2026心脏骤停基层诊疗救治指南

2026心脏骤停基层诊疗救治指南一、心脏骤停基层救治的核心地位与流行病学心脏骤停（cardiacarrest，CA）是指心脏射血功能突然终止，是临床最危急的急症，成人病死率高达90%以上，我国每年发生院外心脏骤停（out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA）超过55万，其中80%以上发生在社区、家庭等基层场所，仅有不足5%的OHCA患者存活出院。基层医疗机构作为心脏骤停救治的第一接触点，其救治能力直接决定了整体存活率，早期识别、早期心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）、早期除颤是提高存活率的核心三要素，基层医护人员及公众施救能力的规范化建设是降低我国CA病死率的关键环节。本指南基于2020AHA心肺复苏指南、2021ESC心脏骤停指南及我国2020《中国心肺复苏专家共识》、2023《基层心肺复苏技术规范》，结合我国基层医疗实际情况，制定本诊疗救治指南，供基层医务人员参考。二、心脏骤停的病因与识别（一）常见病因1.心源性CA：占成人CA的70%~85%，最常见病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病（占心源性CA的60%以上），其次为心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病）、心肌炎、先天性心脏病、心脏瓣膜病、恶性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、预激综合征合并房颤）等。2.非心源性CA：占15%~30%，包括呼吸骤停（气道梗阻、脑卒中、急性呼吸窘迫综合征、窒息）、严重电解质紊乱（高钾血症、低钾血症）、创伤、大出血、中毒、低温/高温、溺水、电击伤、围手术期并发症等。基层需重点鉴别可逆性病因，可记忆为“5H5T”：低氧（Hypoxia）、低血容量（Hypovolemia）、酸中毒（Hydrogenion）、低/高钾（Hypo/Hyperkalemia）、低体温（Hypothermia）；张力性气胸（Tensionpneumothorax）、心脏压塞（Tamponade）、毒素（Toxins）、血栓栓塞（Thrombosis，肺栓塞、冠脉栓塞）。（二）识别要点1.成人CA识别：基层医务人员到达现场后，需在10秒内完成识别，判断标准为：①意识丧失：轻拍双肩呼喊患者，无应答；②呼吸异常：叹息样呼吸（濒死呼吸）或呼吸停止，约40%的CA患者早期会出现濒死呼吸，需避免误判为有效呼吸；③大动脉搏动消失：医务人员触摸颈动脉（甲状软骨旁开2cm，胸锁乳突肌前缘），非专业施救者无需触摸脉搏，仅通过意识和呼吸即可判断。基层注意事项：肥胖、颈部创伤患者可触摸股动脉，避免花费超过10秒评估延误救治。2.特殊人群识别：儿童CA多为呼吸源性，老年人反应迟钝，脑梗死后遗症、糖尿病周围神经病变患者对刺激反应减弱，需结合心电监护确认。三、基础生命支持（basiclifesupport,BLS）基础生命支持是CA救治的核心，规范的BLS可使CA存活率提高2~3倍，基层需严格按照流程实施。（一）现场安全评估施救者首先确认现场无触电、塌方、毒气等危险，避免自身受伤，非安全环境需先将患者转移至安全区域再启动救治。（二）启动应急反应系统1.单人施救：首先立即拨打120急救电话，告知地点、患者情况，同时请求附近人员取自动体外除颤器（automatedexternaldefibrillator,AED），基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心需确保AED随时可取，社区公共场所AED存放点需提前公示，便于快速获取。2.多人施救：一人立即开始CPR，一人拨打120并取AED，一人准备后续高级生命支持物品。