2026年科室质控月度自查规范试题及答案

2026年科室质控月度自查规范试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2026年新版《医疗机构科室医疗质量安全管理规范》要求，科室质控月度自查的第一责任人是A.科室专职质控员B.科主任/科室负责人C.科室护士长D.高年资医疗组长2.科室质控月度自查原则上需在每月下旬完成全部核查工作，遇节假日、突发公共卫生事件或批量应急救治任务时，自查完成时间最晚顺延不得超过（）个工作日A.1B.2C.3D.53.手术科室开展月度质控自查时，对当月非计划二次手术的核查覆盖率要求为A.80%B.90%C.95%D.100%4.月度自查发现的一般质量安全隐患（如病历书写缺项、基础护理不到位），整改闭环时限要求是自隐患发现之日起（）个工作日内完成A.3B.5C.7D.105.月度自查发现存在患者安全类重大隐患（如高警示药品混放、急救设备故障未悬挂故障标识）的，整改闭环时限不得超过（）个工作日A.1B.2C.3D.76.科室质控月度自查的所有原始记录、整改台账的留存期限至少为A.1年B.3年C.5年D.10年7.非手术科室月度自查中，住院患者首次病情评估准确率的合格阈值是A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%8.月度自查中核查运行病历质量时，每份运行病历的质控缺陷最多允许出现（）项一般缺陷才判定为合格病历A.2B.3C.4D.59.护理单元月度自查中，基础护理合格率的合格标准为A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%10.科室质控月度自查报告及整改台账需在每月（）前提交至院级质量管理部门备案A.当月最后1个工作日B.次月1日C.次月3日D.次月5日二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.科室质控月度自查的核心核查范畴包括以下哪些内容A.医疗质量安全核心制度落实情况B.门急诊、运行、出院病历书写质量C.高值耗材、特殊药品、高警示药品管理情况D.患者满意度调查及投诉纠纷处置情况E.急救设备、应急物资储备及完好情况2.以下属于月度自查中重大质量安全缺陷的有A.当月不良事件漏报3例及以上B.运行病历存在3项及以上重度缺陷C.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合格率低于70%D.急救设备除颤仪无法正常使用且无备用设备E.当月院感病例漏报率≥10%3.科室质控自查小组的法定组成人员可包括A.科主任B.医疗质控员C.护理质控员D.院感监控员E.药学联络员4.月度自查隐患整改闭环需留存的佐证材料包括A.隐患现场佐证图片/原始记录B.针对性整改措施文本C.整改后核验确认记录D.相关责任人培训/考核记录E.同类问题事前防范预案5.结合2026年公立医院绩效考核最新要求，科室月度自查需重点核查的国考关联指标包含A.低风险组病例死亡率B.抗菌药物使用强度C.平均住院日D.住院患者满意度E.手术患者并发症发生率三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.科室质控月度自查可以用季度质控核查结果替代，无需每月单独开展。2.月度自查发现的不良事件漏报情况，只需在当月补报至院不良事件管理系统，无需纳入整改台账。3.手术科室月度自查需对当月所有三级、四级手术的术前讨论记录实现100%覆盖核查。4.科室专职质控员是月度自查的第一责任人，对自查结果的真实性负首要责任。5.月度自查中发现的患者投诉，已完成协商赔付的无需再纳入质控缺陷台账管理。6.2026年新版医院感染管理规范要求，科室月度自查需对医护人员手卫生依从性开展现场抽查，抽查比例不得低于当月在岗人员的20%。7.运行病历质控自查中，存在重度缺陷的病历无论其他缺陷数量多少，均直接判定为不合格病历。8.科室月度自查的原始记录仅需以电子形式留存，无需打印纸质版签字存档。9.医技科室月度自查需对当月所有室内质控不合格的检验/检查结果的处置情况实现100%追溯核查。10.月度自查发现的共性问题，仅需对直接责任人进行批评教育，无需组织全科人员开展针对性培训。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.某呼吸内科2026年3月开展质控月度自查，抽查30份运行病历发现：4份病历存在首次病程记录8小时内未完成的缺陷，2份出院病历72小时内未完成书写；当月共上报不良事件2例，经核对科室不良事件登记本发现另有3例静脉输液外渗、1例患者跌倒的不良事件未上报；抽查10名在岗医护人员手卫生操作，仅6人操作符合规范；当月Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合格率为82%。请结合2026版科室质控月度自查规范回答以下问题：（1）本次自查发现的重大缺陷有哪些？（2）本次自查的具体整改要求有哪些？2.某普外科2026年5月开展月度质控自查时发现：当月共开展四级手术28台，其中3台手术的术前讨论记录缺少麻醉医师参会意见，1台非计划二次手术未按要求上报至医务部；急救车日查记录显示有2种急救药品超出有效期1周；抽查12份当月出院手术病历，手术安全核查记录填写完整率仅75%。请回答以下问题：（1）本次自查存在的核心质控风险点有哪些？（2）本次整改闭环的核验标准是什么？参考答案---一、单项选择题1.B2.C3.D4.B5.C6.B7.B8.A9.B10.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、案例分析题1.（1）本次自查发现的重大缺陷包括：①不良事件漏报4例，漏报率达66.7%，违反不良事件应报尽报要求；②6份病历存在书写超时缺陷，违反病历书写基本规范核心制度；③手卫生依从性仅60%，远低于≥95%的合格阈值，存在院感暴发风险。（2）具体整改要求：①针对不良事件漏报问题：3个工作日内完成4例漏报不良事件的系统补报，组织全科开展不良事件上报制度专项培训，对漏报责任人予以相应绩效扣罚，1周后核查全员不良事件上报知晓率需达100%；②针对病历书写超时问题：组织全体医师开展2025版《病历书写基本规范》专项培训，对6份超时病历的书写医师逐一约谈，5个工作日内完成所有超时病历的补写完善，次月自查运行病历书写及时率需达100%；③针对手卫生依从性低问题：组织全科手卫生操作专项考核，要求全员考核合格，在病房、治疗室、护士站等重点区域增设手卫生提示标识，由院感监控员每周抽查手卫生执行情况，次月手卫生依从性需≥95%；④针对Ⅰ类切口抗菌药物合格率偏低问题：由科室药学联络员组织抗菌药物合理使用专项培训，对当月不合格病例的管床医师逐一进行用药点评，次月Ⅰ类切口抗菌药物预防用合格率需≥90%；⑤所有整改情况留存培训记录、考核结果、核验凭证等佐证材料，形成完整闭环台账，次月5日前将整改报告提交至院质管部备案。2.（1）核心质控风险点：①术前讨论制度落实不到位，四级手术术前讨论缺麻醉医师意见，存在麻醉方案适配不足的手术安全隐患；②非计划二次手术漏报，无法为院级手术安全管理提供数据支撑，同类风险无法提前干预；③急救药品过期，急救物资管理失效，遇紧急抢救时可能延误救治，属于重大患者安全隐患；④手术安全核查记录填写不规范，核心制度落实存在漏洞，易出现手术部位错误、患者识别错误等严重不良事件。（2）整改核验标准：①3个工作日内完成漏报非计划二次手术的补报，针对该病例开展全科根因分析，制定非计划二次手术上报提示流程，次月所有三、四级手术术前讨论记录覆盖率100%、要素完整率100%；②1个工作日内更换过期急救药品，完善急救车“双人双签”日查制度，每月自查急救药品、设备完好率达100%，核验时现场抽查急救车所有物资均在有