医疗卫生机构安全技术措施制度

医疗卫生机构安全技术措施制度第一章总则第一条目的与依据为切实保障医疗卫生机构的安全运营，防范化解各类安全风险，保障患者、家属及其他来访人员的生命财产安全，保障医务人员的执业安全，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗废物管理条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构消防安全管理》等相关法律法规及国家标准，结合本机构实际情况，特制定本安全技术措施制度。第二条适用范围本制度适用于机构内所有部门、科室、岗位及全体工作人员（含正式工、合同工、实习生、进修生、保洁员、保安员及外包服务人员）。凡在机构区域内进行工程建设、设备安装、物资存储、诊疗服务、后勤保障等活动的单位和个人，必须严格遵守本制度。第三条基本原则安全技术措施的制定与实施遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。坚持管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全的原则。安全技术措施应优先采用本质安全设计，通过工程技术手段消除或控制危险源，当工程技术措施无法完全消除风险时，需辅以管理措施和个人防护装备。第四条安全技术措施经费保障机构应当建立安全生产投入长效机制，每年在年度预算中列支专项安全技术措施经费。该经费专门用于安全设施设备的建设、维护、更新改造，应急救援器材装备的购置，重大隐患的治理，以及安全检测检验等，专款专用，不得挪用。第二章组织架构与职责第五条安全管理委员会职责成立由机构主要负责人任主任的安全生产管理委员会，统筹领导全院安全技术措施的落实工作。委员会负责审定年度安全技术措施计划，督促检查重大安全技术措施项目的实施进度，定期听取安全技术措施执行情况的汇报，解决实施过程中的重大问题。第六条总务/后勤部门技术职责总务或后勤部门作为基础设施安全的主管部门，具体负责建筑结构、给排水、供暖通风、电气系统、特种设备等方面的安全技术措施落实。负责编制相关设施的维护保养技术规程，定期组织专业技术人员进行巡检、检测和维修，确保水、电、气、暖等动力系统处于安全运行状态。第七条医学工程/设备部门技术职责医学工程科或设备科负责全院医疗设备的安全技术管理。负责建立医疗设备安全技术档案，制定设备操作规程和维护保养计划，开展电气安全检测、性能参数校准及预防性维护（PM），对高风险医疗设备实施重点监控，确保医疗设备在临床使用中的安全性和有效性。第八条感控/预防保健部门技术职责医院感染管理科或预防保健科负责生物安全、传染病防控及医疗废物处置的技术指导与监管。负责制定消毒隔离技术标准，规范病原微生物实验室的生物安全管理，监督医疗废物分类收集、暂时贮存、交接转运过程中的安全防护措施落实。第九条信息中心技术职责信息中心负责医疗机构信息网络与数据安全的技术防护。负责构建防火墙、入侵检测、防病毒等网络安全体系，实施信息系统访问控制与数据加密备份，保障HIS、LIS、PACS等核心业务系统的连续、稳定、安全运行，防止患者隐私泄露和数据丢失。第三章基础设施与环境安全技术措施第十条建筑结构安全定期对业务用房、辅助用房进行结构安全检查，重点检查承重构件、墙体裂缝、地基沉降等情况。对老旧建筑或经过改造的区域，必须委托有资质的第三方机构进行房屋安全鉴定。严禁违规改变建筑使用功能，严禁在承重墙上私自开洞或超负荷堆放物资。在台风、暴雨、地震等自然灾害预警发布后，应立即启动应急预案，对门窗、屋顶、外墙附着物进行加固检查。第十一条防坠落与防滑技术措施建筑物所有临空部位（如阳台、楼梯、屋顶平台、电梯井口）必须设置牢固的防护栏杆，栏杆高度不低于1.05米，并加装防攀爬装置。楼层检修口、管道井口、预留洞口必须铺设盖板并设置警示标志。