脾胃科中医病历范文

脾胃科中医病历范文一、一般情况项目内容项目内容姓名张某某性别男年龄46岁民族汉族婚姻已婚职业公司高级管理人员出生地江苏省苏州市现住址北京市朝阳区某小区工作单位某科技咨询公司入院日期2023年10月24日10:00记录日期2023年10月24日10:30病史陈述者患者本人（可靠）二、主诉胃脘部胀满隐痛反复发作3年，加重伴纳差、反酸1周。三、现病史患者于3年前因长期工作压力大、饮食不规律（经常熬夜加班、空腹饮用浓咖啡），无明显诱因出现胃脘部胀满不适，偶有隐痛。初起症状较轻，未予重视，未行系统检查及治疗。此后症状每因劳累、情志不畅或进食生冷辛辣食物后诱发或加重。3年来，症状反复发作，曾多次自行服用“奥美拉唑”、“多潘立酮”等西药（具体剂量不详），服药后症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前，患者因参与重要项目竞标，连续熬夜3天，且伴有大量吸烟饮酒，上述症状明显加重。现症见：胃脘部痞满胀闷，按之无明显抵抗感，偶有隐痛，痛处喜温喜按；反酸烧心，嘈杂不适；纳呆食少，每餐进食量不足平日二分之一，食后腹胀尤甚；神疲乏力，四肢困倦；大便溏薄，日行2-3次，排便不畅；夜寐欠安，多梦易醒，醒后难以入睡；小便可。近期无恶心呕吐，无呕血黑便，无消瘦。为求进一步系统中医诊疗，今日来我院脾胃病科门诊就诊。门诊查血常规示大致正常；胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎（C2型），伴胆汁反流。病理活检示：（胃窦）黏膜慢性炎症，中度萎缩，部分腺体肠上皮化生。门诊以“胃痞病（脾胃虚弱，气滞湿阻）”收住入院。四、既往史既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。职业为高级管理人员，工作节奏快，精神压力大。有吸烟史20年，平均每日20支；有饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml，近1周因应酬饮酒量增加。生活起居不规律，常有熬夜。无毒物、放射性物质接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子，体健。七、家族史父母健在，父亲有“慢性胃炎”病史，母亲体健。否认家族性遗传病史及传染病史。八、体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，面色萎黄少华，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查。肛门及外生殖器未查（正常）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（腹部查体及中医四诊）：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，胃脘部（剑突下）轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，音调稍弱。中医望闻问切：望诊：神志清楚，精神倦怠，面色萎黄，双目少神。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，根部微黄。闻诊：语声低微，呼吸平稳，无咳嗽咳痰，无嗳气腐臭，未闻及特殊气味。问诊：胃脘胀满隐痛，喜温喜按，反酸，纳差，乏力，便溏，寐差。切诊：脉沉细弦，腹软，脘腹轻压痛。九、辅助检查1.电子胃镜（2023-10-23，本院）：食管黏膜未见明显异常；贲门开闭好，E-G线清楚；胃底黏液湖清亮，胃体黏膜光滑，色泽潮红；胃角弧形，黏膜光滑；胃窦黏膜红白相间，以白为主，血管透见，可见散在斑片状充血；幽门圆形，开闭好，可见胆汁反流；十二指肠球部及降部黏膜未见明显异常。镜检诊断：慢性萎缩性胃炎（C2型），伴胆汁反流。2.病理活检（2023-10-23，本院）：（胃窦）黏膜慢性炎症，中度萎缩，部分腺体肠上皮化生，固有膜内淋巴细胞、浆细胞浸润。3.碳13呼气试验：阴性。4.血常规（2023-10-23）：WBC5.6×10^9/L，RBC4.2×10^12/L，HGB125g/L，PLT180×10^9/L。5.