2026年病历书写规范治疗相关试题及答案

2026年病历书写规范治疗相关试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2026版《病历书写质量控制规范》明确要求，三级及以上有创治疗操作结束后，专项治疗记录的完成时限为：A.术后6小时内B.术后4小时内C.术后2小时内D.术后即刻答案：C2.抗肿瘤靶向药物治疗前的专项评估记录中，必须包含的核心依据内容为：A.患者经济承受能力说明B.靶基因检测匹配度及不良反应分级防控预案C.家属签字确认页影印件D.既往同类药物使用史答案：B3.适配DRG/DIP医保结算要求，2026版规范规定主要治疗操作的记录必须明确到可对应3类编码的细节，这3类编码不包括：A.操作部位侧别编码B.具体术式编码C.所用耗材分类编码D.操作医师资质编码答案：D4.2026版规范要求，门诊透析、化疗等特殊治疗的纸质记录保存年限至少为：A.15年B.20年C.30年D.随医疗机构存续期终身保存答案：C5.中医适宜技术治疗记录中，针灸、推拿类操作必须明确记录的核心内容为：A.穴位名称、定位、操作手法、留针/操作时长B.患者舌苔脉象记录C.医师所属学术流派说明D.患者体质辨识结果答案：A6.介入治疗记录的耗材相关信息中，2026版规范未强制要求标注的内容为：A.耗材唯一标识UDI编码B.耗材生产厂家及批号C.耗材医保报销比例D.耗材植入/使用部位答案：C7.重症监护室患者病情不稳定时，治疗调整内容的记录频次至少为：A.每1小时1次B.每2小时1次C.每4小时1次D.每6小时1次答案：B8.2026版规范要求四级手术术前讨论必须有哪类人员参与并出具用药审核意见：A.医院医务管理部门专员B.麻醉科主任C.手术科室副主任及以上职称医师D.对应专科临床药师答案：D9.康复治疗每次训练后的记录内容中，不属于强制要求范畴的是：A.本次训练的具体项目、时长、强度B.患者训练耐受度C.下次训练的调整方案D.患者家属的配合度答案：D10.已完成归档的电子治疗记录如需修改，必须满足的首要条件是：A.由原书写医师提出书面申请，科室主任审批后全程留痕修改B.由上级医师直接登录系统修改C.由病案管理部门人员直接修改D.患者及家属签字同意修改答案：A11.2026版规范要求，手术安全核查记录的“三方”指的是：A.术者、麻醉医师、巡回护士B.术者、管床医师、责任护士C.管床医师、麻醉医师、家属D.术者、麻醉医师、家属答案：A12.门诊长期处方治疗记录中，慢性病患者每次调整用药方案必须记录的核心内容是：A.调整的具体依据B.家属的意见C.药物的价格D.医保报销比例答案：A13.儿童患者治疗记录中，药物剂量必须标注的核心依据是：A.年龄B.身高C.当日精确体重/体表面积D.病情严重程度答案：C14.2026版规范要求，所有治疗记录中的药物名称必须使用：A.商品名B.通用名C.简称D.化学名答案：B15.以下哪类治疗操作不需要单独书写专项治疗记录，仅需在病程记录中体现即可：A.胸腔穿刺术B.静脉化疗C.常规雾化吸入D.心脏射频消融术答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2026版规范中属于强制要求书写的治疗相关记录类别包括：A.首次治疗方案讨论记录B.三级及以上有创操作专项治疗记录C.抗肿瘤药物全程用药记录D.康复治疗随访记录E.常规饮食指导记录答案：ABCD2.以下治疗记录内容缺失会直接导致DRG入组错误的有：A.主要操作的具体术式描述模糊B.未记录治疗所用高值耗材类别C.未记录治疗过程中出现的并发症D.未记录患者药物过敏史E.未记录治疗后疗效评估答案：ABC3.以下治疗操作必须在结束后2小时内完成专项记录书写并签名的有：A.胸腔穿刺术B.常规静脉输液C.冠脉支架植入术D.腹腔镜胆囊切除术E.普通针灸治疗答案：ACD4.抗肿瘤药物治疗全程记录必须包含的内容有：A.给药前病理诊断、基因检测匹配结果B.给药具体剂量、输注速度、溶媒种类C.给药过程中生命体征监测数据D.给药后72小时内不良反应监测记录E.