医疗损害责任中的免责事由

医疗损害责任中的免责事由引言随着公众医疗服务需求的持续增长，医疗损害纠纷已经成为民事纠纷中的重要类型，而医疗损害责任的认定始终是纠纷解决的核心问题。其中免责事由的适用，直接关系到医患双方的权益分配：一方面，合理的免责规则能够为医务人员的正常执业行为提供制度保障，避免过度苛责挫伤医疗从业者的积极性；另一方面，严格的适用边界也能够防止免责事由被滥用，切实保护患者的合法权益。本文将从法理基础、法定类型、司法认定难点以及优化路径四个层面展开分析，系统梳理医疗损害责任免责事由的相关规则，为相关纠纷的妥善解决提供参考。一、医疗损害责任免责事由的法理基础与制度价值（一）医疗行为的特殊属性是免责设定的核心前提医疗行为本身具有高度的专业性、风险性和探索性，与普通的民事服务行为存在本质区别。医学发展本身是一个不断试错、不断完善的过程，即便医务人员严格遵循现行的诊疗规范，也可能因为患者的个体体质差异、未知的疾病发展规律、当前医学技术的局限性，出现无法预料也无法避免的损害结果。如果要求医疗机构对所有诊疗过程中出现的损害结果都承担责任，既不符合民事责任的过错归责原则，也会束缚医务人员的执业选择，最终影响整个医疗行业的发展。这一属性决定了医疗损害责任的归责不能适用绝对的严格责任，必须设定合理的免责空间，为医务人员的正常执业行为托底（杨立新，2020）。（二）利益平衡是免责事由的核心制度价值医疗损害责任免责事由的制度设计，始终围绕利益平衡的核心原则展开。从患者角度来看，其在诊疗活动中处于相对弱势的地位，对专业诊疗知识的了解有限，合法权益容易受到侵害，因此法律需要为患者提供充分的救济路径，对存在过错的诊疗行为追究责任。而从医疗机构和医务人员的角度来看，医疗服务的公共属性决定了其执业行为不仅关系到单个患者的权益，更关系到全体社会公众的就医可得性，如果对医务人员设定过于严苛的责任，会导致医务人员为了规避风险选择保守治疗、过度检查，甚至拒绝接诊危重患者，最终损害的是全体患者的利益。免责事由的设定，正是在这两种利益之间寻找平衡点，既不让患者承担不合理的损害风险，也不让医疗机构承担超出其能力范围的责任（王利明，2021）。二、我国现行法下医疗损害责任免责事由的法定类型（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗这是医疗损害责任中最常见的法定免责事由，适用这一事由需要同时满足三个条件：首先，医疗机构的诊疗行为完全符合现行的诊疗规范，不存在任何过错；其次，医疗机构已经尽到了充分的告知说明义务，将不配合诊疗的风险清晰、明确地告知了患者或者其近亲属，确保其知晓相应的后果；最后，患者或者其近亲属的不配合行为与损害结果之间存在直接的因果关系。实践中常见的情形包括：患者隐瞒自身的特殊病史、过敏史导致诊疗行为出现风险，患者不遵医嘱按时服药、定期复查导致病情恶化，近亲属拒绝在紧急救治的知情同意书上签字导致延误救治时机等。需要注意的是，如果医疗机构本身也存在未尽到告知义务、诊疗行为不规范等过错，应当按照过错程度承担相应的责任，不能完全适用这一免责事由（最高人民法院，2017）。（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务紧急救治是医疗行为中的特殊情形，此时医务人员的首要目标是挽救患者生命，无法按照常规的诊疗流程履行完整的告知、会诊等程序，因此法律对此时的诊疗注意义务标准适当降低。适用这一免责事由同样需要满足两个核心条件：一是确实存在紧急情况，即患者的生命健康受到严重威胁，不立即采取救治措施会导致不可逆的损害甚至死亡，且客观上无法及时取得患者或者其近亲属的同意；二是医务人员的救治行为符合紧急情况下的诊疗规范，已经尽到了合理的诊疗义务。比如针对突发心脏骤停的患者实施心肺复苏时，按照操作规范按压可能导致患者肋骨骨折，只要医务人员的操作符合急救标准，即便造成了骨折的损害，也无需承担责任。如果医务人员在紧急救治过程中存在重大过错，比如使用完全错误的救治方式、错用急救药物，仍然需要承担相应的责任。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗这一免责事由是医学发展局限性的直接体现，适用的核心标准是“当时的医疗水平”。通说认为，这里的“当时”指的是诊疗行为发生的时间，而非损害结果出现或者纠纷审理的时间，不能以事后医学技术的发展倒推此前的诊疗行为存在过错；“医疗水平”指的是当时临床医学界普遍认可的诊疗标准，而非个别领先的医学研究成果。判断时还需要兼顾不同地区、不同等级医疗机构的实际能力，比如乡镇卫生院的硬件条件、医务人员的技术能力都与三甲医院存在差距，不能用三甲医院的诊疗标准要求乡镇卫生院处理疑难复杂病症。需要注意的是，如果医疗机构已经意识到自身的诊疗能力不足，却没有尽到告知患者转院的义务，导致患者延误治疗，即便确实属于当时医疗水平难以诊疗的病症，医疗机构仍然需要承担相应的责任（张新宝，2019）。（四）可适用于医疗损害责任的通用侵权免责事由除了上述专门针对医疗损害责任的免责事由之外，普通侵权责任中的通用免责事由在符合条件的情况下也可以适用。