（三）胸外按压按压是BLS的核心，优先按压，延迟按压会显著降低存活率，CA后每延迟1分钟按压，存活率下降7%~10%。1.按压体位：患者仰卧于硬质平面，床垫需铺垫硬木板，避免按压深度不足，施救者位于患者右侧，上身前倾，肘关节伸直，肩肘腕垂直于胸骨。2.按压部位：胸骨中下1/3交界处，两乳头连线中点，避免按压偏左导致肋骨骨折。3.按压参数：按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分，按压后需让胸廓充分回弹，减少按压中断，每次中断时间不超过10秒，按压通气比为30:2，气管插管后可改为每分钟10次通气，无需中断按压。4.按压并发症：最常见为肋骨骨折（发生率约30%），其次为胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脏脾损伤，正确按压可降低并发症发生率，不可因惧怕并发症减少按压幅度或频率。（四）开放气道清除口腔异物：包括呕吐物、假牙、分泌物等，采用仰头抬颏法开放气道：一手置于患者前额，向后压使头后仰，另一手食指中指抬起下颌，使下颌尖与耳垂连线与地面垂直；怀疑颈椎损伤者采用托颌法，避免颈部移动。（五）人工通气1.通气要求：每次通气时间1秒，通气量可见胸廓起伏即可，避免过度通气，过度通气会增加胸内压，减少心输出量，降低存活率。2.通气方式：无法进行口对口通气时，可仅做胸外按压（hands-onlyCPR），适合非专业施救者，对旁观者启动的仅按压CPR存活率接近传统CPR，基层鼓励未接受培训的公众启动仅按压CPR。专业施救者需使用球囊面罩通气，球囊面罩通气时注意挤压球囊1/3~1/2即可，避免过度通气，氧流量调整为10~12L/min。（六）早期除颤除颤是逆转可除颤心律（室颤、无脉性室速）最有效的手段，CA后3分钟内除颤存活率可达70%，每延迟1分钟除颤，存活率下降10%。1.基层要求：所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院必须配备AED，辖区内公共场所AED覆盖率需达到每10万人10台以上，基层医务人员需每年度完成AED操作培训考核。2.操作流程：AED到达后立即开机，按照语音提示操作，粘贴电极片（右上胸锁骨下，左下胸腋中线第五肋间），离开患者让AED分析心律，若提示需要除颤，确认无人接触患者后按下除颤键，除颤后立即恢复胸外按压，无需检查心律脉搏，5个循环CPR（约2分钟）后再评估。3.注意事项：植入式心律转复除颤器（ICD）患者电极片需避开ICD装置至少2.5cm，湿水患者需擦干胸部皮肤再粘贴电极片，有胸毛患者需快速剃除胸毛，避免电极片粘贴不牢影响除颤效果。四、高级生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）基层医疗机构需在BLS基础上尽快启动高级生命支持，维持血流动力学稳定，处理可逆病因。（一）气道管理与呼吸支持1.球囊面罩通气适合短时间通气，基层具备条件者可尽快建立高级气道（气管插管、喉罩），喉罩操作简单，成功率高，适合基层非麻醉专业医务人员使用，成功率可达90%以上，优于经验不足者的气管插管。2.气管插管后需确认导管位置，可通过呼气末二氧化碳分压（PetCO2）监测，PetCO2持续低于10mmHg提示CPR效果不佳，导管位置错误时PetCO2会突然消失，基层无PetCO2监测可通过胸廓起伏、双侧呼吸音听诊确认。3.通气参数：吸入氧浓度100%，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率10次/分，避免过度通气，监测血气分析维持pH在7.35~7.45之间。（二）血管通路建立优先建立外周静脉通路（肘正中静脉、颈外静脉），穿刺操作简单，不中断CPR，建立后给药需用20ml生理盐水冲管，加快药物到达中心循环；外周穿刺困难者可建立骨内通路，骨内通路操作简单，药物吸收速度与中心静脉接近，适合基层使用，成人首选胫骨近端穿刺，并发症发生率低于1%。