膀胱癌住院病历模板（标准版适用于泌尿外科可直接复制修改符合电子病历规范）

膀胱癌住院病历模板（通用标准版，适用于泌尿外科，可直接复制修改，符合电子病历规范）一、入院记录一般项目姓名：\\\\\\\\性别：□男□女年龄：岁民族：

婚姻：\\\\职业：\\\\\\\\籍贯：\\\\\\\\

现住址：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

联系电话：\\\\\\\\\\\\\\\\

入院日期：\\_\年\\月\\日\\时\_分

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

记录日期：\\_\年\\月\\日\\时\_分主诉无痛性肉眼血尿__天（月），伴/不伴尿频尿急。

示例：无痛性间歇性肉眼血尿1月。现病史患者\\__天前无明显诱因出现间歇性全程无痛肉眼血尿，尿液呈洗肉水样/浓茶色，偶见血丝/血块，无排尿疼痛，无发热腰痛。可自行缓解，反复发作。伴/不伴尿频、尿急、夜尿增多；无排尿困难、无尿潴留，无腰腹部持续性疼痛，无恶心呕吐、体重短期内明显下降。

曾于外院行泌尿系彩超提示：膀胱占位；进一步行膀胱镜：膀胱_\壁可见\_cm菜花样新生物；病理活检提示：膀胱尿路上皮癌。

为进一步手术治疗来我院就诊，门诊以“膀胱恶性肿瘤”收入我科。

自发病以来，患者精神尚可，食欲、睡眠正常；大便正常；体重近3月变化：□无明显变化□减轻\\__kg。既往史：既往\\__病史（高血压、糖尿病、冠心病等）。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤手术史；否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

**吸烟史：**□有，\\_\年，每日\_支；□无吸烟史。（膀胱癌重点采集！）

\\职业史：\\有无长期接触染料、橡胶、化工原料。个人史、婚育史、家族史（按常规病历补充）体格检查T：\\\\℃P：\\\\次/分R：次/分BP：/\\__mmHg

一般情况：神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

心肺：双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛；膀胱区无隆起，无压痛。

脊柱四肢无异常。

专科查体：

双肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无压痛。外生殖器发育正常。直肠指检（按需填写）：前列腺不大，直肠前壁未触及明显肿块。辅助检查泌尿系彩超（\\外院日期）：膀胱__侧壁见大小约×__cm低回声占位，凸向膀胱腔内。膀胱镜检查（\\\\）：膀胱\\_\壁可见一枚大小约\_cm菜花样肿物，基底□窄□宽；活检病理：（膀胱）尿路上皮癌，低级别/高级别。泌尿系CTU：膀胱占位，未见明显膀胱外侵犯；双侧肾脏、输尿管未见异常；盆腔未见肿大淋巴结。初步诊断膀胱恶性肿瘤（膀胱尿路上皮癌）诊断依据病史：间歇性无痛肉眼血尿；长期吸烟史。体征：腹部无阳性体征。辅助检查：泌尿系彩超提示膀胱占位；膀胱镜+病理证实尿路上皮癌。鉴别诊断膀胱良性息肉、乳头状瘤：依靠病理鉴别。泌尿系结石：结石血尿多伴疼痛，影像学可见结石影。膀胱结核：多伴低热、尿频，尿液抗酸杆菌可辅助区分。诊疗计划完善术前检查：血常规、生化、凝血、传染病筛查、心电图、胸部CT等。评估心肺功能，排除手术禁忌。择期行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（备选：膀胱部分切除/根治性膀胱切除）。术后根据病理结果制定膀胱灌注化疗方案，定期复查膀胱镜。对症支持治疗，健康宣教，戒烟。医师签名：\\\\\\\\二、首次病程记录模板****年_\月\\日**时\_分

患者****，**岁，因“间歇性无痛肉眼血尿1月”入院。

病史特点：……（简要复述主诉、现病史）

查体：BP****，心肺（-），腹软，双肾区无叩痛，膀胱区无压痛。

辅助检查：外院膀胱镜病理：膀胱尿路上皮癌。

初步诊断：膀胱恶性肿瘤（尿路上皮癌）

诊断依据、鉴别诊断同上入院记录。

诊疗计划：完善术前相关检验检查，评估手术耐受能力；向患者及家属告知病情：膀胱癌恶性肿瘤，复发风险较高；告知手术方案、手术风险、麻醉风险；签署手术知情同意书；若无手术禁忌，择期行经尿道膀胱肿瘤电切术；术后留置导尿，持续膀胱冲洗；根据病理分级分期制定后续灌注治疗；嘱严格戒烟，术后定期随访膀胱镜。医师签名：\\\\三、术前小结模板患者\\\\，男/__岁，诊断：膀胱恶性肿瘤。

入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；心电图、胸片未见明显手术禁忌。

病情评估：肿瘤大小__cm，单发，影像学未见浸润及转移，适合内镜微创手术。

手术方案：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术（TURBT）

麻醉方式：椎管内麻醉/全身麻醉

手术风险告知：出血、穿孔、感染；肿瘤残留、复发；远期需要规律灌注及复查；必要时更改手术方式。

患者及家属理解风险，要求手术，已签署手术知情同意书。

术前准备：备皮、肠道准备，术前禁食禁饮。小结医师：\\\\\\\\四、术后病程记录（模板）\\_\年\\月\\日\_时

患者今日在全麻/腰麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，手术顺利，术中出血少，安返病房。

查体：神志清，生命体征平稳。留置三腔导尿管一根，持续生理盐水膀胱冲洗，冲洗液淡红色。

处理：持续膀胱冲洗，保持引流通畅，警惕血块堵塞；抗感染、补液、止血对症治疗；密切观察生命体征、冲洗颜色、腹部体征；待病理回报制定膀胱灌注方案；嘱卧床适度活动，避免剧烈活动诱发创面出血。医师签名：\\\\\\\\五、出院记录模板出院诊断主要诊断：膀胱恶性肿瘤（膀胱尿路上皮癌，低级别/高级别Ta/T1/T2期）

其他诊断：（高血压/糖尿病等）入院情况因无痛肉眼血尿入院，完善检查确诊膀胱尿路上皮癌。诊疗经过完善术前检查，排除禁忌，于\\__日行经尿道膀胱肿瘤电切术，手术顺利。术后持续膀胱冲洗，止血抗感染治疗。术后病理：（膀胱）尿路上皮癌，级别，浸润至，切缘未见癌累及。患者恢复顺利，无发热、明显肉眼血尿，准予出院。出院医嘱注意休息，1月内禁止重体力活动，防止迟发性创面出血；多饮水，每日饮水量2000ml以上；膀胱灌注化疗：术后__周开始规律膀胱灌注（吉西他滨/表柔比星），严格按