门诊大厅、走廊、卫生间、楼梯间等公共区域地面应采用防滑地砖，并保持干燥；在潮湿区域（如清洗间、浴室）应设置“小心地滑”警示牌，并配置防滑垫。第十二条给排水系统安全技术措施供水系统应设置防回流污染装置，生活饮用水水箱应定期清洗消毒并进行水质检测，确保符合国家生活饮用水卫生标准。排水系统必须通畅，重点检查放射性废水、传染病污水的处理排放设施。医疗机构污水处理站必须具备消毒处理工艺，接触氧化池、沉淀池等构筑物必须设置加盖板和防护栏杆，并配置有毒有害气体检测报警装置和通风换气设备，防止硫化氢、氯气中毒事故。第十三条通风与空调系统安全技术措施集中空调通风系统应定期清洗消毒，开放式冷却塔每年清洗不少于一次。负压隔离病房、手术室、产房、新生儿室、ICU等重点部门，应保持独立的通风系统，并确保压力梯度符合要求（如负压病房应保持相对于走廊负压）。空调机房内应设置二氧化碳浓度监测装置，确保新风量达标。空调系统的送风口、回风口、过滤网应定期检查更换，防止病原微生物通过空调系统传播。第四章电气安全技术措施第十四条供配电系统安全医疗机构应采用双回路或双电源供电，确保在一路电源故障时，关键医疗负荷能自动切换供电。配电室应符合“五防一通”要求（防火、防水、防雷、防雪、防小动物、通风良好）。高低压配电柜前应铺设绝缘胶垫，配置绝缘棒、绝缘手套、绝缘鞋等高压操作工具，并定期检测耐压等级。配电箱、开关箱应加锁，并张贴“有电危险”警示标识，严禁非专业电工操作。第十五条医疗场所电气安全分类与保护严格依据国家标准对医疗场所进行分类，并采取相应的保护措施。医疗场所类别场所举例自动切断电源的额外要求辅助等电位联结要求0类不需要医疗电气设备与人体接触的场所按常规要求不需要1类除2类场所外，医疗电气设备与人体体表或体内接触的场所（如病房、门诊诊室）额外低电压保护或绝缘监测需要2类医疗电气设备与人体心脏或体内接触的场所（如手术室、ICU、导管室、心电监护室）必须采用IT系统（隔离变压器）及绝缘监视仪必须第十六条医用IT系统（隔离电源系统）维护手术室、ICU等2类医疗场所必须安装医用隔离变压器及绝缘监视仪。绝缘监视仪应始终处于工作状态，当绝缘电阻下降至设定值（通常为50kΩ）时，必须发出声光报警。电气工程师应每月对IT系统进行一次绝缘电阻测试，确保系统正常运行，严禁在绝缘监视仪报警的情况下强行使用医疗设备。第十七条电气线路与设备安全电气线路应穿金属管或硬质阻燃塑料管保护，严禁私拉乱接临时线路。确需临时用电时，必须办理审批手续，且使用时间不得超过24小时。医疗设备电源插座应采用带有接地极的插座，手术室、ICU等重症监护场所应采用防断电插头或旋转式连接器。大型医疗设备（如CT、MRI、DSA）应设置独立的配电回路，并配置稳压电源和UPS不间断电源。第十八条防雷与接地安全医疗机构建筑物必须按规定安装防雷装置，并在每年雨季前委托有资质的防雷检测机构进行一次防雷装置安全检测。医疗设备接地保护应与防雷接地系统分开，当共用接地装置时，接地电阻应小于1欧姆。精密医疗设备机房应安装防静电地板和防静电接地装置，定期检查接地线路的连续性和可靠性。第五章医疗设备安全技术措施第十九条医疗设备准入与安装验收新购医疗设备必须符合国家强制性标准（GB），并具备医疗器械注册证。大型设备安装前需对机房环境（温湿度、屏蔽防护、电源负荷）进行评估验收。设备安装调试完成后，必须由医学工程部门会同使用科室进行临床验收，包括电气安全检测（接地电阻、漏电流）、性能参数校准及操作培训，验收合格后方可投入使用。第二十条生命支持类设备安全技术措施呼吸机、麻醉机、除颤仪、监护仪、输液泵、注射泵等生命支持类急救设备，必须实行“专管专用”制度。使用科室应每日检查设备运行状态，确保处于备用或完好状态。医学工程部门应建立预防性维护（PM）计划，每季度进行一次全面性能检测和电气安全测试。对使用年限长、故障率高、性能下降的设备应及时进行更新淘汰，严禁带病工作。