2026年护理文书书写质控整改试题及答案

2026年护理文书书写质控整改试题及答案一、单选题1.护理文书中体温单绘制要求，腋温以（）表示。A.蓝“×”B.蓝“●”C.红“●”D.红“×”答案：A解析：在护理文书体温单绘制规范中，腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“●”表示，肛温用蓝“〇”表示，物理降温半小时后体温用红“〇”表示，与降温前体温以红虚线相连。所以本题选A。2.下列关于护理记录单的描述，错误的是（）。A.应根据医嘱和病情准确记录患者的护理情况B.记录应客观、准确、及时、完整、简要、清晰C.可使用医学术语，也可使用通用的中文和外文缩写D.护理记录单可以提前书写答案：D解析：护理记录单必须在护理活动后及时书写，以保证记录内容的真实性和准确性，不能提前书写。A选项，护理记录单需依据医嘱和病情如实记录护理情况；B选项，记录的基本要求就是客观、准确、及时、完整、简要、清晰；C选项，在记录中可使用医学术语以及通用的中文和外文缩写。所以本题选D。3.手术护理记录单中，器械、敷料清点记录应在（）进行。A.手术开始前B.手术结束后C.手术开始前和关闭体腔前、后D.手术过程中答案：C解析：手术护理记录单中器械、敷料清点记录需要在手术开始前和关闭体腔前、后进行详细记录，以确保手术中器械和敷料的数量准确，防止异物遗留在患者体腔内。所以本题选C。4.住院患者首次护理评估记录应在患者入院后（）内完成。A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：D解析：按照护理文书书写规范，住院患者首次护理评估记录应在患者入院后24小时内完成，以便全面了解患者的基本情况、健康问题等，为后续护理计划的制定提供依据。所以本题选D。5.护理文书中，长期医嘱的有效时间是（）。A.24小时以上B.12小时以上C.48小时以上D.72小时以上答案：A解析：长期医嘱是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。所以本题选A。二、多选题1.护理文书书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：护理文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则。客观是指如实反映患者的实际情况；真实要求记录内容是实际发生的；准确强调记录的信息无误；及时要求在护理活动后尽快记录；完整则保证记录内容无遗漏。所以本题全选。2.下列属于护理文书的有（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.病室交班报告答案：ABCDE解析：护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病室交班报告等。所以本题全选。3.护理记录单中应记录的内容有（）。A.患者的病情变化B.护理措施及效果C.患者的心理状态D.患者的饮食、睡眠情况E.医嘱执行情况答案：ABCDE解析：护理记录单需要全面记录患者的情况，包括病情变化，以便医护人员掌握病情发展；护理措施及效果，评估护理工作的有效性；患者的心理状态，关注患者的心理健康；患者的饮食、睡眠情况，了解患者的基本生活状况；医嘱执行情况，确保医疗措施的落实。所以本题全选。4.体温单的绘制内容包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.出入量答案：ABCDE解析：体温单绘制内容涵盖了患者的多项生命体征和基本信息，体温、脉搏、呼吸是最基本的生命体征，血压反映患者的循环系统情况，出入量记录患者的液体摄入和排出情况，这些都对评估患者的健康状况有重要意义。所以本题全选。5.关于护理文书的保管，正确的是（）。A.住院期间由医疗机构保管B.门（急）诊病历由患者负责保管C.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年D.电子病历应当打印纸质版本，并随病历一起保存E.