不推荐常规建立中心静脉通路，会导致长时间按压中断。（三）药物治疗1.肾上腺素：是CA首选药物，适应症为所有CA类型，用法：1mg静脉推注，每3~5分钟重复一次。研究证实每3~5分钟1mg肾上腺素可提高自主循环恢复（returnofspontaneouscirculation,ROSC）率，不推荐大剂量肾上腺素（>1mg/次）常规使用，仅低血容量性休克等特殊情况可考虑。基层注意：肾上腺素需尽早使用，ROSC前持续间隔给药，不可延迟。2.胺碘酮：适应症为CPR、除颤、肾上腺素治疗后仍持续室颤/无脉性室速，用法：首次300mg静脉推注，无效10~15分钟后追加150mg，24小时总剂量不超过2.2g。3.利多卡因：无胺碘酮时使用，用法：首次1~1.5mg/kg静脉推注，无效5~10分钟后追加0.5~0.75mg/kg，最大总剂量3mg/kg。4.镁剂：仅用于尖端扭转型室速，用法：1~2g硫酸镁加入5%葡萄糖10ml静脉推注，10~15分钟推完，其他CA类型不推荐常规使用。5.碳酸氢钠：不推荐常规使用，适应症为原有严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒，用法：1mmol/kg静脉推注，后续根据血气分析调整，过度使用碳酸氢钠会导致碱中毒，降低冠脉灌注，需避免。（四）心律处理流程1.可除颤心律（室颤/无脉性室速）：立即CPR2分钟，给予肾上腺素1mg，30~60秒后除颤，除颤后立即CPR2分钟，仍为可除颤心律给予胺碘酮，重复上述流程，每次按压中断不超过10秒。2.不可除颤心律（心室停搏、无脉性电活动）：立即CPR2分钟，给予肾上腺素1mg，每3~5分钟重复，积极查找可逆病因并处理，不推荐常规使用阿托品。3.ROSC后心律处理：ROSC后出现心动过缓（心率<50次/分，伴血流动力学不稳定）给予阿托品0.5mg静脉推注，每3~5分钟重复，总剂量不超过3mg，无效给予多巴胺或阿托品持续静脉输注，必要时临时起搏；心动过速（心率>100次/分，伴血流动力学不稳定），稳定者根据心律选择药物，不稳定者立即同步电复律。（五）可逆病因处理基层需常规排查“5H5T”病因，针对病因处理是提高ROSC率和长期存活率的关键：1.低血容量：快速补液，晶体液（0.9%生理盐水、乳酸林格液）快速输注，创伤大出血需紧急加压止血，联系上级医院转运。2.低氧：立即开放气道，给予100%氧通气，纠正气道梗阻。3.张力性气胸：立即诊断（患侧呼吸音消失，低血压，颈静脉怒张），紧急穿刺减压，锁骨中线第二肋间穿刺，后续放置胸腔闭式引流。4.心脏压塞：创伤性心脏压塞紧急心包穿刺引流，无法缓解联系急诊手术。5.肺栓塞：怀疑高危肺栓塞导致CA，可给予溶栓治疗，绝对禁忌证少，溶栓后ROSC率可达30%以上。6.电解质紊乱：高钾血症给予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，胰岛素+葡萄糖输注，低钾血症补钾，严重低体温给予复温。五、自主循环恢复后的综合管理ROSC后管理直接影响患者最终预后，基层需做好早期管理，为后续转运治疗创造条件。（一）血流动力学监测与管理1.监测：监测心率、血压、血氧饱和度、尿量，有条件监测中心静脉压、血气分析，目标：收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，血氧饱和度≥94%。2.处理：低血压患者首先快速补液250~500ml晶体液，补液后仍低血压给予血管活性药物，去甲肾上腺素1~10μg/min持续静脉泵入，维持血压达标，避免高血压，高血压会增加颅内出血风险。（二）气道与呼吸管理ROSC后意识不清患者保留气管插管或喉罩，予以机械通气，潮气量6~8ml/kg，维持PaCO2在40~45mmHg，避免过度低碳酸血症导致脑血管收缩，脑灌注减少，避免高碳酸血症导致颅内压升高，血氧饱和度维持在94%~98%，避免高氧血症，高氧会导致氧化应激损伤脑功能，显著增加死亡率。