第二十一条压力容器与特种设备安全氧气瓶、氧气汇流排、高压氧舱、消毒灭菌锅（压力蒸汽灭菌器）、医用空气压缩机等属于特种设备，必须严格执行《特种设备安全法》。设备必须办理使用登记证，操作人员必须持证上岗。安全阀、压力表、压力传感器等安全附件必须定期校验（安全阀一般每年校验一次）。高压氧舱必须设置水喷淋灭火系统和应急呼吸装置，定期进行舱体气密性检查和安全联锁测试。第二十二条医用气体系统安全技术措施医用中心供氧系统、负压吸引系统、压缩空气系统的汇流排、减压装置、报警装置、管道阀门应定期维护。氧气管道严禁与油脂、导电物质接触，安装及维修前必须严格脱脂。氧气瓶存储间应通风良好，远离火源、热源，空瓶与实瓶分开放置，并有明显标识。医用气体管道接口应采用不同颜色或不可互换的接头设计，防止接错。气体报警装置应24小时监控，当压力超出设定范围时立即报警。第二十三章辐射诊疗设备安全X光机、CT、DSA、PET-CT、SPECT、加速器等辐射诊疗设备，必须安装联锁装置、防护门闭合监测装置和急停按钮。机房内必须安装通风设施，确保臭氧和氮氧化物浓度达标。设备操作台应设置剂量监测仪表，实时显示辐射剂量。医学工程部门应定期对设备的高压发生器、球管、限束装置等关键部件进行检测，确保射线束准直精度和辐射输出量稳定。第六章消防安全技术措施第二十四条消防设施配置与维护医疗机构应按规范配置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、防排烟系统、应急照明和疏散指示标志。消防控制室应实行24小时专人值班制度，持证上岗。消防设施应委托具有资质的维保单位进行每月检查、每季度测试和年度全面检测，确保系统功能正常。灭火器应定期检查压力和药剂有效期，放置在明显易取用的位置，箱门不得上锁（除玻璃门）。第二十五条疏散通道与安全出口管理病房楼、门诊楼等人员密集场所的安全出口数量、疏散宽度必须满足规范要求。严禁占用、堵塞、封闭疏散通道和安全出口，严禁在楼梯间堆放杂物或停放自行车。常闭式防火门应保持关闭，常开式防火门发生火灾时应能自动关闭。病房房门不得上锁，夜间锁闭的门应保证能从内部随时开启。在疏散通道、安全出口处应设置明显的灯光疏散指示标志和蓄光型辅助疏散指示标志。第二十六条易燃易爆危险品管理药房、药库、检验科、病理科等科室应严格管理酒精、甲醛、二甲苯、乙醚等易燃易爆危险化学品。危险品应储存在专用的危险品库或防爆柜中，并由专人管理。库内应采用防爆型电气设备，设置可燃气体报警装置。病理科使用的切片机、脱水机等设备应定期检查电路，防止过热起火。医用氧气储存场所应符合防火防爆要求，周围严禁动火作业。第二十七条用火用电用气管理严禁在病房和医疗区使用明火和大功率电器（如电炉、电饭煲）。内部施工需要动火作业时，必须办理动火审批手续，清理周边可燃物，配备灭火器材，并设专人监护。燃气管道、阀门应定期进行泄漏检测，燃气报警器应定期校验。厨房烟道应至少每季度清洗一次，防止油垢积聚引发火灾。第七章生物安全与感染控制技术措施第二十八条实验室生物安全技术措施病原微生物实验室必须根据生物安全防护级别（BSL-1、BSL-2等）配备相应的生物安全柜、负压罩、个人防护装备。实验室入口处必须张贴生物危害标识，并标明生物安全等级和责任人。实验操作必须在生物安全柜内进行，严禁在开放环境下操作感染性物质。实验室应配备洗眼装置和紧急喷淋装置，定期检查水压和水质。菌（毒）种及样本必须保存在专用的双锁冰箱中，实行双人双管管理。第二十九条消毒灭菌技术措施重复使用的医疗器械、器具和物品必须严格执行清洗、消毒、灭菌的技术操作流程。消毒供应中心（CSSD）应去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区严格物理隔离，人流、物流分开。压力蒸汽灭菌器必须进行物理监测、化学监测和生物监测（植入物器械必须每批次进行生物监测）。使用中的消毒液（如含氯消毒剂、过氧乙酸）应每日监测浓度，根据性质定期更换，保证消毒效果。