后续疗程调整计划答案：ABCDE5.2026版规范要求手术三方核查的时点包括：A.麻醉实施前B.手术切皮前C.患者离开手术室前D.手术缝合完毕前E.患者送入病房后答案：ABC6.关于门诊慢性病长期处方治疗记录的要求，说法正确的有：A.每次开具长期处方前必须记录患者近期病情评估结果B.用药方案调整必须记录调整依据C.随访记录每季度至少完成1次D.治疗记录必须同步上传至省级医保监管平台E.所有长期处方必须有家属知情同意签字答案：ABCD7.以下符合2026版治疗记录书写规范的有：A.必须使用规范医学术语，不得使用网络用语、自造简称B.书写人员必须具备对应执业资质C.实习医师书写的记录必须经上级医师审核签名后生效D.电子记录必须使用符合《电子签名法》要求的电子签名，不得使用手写签名扫描件E.记录内容必须与医嘱、护理记录、检验检查结果逻辑一致答案：ABCDE8.儿童患者治疗记录必须额外包含的内容有：A.给药剂量的计算依据（体重/体表面积）B.监护人对治疗方案的知情同意情况C.年龄精确到月龄，1岁以内婴幼儿精确到日龄D.给药过程中监护人的在场情况E.针对监护人的用药宣教记录答案：ABCE9.介入治疗专项记录必须包含的核心内容有：A.穿刺部位、操作路径B.造影结果、具体操作步骤C.术中用药、耗材使用明细D.术中出血量、生命体征变化情况E.术后注意事项及随访要求答案：ABCDE10.以下会被判定为治疗记录不合格的情况有：A.书写时间晚于规定时限24小时以上B.内容与医嘱不符且未说明原因C.有创治疗记录缺少操作者签名D.使用药物商品名替代通用名E.修改未留存可追溯痕迹答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）1.无创治疗操作均不需要书写专项治疗记录，仅需在病程记录中简单提及即可。（×）解析：属于医保支付范围内的特殊无创治疗（如体外冲击波碎石、血液灌流等）必须书写专项记录，普通常规无创治疗可在病程记录中体现。2.四级手术的治疗记录必须由第一术者亲自书写，不得委托助手书写。（×）解析：可由第一助手书写，但必须经第一术者审核确认签名后方可生效。3.2026版规范要求治疗记录中的药物名称必须使用通用名，不得使用商品名或自造简称。（√）4.符合电子签名法要求的电子治疗记录，不需要额外打印纸质版签名即可生效。（√）5.肿瘤靶向药物治疗记录只需记录给药剂量和时间，不需要附带基因检测结果说明。（×）解析：必须记录基因检测的靶点、匹配度，作为靶向药物使用的合规依据，否则医保不予支付。6.康复治疗记录的疗效评估必须采用量化评分标准，不得使用“好转”“有效”等模糊表述。（√）7.门诊普通输液不需要书写治疗记录，特殊药物输液、过敏体质患者输液必须书写专项记录。（√）8.有创治疗记录必须标注对应知情同意书的编号，证明已履行知情告知义务。（√）9.中医方剂治疗记录只需写明方剂名称即可，不需要标注具体药味、剂量、煎服方法。（×）解析：必须明确记录具体药味、剂量、煎服方法，不得仅标注方剂名称。10.治疗记录书写错误时，可以用涂改液覆盖后重新书写。（×）解析：必须用双线划在错误内容上，注明修改时间、修改人签名，不得掩盖原有字迹。四、简答题（每题6分，共18分）1.简述2026版规范中治疗记录与医嘱、护理记录的逻辑一致性要求。答：具体要求包括四点：第一，时间一致性：治疗记录的实施时间与医嘱开具时间、护理执行时间的差值不得超过30分钟，特殊情况需明确标注延迟或提前实施的原因；第二，内容一致性：治疗记录中的药物、耗材种类、剂量必须与医嘱、护理记录、收费项目完全匹配，出现调整时必须注明调整原因及审批流程；第三，病情描述一致性：治疗记录中的疗效评估、不良反应表述必须与护理记录中的生命体征、症状记录保持一致，存在矛盾时必须作出合理解释；第四，资质一致性：治疗记录中的操作医师、执行者必须与医嘱开具人、护理执行人的执业资质相符，不得出现无资质人员操作的记录。2.简述2026版规范中康复治疗记录的量化要求。