意识清楚、血流动力学稳定患者可拔除高级气道，给予鼻导管吸氧。（三）体温管理昏迷患者（格拉斯哥评分<9分）推荐目标温度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM），TARGET研究证实32~36℃持续24小时可改善神经功能预后，降低病死率，基层操作方法：1.降温方式：可采用冰袋冰敷颈部、腋窝、腹股沟，联合静脉输注4℃生理盐水，降温速度要求0.5~1℃/小时，3~6小时达到目标温度，维持24小时后逐渐复温，复温速度0.25℃/小时，避免复温过快。2.注意事项：体温超过38℃患者都需降温，TTM期间监测体温，避免寒战，寒战可给予哌替啶25~50mg静脉推注。（四）器官功能保护1.脑保护：CA后最常见死亡原因为脑损伤，控制颅内压，避免低血压、低氧、高血糖，维持血糖在7.8~10mmol/L，避免低血糖和高血糖，高血糖会增加脑损伤风险，低血糖直接导致脑能量代谢障碍，常规监测血糖，每2~4小时一次。2.肾功能：监测尿量和肾功能，急性肾损伤少尿患者维持血流动力学稳定，避免使用肾毒性药物，必要时联系上级医院行血液净化治疗。3.消化道：ROSC后24~48小时内开始肠内营养，预防应激性溃疡，给予质子泵抑制剂。（五）预后评估ROSC后24小时、72小时评估神经功能，出现以下表现提示预后不良：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失、对疼痛无运动反应，脑电图呈暴发抑制或全面抑制，需结合影像学检查综合判断，24小时内不可轻易放弃救治。六、特殊人群心脏骤停的基层处理（一）老年CA老年患者多合并多种基础疾病，冠状动脉多支病变常见，胸外按压容易出现肋骨骨折，需严格控制按压深度5~6cm，避免过度按压，积极排查急性心肌梗死，ROSC后尽早联系上级医院行冠脉造影，合并高血压、糖尿病需维持血糖血压稳定，目标温度管理可适当放宽至33~36℃，根据患者耐受调整。（二）儿童CA儿童CA多为呼吸骤停导致，BLS按压通气比单人施救30:2，双人施救15:2，按压深度为胸廓前后径的1/3，婴儿约4cm，儿童约5cm，AED除颤首选儿童能量衰减电极片，没有则用成人电极片，首次除颤能量2J/kg，第二次4J/kg，后续最高不超过10J/kg，病因多为气道梗阻、肺炎、溺水，需优先开放气道纠正缺氧。（三）妊娠合并CA妊娠CA发生率约1/30000分娩，妊娠20周以上子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少，CPR时需行手法子宫左移，将子宫向左侧牵拉离开下腔静脉，改善回心血量，除颤能量同非妊娠孕妇，不影响胎儿，ROSC后评估，若血流动力学不稳定，妊娠24周以上可紧急床边剖宫产，提高母婴存活率。（四）创伤性CA创伤性CA常见病因为低血容量、张力性气胸、心脏压塞，优先控制外出血，加压止血，怀疑骨盆骨折固定骨盆，张力性气胸紧急穿刺减压，低血容量快速补液输血，允许性低血压（收缩压80~90mmHg）避免过度补液稀释凝血因子，增加出血，紧急转运至上级医院手术治疗。七、基层心脏骤停救治的质量控制与培训（一）质量控制指标基层医疗机构需建立CA救治登记制度，核心质控指标包括：①CA识别时间<10秒；②旁观者CPR启动率≥40%；③胸外按压频率100~120次/分占比≥90%；④胸外按压深度5~6cm占比≥85%；⑤按压中断时间<10秒占比≥90%；⑥AED到达现场时间<5分钟；⑦ROSC率≥30%；⑧存活出院率≥5%，每年对质控指标进行分析改进。（二）培训体系建设1.基层医务人员培训：所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心医护人员每年至少完成1次CPR+AED培训，每