第三十条医疗废物安全技术措施医疗废物必须按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，使用专用包装物和容器。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物严禁混合收集。包装容器应防渗漏、防刺破，有明显的警示标识。医疗废物暂存间必须远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，防鼠防蚊防盗，设有明显的警示标识和“禁止吸烟饮食”标识。暂存时间不得超过48小时，转运必须执行危险废物转移联单制度。第三十一条职业暴露防护技术措施在诊疗、护理、检验操作过程中，必须执行标准预防措施。接触血液、体液、分泌物时，必须戴手套、口罩、必要时穿隔离衣和护目镜。锐器（针头、刀片）使用后应立即放入防刺穿的锐器盒中，禁止徒手回套针帽。手术室、产房、检验科等高风险科室应配置应急冲洗设施。发生职业暴露后，应立即执行“一挤二冲三消毒”的应急处理措施，并上报进行评估和预防性用药。第八章辐射防护安全技术措施第三十二条场所辐射防护措施放射诊疗工作场所必须按国家标准进行分区管理，分为控制区、监督区和非限制区。控制区进出口应设置醒目的电离辐射警示标志和中文说明，配置工作状态指示灯和门机联锁装置，严禁在射线束出束状态下打开防护门。机房墙壁、门窗、顶棚、地板的防护铅当量必须符合国家标准要求，确保周围环境的辐射剂量率在限值以下。第三十三条放射工作人员防护措施放射工作人员必须佩戴个人剂量计，并每季度送检一次，建立个人剂量监测档案。在介入手术、骨科复位等床旁透视操作中，工作人员必须穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅帽等个人防护用品。必须配置铅屏风、铅吊帘等辅助防护设施。定期组织放射工作人员进行职业健康检查，建立职业健康监护档案。第三十四条受检者与患者防护措施对患者进行放射诊疗前，必须进行核对和告知，严格控制受照剂量。对邻近照射野的敏感器官（如性腺、甲状腺、眼晶体）应配置铅橡胶防护用品进行屏蔽。开展放射诊疗时，应严格掌握适应症，对孕妇（特别是怀孕早期）进行非急需的放射检查应慎重。婴幼儿放射检查必须使用专用的照射条件和防护用品。放射设备应具备曝光终止按钮，确保在紧急情况下能立即停止照射。第九章信息网络安全技术措施第三十五条网络架构与边界防护医疗机构核心业务网络（内网）必须与互联网实行逻辑或物理隔离。在内网与外网边界处必须部署下一代防火墙（NGFW）、入侵防御系统（IPS）和Web应用防火墙（WAF）。无线局域网（WLAN）必须通过安全网关接入，并采用高强度加密协议（如WPA2-Enterprise），禁止私自搭建无线路由器。第三十六条数据安全与备份保护对电子病历（EMR）、影像数据（PACS）、检验数据（LIS）等核心数据，必须采取加密存储和传输措施。建立异地容灾备份系统，实施“本地全备份+异地增量备份”策略，确保数据丢失后能快速恢复。数据库管理员应定期进行数据库漏洞扫描和补丁更新，防止SQL注入攻击。第三十七条终端安全管理全院所有接入医疗网络的计算机终端必须安装杀毒软件和终端安全管理软件（如桌面管理软件），并统一更新病毒库和系统补丁。禁止未经授权的外部存储设备（U盘、移动硬盘）在内网计算机上使用，确需使用的必须经过专用杀毒处理。服务器机房应实行双人双锁管理，进出机房必须登记，操作必须审计。第十章应急处置技术措施第三十八条突发停电应急技术措施当发生市电中断时，双电源自动转换开关（ATS）应能在规定时间内（通常数秒内）自动切换至备用电源。手术室、ICU、急诊科等重点科室的UPS电源应至少能维持30分钟以上的供电，保障生命支持设备运行。后勤部门应配备应急发电车接入接口，确保在长时间停电时能快速接入移动发电车。停电恢复后，应依次开启负荷，防止冲击电流损坏设备。第三十九条