肝肾功能、电解质、血糖血脂（2023-10-23）：未见明显异常。十、中医诊断病名：胃痞病证型：脾胃虚弱，湿热内蕴，气滞血瘀证十一、西医诊断1.慢性萎缩性胃炎（C2型）2.胆汁反流3.胃窦黏膜中度萎缩伴肠上皮化生十二、辨证依据患者以“胃脘部胀满隐痛反复发作3年，加重伴纳差、反酸1周”为主诉，属于中医学“胃痞病”范畴。1.病因病机分析：患者长期饮食不节，饥饱无常，损伤脾胃；加之忧思恼怒，情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，导致脾胃升降失常。脾失健运，水湿内生，郁久化热，湿热内蕴，阻滞中焦，故见胃脘痞满胀闷、反酸烧心、苔腻微黄；脾胃虚弱，运化无力，气血生化乏源，故见隐痛喜按、神疲乏力、面色萎黄、纳差食少；脾虚湿盛，下注大肠，则见大便溏薄；久病入络，胃络受阻，气滞血瘀，故病情反复，迁延难愈；舌淡边有齿痕、苔白腻根黄、脉沉细弦，均为脾胃虚弱、湿热内蕴、兼有气滞之象。2.病位：在胃，涉及肝、脾。3.病性：本虚标实，以脾胃虚弱为本，湿热、气滞、血瘀为标。4.病情归纳：综合四诊合参，辨证为脾胃虚弱，湿热内蕴，气滞血瘀证。十三、治法健脾益气，清热化湿，理气消痞，和胃止痛。十四、治疗方案1.中药汤剂治疗拟方：参苓白术散合半夏泻心汤加减。处方组成：党参20g，炒白术15g，茯苓15g，炒薏苡仁30g，法半夏10g，陈皮10g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，佛手10g，香橼10g，丹参15g，莪术10g，白及10g，浙贝母10g，海螵蛸15g，炙甘草6g。煎服法：每日1剂，水煎服。每剂加水约800ml，浸泡30分钟，大火煮沸后改小火煎煮30分钟，滤出药液约200ml；二煎加水约600ml，煎煮20分钟，滤出药液约200ml。将两次药液混合，分早晚2次温服，每次约200ml。饭前半小时服用。方解：本方针对脾胃虚弱、湿热内蕴之病机而设。方中党参、炒白术、茯苓、炒薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，以复脾运，共为君药。黄连、黄芩苦寒清热燥湿，以除中焦之湿热；法半辛温燥湿化痰，和胃降逆，与苦寒药相伍，辛开苦降，调理中焦气机，共为臣药。干姜温中散寒，助脾运化，兼制芩连之苦寒，以防伤胃；佛手、香橼疏肝理气，宽胸解郁，使气机通畅；丹参、莪术活血化瘀，通络止痛，改善胃黏膜血供；白及收敛生肌，保护胃黏膜；浙贝母、海螵蛸制酸和胃，以治反酸烧心之标，共为佐药。炙甘草调和诸药，兼补中气，为使药。全标本兼顾，寒热并用，补泻同施，共奏健脾益气、清热化湿、理气消痞、和胃止痛之功。2.中医特色外治法穴位贴敷治疗：选用科室自制“健脾暖胃膏”（主要成分：丁香、肉桂、吴茱萸、延胡索等），取穴：中脘、神阙、足三里（双）、胃俞（双）。每日1次，每次贴敷4-6小时，以温经通络，散寒止痛。艾灸治疗：点燃艾条，在双侧足三里穴进行温和灸，每穴15-20分钟，每日1次。足三里为胃之下合穴，灸之可调理脾胃，扶正祛邪，增强机体免疫力。耳穴压豆：取王不留行籽贴压耳穴，取穴：胃、脾、肝、交感、神门、内分泌。嘱患者每日自行按压3-5次，每次3-5分钟，以调节脏腑功能，疏肝解郁，安神定志。3.西医对症治疗促胃动力药：枸橼酸莫沙必利片，5mg/次，每日3次，饭前30分钟口服，促进胃肠排空，防止胆汁反流。胃黏膜保护剂：铝碳酸镁咀嚼片，1.0g/次，每日3次，饭后1小时咀嚼服用，中和胆汁，保护胃黏膜。抑酸药：雷贝拉唑钠肠溶片，10mg/次，每日1次，晨起空腹服用，抑制胃酸分泌，缓解反酸症状。十五、护理与调摄1.饮食调护原则：饮食有节，定时定量，少食多餐，软烂易消化。宜食：宜食清淡、富含营养、高维生素的食物，如新鲜蔬菜（菠菜、油菜、胡萝卜）、水果（苹果、香蕉，避免过酸）、山药、莲子、薏米、小米粥等健脾养胃之品。忌食：严格忌烟、酒、浓茶、咖啡。忌食辛辣刺激（辣椒、生葱、生蒜）、生冷寒凉（冰饮、凉拌菜）、油腻煎炸（肥肉、油条）、过甜过咸等食物。食疗方推荐：山药薏米粥：怀山药30g，炒薏米30g，粳米50g，同煮为粥，健脾祛湿。陈皮砂仁粥：陈皮10g，砂仁6g（后下），粳米50g，煮粥食用，理气和胃。2.情志调护向患者讲解情志与胃病的关系，说明忧思恼怒可致肝气郁结，横逆犯胃，加重病情。