答：量化要求包括四点：第一，评估量化：每次训练前采用对应规范量表（如Fugl-Meyer运动功能评分、ADL日常生活能力评分等）对患者功能状态进行量化评估，不得使用模糊定性表述；第二，训练内容量化：明确记录训练项目、每组动作次数、总时长、训练强度（如功率车阻力、步行距离等）；第三，耐受度量化：记录训练过程中的心率、血压变化、Borg疲劳评分，作为方案调整依据；第四，疗效量化：每周对患者功能改善情况进行评分，对比初始值计算改善率，明确康复目标完成进度。3.简述2026版规范中四级手术术前讨论记录必须包含的治疗相关核心内容。答：核心内容包括七点：第一，手术适应症、禁忌症评估结果，合并基础疾病的防控方案；第二，具体手术方案：术式选择依据、切口、操作路径、预计时长、备选方案；第三，手术风险评估：术中可能出现的并发症、应急预案、备用耗材准备情况；第四，麻醉方案选择依据及麻醉风险防控预案；第五，术中术后用药方案：预防性抗菌药物、镇痛药物、抗凝药物的选择、剂量、给药时间，需经专科临床药师审核确认；第六，术后随访计划及康复方案；第七，参与讨论人员的具体意见、最终确定方案、患者及家属知情同意情况。五、案例分析题（每题12分，共24分）1.案例背景：患者王某，男，62岁，2026年3月12日因急性ST段抬高型心肌梗死入住心内科，当日急诊行冠脉造影+支架植入术，术后第一助手小李在术后3小时完成介入治疗记录，仅描述“植入支架1枚，过程顺利”，未标注支架UDI编码、具体植入部位、支架型号，也未记录术中血管狭窄程度、肝素使用剂量，上级医师未审核签名直接归档。病案质控判定该记录不合格，退回整改。问题：（1）该治疗记录存在哪些违规问题？（2）按照规范要求需补充哪些内容？（3）书写时限及审核流程存在哪些错误？答：（1）违规问题包括三点：一是时限违规：三级有创介入治疗需术后2小时内完成记录，本次超时1小时；二是内容缺失：未记录支架UDI编码、植入部位、型号，不符合耗材追溯及DRG入组要求，未记录血管狭窄程度、肝素剂量等核心操作细节，无法验证治疗合理性；三是审核流程违规：助手书写的有创治疗记录需经第一术者或上级医师审核签名后方可归档，本次未审核直接归档，不符合资质要求。（2）需补充的内容：一是术中造影结果：各支血管狭窄部位、程度、血流分级；二是操作细节：穿刺路径、球囊扩张压力时长、支架型号、UDI编码、生产厂家、植入部位、扩张后血流恢复情况；三是术中用药明细：肝素剂量、给药时间，其他术中用药的名称、剂量、途径；四是术中生命体征变化、并发症发生情况；五是第一术者的审核签名及审核时间。（3）时限错误：介入治疗属于三级有创操作，2026版规范要求术后2小时内完成记录，本次超时1小时，属于乙级不合格记录；审核流程错误：低年资医师书写的有创治疗记录必须由具备操作资质的上级医师审核确认内容真实无误后签名归档，未审核的记录视为无效记录，不得作为医保结算、医疗纠纷举证的依据。2.案例背景：患者李某，女，56岁，确诊肺腺癌晚期，2026年5月外院基因检测提示EGFR19外显子缺失，入住我院行靶向药物治疗，管床医师小王在治疗记录中仅记录“给予奥希替尼80mgqd口服”，未记录基因检测结果、靶点匹配情况，也未记录用药前评估、不良反应防控预案，患者用药1周后出现皮疹，医师仅在病程记录中提及“患者出现皮疹，给予氯雷他定口服”，未记录皮疹分级、处理后转归，医保飞检时拒付相关靶向药物费用。问题：（1）医保拒付的依据是什么？（2）该抗肿瘤治疗记录存在哪些违规问题？（3）抗肿瘤药物全程记录需包含哪些核心内容？答：（1）医保拒付依据：2026年国家医保局联合卫健委发布的《抗肿瘤药物医保支付管理规范》明确要求，靶向药物使用必须有对应基因检测匹配结果作为依据，治疗记录未体现基因检测结果、靶点匹配度的，视为不合理用药，医保基金不予支付，本次记录缺少奥希替尼使用的适应症依据，因此予以拒付。（2）违规问题包括四点：一是用药依据缺失：未记录基因检测机构、时间、靶点突变情况、与奥希替尼的匹配度，无法证明用药合理性；二是用药前评估缺失：未记录患者体能评分、脏器功能评估结果、不良反应防控预案，不符合抗肿瘤药物安全管理要求；三是不良反应记录不规范：未按CTCAE5.0标准对皮疹分级，未记录处理措施依据及转归，无法判断处理合