2026年护理病例讨论记录规范试题及答案

2026年护理病例讨论记录规范试题及答案一、单项选择题1.护理病例讨论结束后，按照规范要求，责任护士完成正式记录的时限为A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B解析：根据最新护理病例管理规范，常规护理病例讨论需在讨论结束24小时内完成规范记录并归档，紧急抢救相关讨论可放宽至72小时内。2.以下哪一项属于护理病例讨论记录必须包含的核心内容A.参与人员的交通出行信息B.讨论病例的核心护理议题C.科室当月的质控考核安排D.讨论会后的集体就餐安排答案：B3.疑难重症护理病例讨论记录，需要重点呈现的内容是A.参与人员的签到顺序B.不同护理方案的分析、争议要点及共识结论C.患者既往病史的重复复述D.科室近期的排班调整安排答案：B4.按照规范要求，护理病例讨论记录的书写主体是A.科室护士长B.主治医生C.病例责任护士或护士长指定的专人D.实习护士答案：C5.关于死亡病例护理讨论记录，下列说法正确的是A.只需要记录讨论时间，不需要总结护理经验B.需要如实总结护理过程中的经验与存在的不足，提出改进措施C.为了避免纠纷，需要删除所有对护理工作不利的内容D.不需要存入患者病历，单独存放即可答案：B二、多项选择题1.按照讨论类型划分，正规护理病例讨论包含哪几类A.疑难复杂重症病例护理讨论B.死亡病例护理讨论C.特殊病例（罕见病、特殊感染、特殊人群）护理讨论D.新技术新项目应用病例护理讨论E.出院患者常规随访病例讨论答案：ABCD2.护理病例讨论记录的书写规范要求，下列说法正确的有A.客观真实，准确记录参与人员的核心观点，不得随意篡改原始讨论内容B.重点突出，仅记录与本次护理讨论议题相关的内容，删除无关信息C.条理清晰，最终共识结论明确，便于后续临床查阅参考D.确需修改记录的，需要标注修改人姓名、修改时间及修改原因，不得直接抹去原始内容E.所有参与讨论人员都需要签字或电子签章确认答案：ABCDE3.电子病历系统中记录护理病例讨论，符合规范要求的做法有A.讨论结束后及时录入系统，明确标注讨论类型B.归档后的电子记录不得随意修改C.为了节省系统空间，仅记录最终结论，删除不同观点D.确需调整内容的，留痕修改，保留原始记录可查E.电子记录同步备份，纸质版打印后存入住院病历答案：ABDE4.关于护理病例讨论记录的保存，下列说法正确的是A.住院患者的讨论记录存入住院病历档案B.门诊患者的护理病例讨论记录存入门诊病历或专科护理管理档案C.保存期限按照医疗机构病历管理相关规定执行D.已经出院超过10年的患者讨论记录可以随意销毁E.死亡病例的讨论记录需要随住院病历永久保存答案：ABC三、判断题1.护理病例讨论记录只需要记录最终达成的共识，不需要记录存在分歧的不同观点。答案：错误。规范要求如实记录不同观点与争议要点，便于后续总结经验、改进护理工作，隐藏不同观点不符合记录规范要求。2.进修护士、实习护士参与护理病例讨论，不需要在记录中体现身份姓名。答案：错误，所有参与讨论的人员都需要在记录中登记姓名与身份，其提出的观点也需要按要求如实记录。3.护理病例讨论记录应当使用规范医学术语，避免使用不规范缩写和口语化表述。答案：正确。4.紧急抢救结束后开展的护理病例讨论，可在抢救结束后3个工作日内完成记录，符合规范要求。答案：正确，紧急情况可适当放宽记录时限，最长不超过72小时即3个工作日。四、案例分析题题干：某二级医院心内科2026年3月10日组织一例78岁急性心梗合并糖尿病足感染患者的疑难护理病例讨论，参与人员包括护士长王XX（副主任护师）、糖尿病专科护士王XX（主管护师）、责任护士王XX（护师）、实习护士王XX，讨论结束后责任护士撰写的记录内容为“今天讨论了那个老爷子的脚的问题，大家说勤换药控制血糖就可以，就这么定了，讨论结束”。请指出该份记录不符合规范的问题，并说明符合规范的记录应当包含哪些内容。答案：该份记录存在的违规问题主要有四点：第一，缺失核心基础信息，未标注讨论的具体日期、时间、地点，未明确讨论类型，未登记所有参与讨论人员的姓名、职称，也未标注讨论病例的床号、姓名、住院号、主要诊断，讨论议题完全不明确；第二，缺失讨论核心过程，既没有记录责任护士对患者病情、当前护理经过、存在护理难点的汇报内容，也没有记录不同参与人员提出的方案分析，核心讨论内容完全空白；第三，记录表述口语化、不规范，没有明确具体的护理方案、落实要求；第四，没有记录人、审核人签字，不符合归档要求。符合规范的完整记录应当包含以下内容：第一，基础信息模块：明确标注讨论时间（精确到时分）、讨论地点、讨论类型为疑难病例护理讨论，标注讨论病例的床号、姓名、住院号、主要诊断，明确本次讨论的核心议题为“急性心梗合并2型糖尿病足Wagner3级感染的护理方案制定”；第二，参与人员模块：逐一登记所有参与讨论人员的姓名、职称，包括实习护士也需要明确标注；第三，讨论过程模块：首先记录责任护士对患者当前病情、护理经过、现存护理问题（比如血糖波动大、足部创面渗液多、皮肤风险高等）、护理难点的汇报内容，其次如实记录不同参与人员的核心观点，比如糖尿病专科护士提出的创面分期评估结果、负压引流联合控糖护理的依据，护士