指导患者学会自我调节情绪，保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。鼓励患者多与人交流，参加适度的文体活动，如听轻音乐、散步、打太极拳等，以移情易性，疏肝解郁。3.生活起居起居有常，避免熬夜，保证充足睡眠。注意保暖，特别是腹部保暖，避免受凉。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、八段锦等，以增强体质，促进脾胃运化，但应避免剧烈运动及饭后立即运动。4.用药护理中药汤剂宜温服，观察服药后的反应及效果。严格遵医嘱按时按量服用西药，了解药物的作用及副作用。十六、病程记录首次病程记录2023-10-2410:30患者张某某，男，46岁，因“胃脘部胀满隐痛反复发作3年，加重伴纳差、反酸1周”入院。病例特点：1.中年男性，慢性病程，反复发作，近期因劳累、饮食不节加重。2.现症见胃脘痞满隐痛，喜温喜按，反酸烧心，纳差乏力，便溏，寐差。3.既往有长期吸烟饮酒史，工作压力大。4.舌质淡，边有齿痕，苔白腻根黄，脉沉细弦。5.辅助检查：胃镜示慢性萎缩性胃炎（C2型）伴胆汁反流；病理示胃窦黏膜中度萎缩伴肠上皮化生。中医辨病辨证分析：四诊合参，本案当属中医“胃痞病”范畴。患者饮食不节，损伤脾胃；忧思过度，肝气郁结，横逆犯胃。脾虚失运，湿浊内生，郁而化热，湿热阻滞中焦，故见痞满、反酸、苔腻；脾胃虚弱，气血不足，故见隐痛喜按、乏力、纳差；舌脉亦为脾虚湿热之象。辨证为脾胃虚弱，湿热内蕴，气滞血瘀证。西医诊断依据：患者有上腹部胀满隐痛症状；胃镜及病理检查明确诊断为慢性萎缩性胃炎（C2型）伴胆汁反流、肠上皮化生。入院诊断：中医诊断：胃痞病（脾胃虚弱，湿热内蕴，气滞血瘀证）西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎（C2型）；2.胆汁反流；3.胃窦黏膜中度萎缩伴肠上皮化生。诊疗计划：1.内科二级护理，低盐低脂软食，忌辛辣刺激。2.完善入院常规检查，如尿常规、便常规+潜血、凝血功能、心电图、腹部B超等。3.中药汤剂以健脾益气、清热化湿、理气消痞为法，方拟参苓白术散合半夏泻心汤加减，水煎服，日一剂。4.配合中医特色治疗：穴位贴敷、艾灸、耳穴压豆。5.西医予以抑酸、护胃、促动力等对症治疗。6.向患者进行健康宣教，指导饮食起居及情志调节。2023-10-2509:00查房记录患者今日精神较前好转，自诉昨夜睡眠有所改善，但仍多梦。胃脘部胀满感稍减轻，偶有隐痛，反酸烧心程度较前减轻，食欲略有增加，晨起解大便1次，质软，成形。查体：神志清楚，精神可，面色萎黄，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弦。腹软，胃脘部轻压痛。患者服药后症状有所改善，说明方证相符。湿热之象渐退，苔由根黄转白。守原方，去黄芩以防苦寒伤阴，加木香10g以增强行气止痛之力。继续予穴位贴敷、艾灸等治疗。嘱患者今日进食小米粥，少食多餐。2023-10-2609:00查房记录患者精神可，面色转润。自诉胃脘部胀满明显缓解，隐痛基本消失，无反酸烧心，无嘈杂不适。纳食增加，昨夜睡眠安。大便日行1次，质软成形，排便通畅。查体：舌质淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉细缓。腹软，无压痛。患者症状明显缓解，湿热已清，气机得畅，目前以脾胃虚弱为主。治法调整为健脾益气，和胃养血。调整方药为香砂六君子汤加减。处方：党参20g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g（后下），当归10g，白芍15g，丹参15g，炙甘草6g。水煎服，日一剂。嘱患者可适当增加活动量，如散步30分钟，以助消化。继续监测病情变化。2023-10-2710:00上级医师查房记录今日主治医师查房。患者诉胃脘部无明显不适，纳可，寐安，二便调。查体：生命体征平稳，腹软，无压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。主治医师指示：患者经治疗后症状基本消失，病情稳定。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生属于癌前病变，需长期治疗和随访。目前治疗有效，续服当前中