实际执行时间、执行结果”（如“胰岛素10U皮下注射执行时间：2025-03-1508:10注射部位：腹部”）。五、质量控制与持续改进（一）内部质控1.科室质控：各临床科室设医嘱质控员（由高年资主治医师或护士长担任），每日抽查本科室医嘱（电子医嘱抽查比例≥20%，手写医嘱全覆盖），重点检查“时效性、准确性、完整性”；2.医院质控：医务部门每月组织多学科专家（临床、药学、护理）进行全院医嘱质量评分，评分指标包括：规范率（≥98%）、错误率（≤0.1%）、高风险医嘱核对执行率（100%）；3.问题反馈：对检查中发现的问题（如“未标注过敏史的抗生素医嘱”“超剂量使用的高警示药品”），通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）持续改进，每季度发布《医嘱质量分析报告》。（二）外部监管1.卫生行政部门将医嘱书写规范纳入医疗机构校验、等级评审的核心指标，重点检查电