护理文书应妥善保管，防止丢失、损坏答案：ABCDE解析：住院期间，患者的护理文书等病历资料由医疗机构保管；门（急）诊病历通常由患者自行保管；住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；电子病历为保证其安全性和可查阅性，应当打印纸质版本并随病历一起保存；同时护理文书必须妥善保管，避免丢失和损坏。所以本题全选。三、判断题1.护理文书可以随意涂改。（）答案：错误解析：护理文书书写要求字迹清晰、不得随意涂改。如需修改，应采用划双线在错字上，就近书写正确文字并签全名，以保证记录的原始性和可追溯性。2.护理记录单中可以使用模糊不清的词语，如“大致”“约”等。（）答案：错误解析：护理记录应准确无误，避免使用模糊不清的词语，以确保记录内容能够为医护人员提供明确的信息，便于对患者病情的准确判断和治疗护理措施的制定。3.手术护理记录单中不需要记录手术过程中使用的特殊器械和药物。（）答案：错误解析：手术护理记录单需要详细记录手术过程中使用的特殊器械和药物，这对于手术的安全和后续的治疗、护理以及医疗纠纷的处理等都有重要意义。4.护理文书书写完毕后，不需要签名。（）答案：错误解析：护理文书书写完毕后，必须由书写者签名，以明确责任，保证记录的真实性和可追溯性。5.长期备用医嘱有效时间在24小时以内。（）答案：错误解析：长期备用医嘱是指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方失效。四、简答题1.简述护理文书书写的重要意义。答：护理文书书写具有多方面重要意义：反映患者病情：护理文书能够详细记录患者住院期间的生命体征、病情变化、护理措施及效果等信息，帮助医护人员全面了解患者的健康状况，为诊断、治疗和护理提供科学依据。保障医疗安全：准确、及时的护理文书记录可以避免医疗差错和事故的发生，如药物过敏史、治疗过程中的特殊情况等记录，可提醒医护人员采取相应的防范措施。体现护理质量：护理文书书写水平是衡量护理质量的重要标志之一。规范、完整的护理文书反映了护士的专业知识和技能，以及护理管理的水平。作为法律依据：在医疗纠纷、事故处理及医疗鉴定中，护理文书是重要的法律证据，它能真实反映护理过程和实际情况，维护医患双方的合法权益。教学科研资料：护理文书中丰富的病例信息可以为护理教学和科研工作提供宝贵的素材，有助于培养护理人才，推动护理学科的发展。2.请说出护理记录单的书写要求。答：护理记录单的书写要求如下：客观真实：记录内容必须是观察到或患者实际经历的，不可主观臆断或虚构。要如实反映患者的病情、症状、体征及护理活动情况。准确无误：使用准确的医学术语和数据，避免使用模糊或容易引起歧义的词语。对于时间、剂量、病情变化等信息要记录准确。及时书写：护理记录应在护理活动后及时完成，以保证记录的时效性和准确性。特别是患者病情突然变化、采取紧急措施后等情况，应立即记录。完整全面：记录内容要涵盖患者的各个方面，包括病情变化、护理措施及效果、患者的心理状态、饮食和睡眠情况、医嘱执行情况等，不能遗漏重要信息。简要清晰：书写要简洁明了，重点突出，避免冗长和繁琐。同时，字迹要清晰，页面整洁，便于阅读和查阅。签全名：每次记录后，书写者要签全名，以明确责任。五、案例分析题患者李某，男，65岁，因“冠心病、心绞痛”入院。护士在护理过程中，对患者的病情观察和护理措施进行了记录。以下是部分护理记录内容：“患者于上午9时诉心前区疼痛，程度较前加重，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服。10时查看患者，诉疼痛缓解。”请根据护理文书书写要求，分析该记录存在哪些问题，并提出改进建议。答：存在问题记录不完整：只记录了患者心前区疼痛程度加重及含服硝酸甘油后疼痛缓解，但未记录患者疼痛的具体性质（如压榨性、闷痛等）、疼痛的持续时间、疼痛的部位有无变化、服药前的生命体征（如心率、血压等）以及服药后疼痛缓解的具体程度等信息。缺乏效果评价指标：仅记录患者诉疼痛缓解，但没有具体的评估指标，如疼痛评分的变化等，不能直观地体现护理措施的效果。时间记录不够详细：虽然记录了服药时间和查看患者的时间，但未记录患者疼痛发作的起止时间，不利于对病情变化的准确分析。改进建议完善记录内容：在记录中补充患者疼痛的性质、部位、持续时间，如“患者于上午9时诉心前区呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，程度较前加重”。同时记录服药前的生命体征，如