最常见的包括不可抗力，比如突发公共卫生事件期间，医疗资源严重挤兑，部分危重患者无法获得常规的救治条件导致损害，医疗机构可以援引不可抗力主张部分或者全部免责；还有受害人故意，比如患者在住院期间故意自杀、自残，只要医疗机构已经尽到了相应的安全保障义务，不存在管理漏洞，就无需承担责任；此外第三人过错导致的损害，如果医疗机构已经尽到了诊疗义务，损害完全是第三人的行为导致的，医疗机构也可以主张免责，比如患者在住院期间被第三人殴打致伤，医疗机构没有管理过错的，无需承担赔偿责任。三、医疗损害责任免责事由适用中的司法认定难点虽然现行法律已经明确了医疗损害责任的核心免责事由，但在司法实践中，由于医疗行为的专业性和复杂性，各类免责事由的认定仍然存在诸多难点，不同法院对同类案件的裁判标准也存在一定差异。（一）“患者不配合诊疗”的边界认定难题据中国法学会民法学研究会发布的相关研究显示，在已审结的医疗损害纠纷案件中，有近三成的案件涉及对“患者不配合诊疗”的边界争议，核心分歧集中在两个层面：一是医疗机构的告知义务是否已经充分履行，很多医疗机构的知情同意书都是通用的格式条款，内容晦涩难懂，仅简单罗列风险，没有针对患者的具体情况进行个性化的解释说明，甚至部分医疗机构没有将告知内容如实记录在病历中，导致纠纷发生时无法证明已经履行了告知义务，此时即便患者确实存在不配合的行为，也难以适用免责事由；二是患者不配合的行为与损害结果的因果关系难以认定，很多损害结果的发生是患者不配合与诊疗行为的轻微过错共同导致的，此时如何划分双方的责任比例，是司法实践中的常见难点（中国法学会民法学研究会，2022）。（二）“当时医疗水平”的量化判断困境“当时医疗水平”的判断具有极强的专业性，普通法官无法仅凭常识做出认定，大多需要依赖医疗损害鉴定意见，但当前不同鉴定机构对医疗水平的判断标准并不统一。比如是否应当考虑地区差异，部分鉴定机构认为应当采用全国统一的诊疗标准，忽略地区之间的医疗资源差距，部分鉴定机构则认为应当充分考虑基层医疗机构的实际能力，这就导致同类案件的鉴定结论可能存在差异。此外，对于罕见病、疑难病症的诊疗，是否属于“当时医疗水平难以诊疗”的范畴，也缺乏统一的判断标准，很多情况下需要依赖专家的个人经验，主观色彩较强。（三）紧急情况下免责的适用前提混淆问题紧急情况下免责的适用前提认定也存在不少争议，最常见的是“紧急情况”的界定问题：部分法院认为只要患者存在生命危险就属于紧急情况，部分法院则认为只有在无法联系到患者近亲属的情况下才能适用免责。此外，对于近亲属明确拒绝紧急救治的情形，医疗机构强行救治之后是否可以免责，也存在不同的裁判观点：有观点认为近亲属的拒绝不能剥夺患者的生命权，只要救治行为符合规范就应当免责，也有观点认为应当尊重近亲属的监护权，医疗机构强行救治需要承担责任。这些标准的不统一，也导致很多医务人员在遇到紧急救治情形时存在顾虑，不敢轻易做出救治决策。四、医疗损害责任免责事由适用规则的优化路径针对当前免责事由适用中存在的各类问题，有必要从规则细化、配套机制建设、普法宣传等多个维度入手，完善医疗损害责任免责事由的适用规则，实现医患双方权益的平衡保护。（一）明确各类免责事由的司法认定标准首先，最高司法机关可以通过发布典型案例、出台指导意见的方式，细化各类免责事由的适用条件。比如针对“患者不配合诊疗”的认定，明确要求医疗机构的告知义务需要达到“普通公众能够理解”的标准，不能仅以格式条款的知情同意书作为已经履行告知义务的唯一证据，同时明确因果关系的认定规则，根据双方的过错程度划分责任比例。针对“当时医疗水平”的判断，明确应当以诊疗行为发生时同地区、同等级医疗机构的通常诊疗标准为依据，同时将转诊义务的履行情况作为判断是否能够免责的重要依据。针对紧急救治的免责，明确只要患者存在生命危险，即便近亲属拒绝签字，医务人员按照规范实施的救治行为也无需承担责任，消除医务人员的执业顾虑。（二）建立多元的配套辅助机制一方面要完善医疗损害鉴定制度，统一鉴定机构的鉴定标准，加强对鉴定人员的专业培训，提升鉴定结论的客观性和准确性，为司法认定提供可靠的专业依据。另一方面要推动医疗机构完善内部管理机制，比如要求医疗机构对特殊诊疗的告知过程进行录音录像留存证据，规范病历的书写和存档，避免纠纷发生时出现举证不能的问题。此外还可以建立医疗风险分担机制，推广医疗责任保险，将医疗机构的部分损害赔偿责任转移给保险机构，降低医疗机构的执业风险压力，避免医疗机构为了规避风险过度使用免责事由。（三）强化免责规则的双向普法宣传一方面要针对医务人员开展专项普法培训，让医务人员清晰了解各类免责事由的适用条件，既知道什么情况下可以免责，敢于开展正常的诊疗行为尤其是紧急救治行为，也知道哪些行为会导致免责事由无法适用，自觉规范自身的诊疗行为，充分履行告知、转诊等法定义务。另一方面要针对公众开展医疗法治宣传，让公众了解诊疗过程中自身需要承担的配合义务，明确不配合诊疗、隐瞒病史等行为需要自行承担相应的风险，同时了解医疗行为的风险性和局限性，对诊疗结果形成合理的预期，减少不必要的医疗纠纷。结语医疗损害责任