CSCO宫颈癌诊疗指南（2025版）

CSCO宫颈癌诊疗指南（2025版）1.1一级预防：病因预防宫颈癌的主要致病因素为高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染，因此一级预防核心为HPV疫苗接种结合健康生活方式干预。目前我国获批上市的HPV疫苗包括二价（HPV16/18型）、四价（HPV6/11/16/18型）、九价（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型）三类，其中HPV16/18型导致了我国超过84.5%的宫颈浸润癌，三种疫苗对HPV16/18型相关病变的保护效力均可达90%以上，九价疫苗额外覆盖的5种高危型别可额外减少约10%的宫颈癌发病风险。接种推荐：①优先接种年龄为9~14岁未发生性行为女性，采用2剂次免疫程序（0、6~12个月），保护效力可持续≥10年；②15~45岁女性采用3剂次免疫程序（0、1、6个月），已有性生活、HPV感染阴性的女性接种可显著降低感染及病变风险，HPV感染阳性的女性接种也可覆盖未感染的高危型别，仍有预防价值。③对于已完成HPV疫苗全程接种的女性，仍需定期接受宫颈癌筛查，因现有疫苗无法覆盖所有致癌高危型HPV。健康生活方式干预包括：避免过早性生活、减少多个性伴侣、坚持正确使用安全套、戒烟、积极控制生殖道炎症、增强自身免疫力。1.2二级预防：宫颈癌筛查与癌前病变管理1.2.1筛查起始与终止年龄起始年龄：25岁开始筛查，25岁以下女性因HPV感染多为一过性，且免疫清除能力强，除非存在接触性出血等明确临床症状，不推荐常规筛查。终止年龄：65岁以上女性，若过去10年内连续2次HPV检测阴性、或连续2次细胞学检查阴性、或连续1次HPV+细胞学联合筛查阴性，且最近一次筛查在5年内，无CIN2及以上病变史，可终止筛查；若既往有CIN2、CIN3或宫颈癌病史，需继续筛查至治疗后满20年。1.2.2筛查方案推荐（按优先级分层）人群分层首选方案备选方案筛查间隔普通风险人群高危型HPV检测（分型）细胞学检查（TCT/LCT）HPV阴性每5年1次，细胞学阴性每3年1次普通风险人群HPV联合细胞学筛查——双阴性每5~10年1次免疫抑制人群（HIV感染、器官移植后长期使用免疫抑制剂、慢性糖皮质激素使用）每年1次HPV联合细胞学筛查——每年1次HPV16/18型阳性：无论细胞学结果如何，直接转诊阴道镜检查。其他高危型HPV阳性：若细胞学阴性，1年后复查HPV+细胞学；若复查仍为同一高危型阳性，转诊阴道镜；若细胞学≥ASC-US，直接转诊阴道镜。细胞学≥ASC-US：首选HPV分流，HPV阳性转诊阴道镜，HPV阴性1年后复查；也可直接转诊阴道镜。阴道镜病理结果管理：①宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）：60%可自然消退，若随访2年持续存在进展为CIN2+，可行治疗；推荐每6个月复查HPV+细胞学，随访期间病变进展或持续≥2年，予宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切。②宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2~3）：确诊后立即行治疗，排除浸润癌后首选LEEP或冷刀锥切；对于年龄较大、无生育需求、合并其他妇科手术指征者，可考虑行全子宫切除术；锥切术后切缘阳性者，建议术后6个月复查阴道镜+HPV，若仍提示病变残留，可再次锥切或全子宫切除。③宫颈腺上皮内病变（AIS）：因病变多为多中心性，隐匿性浸润风险高，无生育需求者首选全子宫切除术，保留生育功能者需行锥切明确诊断，严格密切随访。2.1临床诊断流程宫颈癌诊断遵循“病史采集-体格检查-影像学检查-病理活检”的流程，病理诊断为宫颈癌确诊的金标准。2.1.1病史与体格检查病史采集：需重点询问接触性阴道出血、不规则阴道流血、排液（血性、水样或米泔样恶臭排液）、盆腔疼痛、尿频尿急、便秘、下肢水肿等症状，记录HPV疫苗接种史、宫颈癌筛查史、既往CIN病变治疗史、肿瘤家族史，对于年轻有生育需求患者需明确生育需求。体格检查：必须行妇科三合诊检查，评估肿瘤大小、累及范围、宫旁浸润、阴道累及、盆腔淋巴结情况，是临床分期的核心依据；全身检查需重点检查锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结是否肿大，评估全身转移情况。2.1.2影像学检查推荐检查类型适用场景与推荐级别诊断价值盆腔增强MRIⅠA级推荐，所有怀疑宫颈癌患者首选局部评估精准评估肿瘤大小、浸润深度、宫旁累及、阴道累及、盆腔淋巴结转移情况，判断宫旁浸润准确率达85%以上胸部增强CTⅠA级推荐，所有患者分期常规检查排查肺转移、纵隔淋巴结转移腹部增强CT/超声/MRIⅠA级推荐，所有患者分期常规检查排查肝转移、腹主动脉旁淋巴结转移全身PET-CTⅠB级推荐，对于FIGO2018分期ⅠB2期及以上患者首选灵敏度优于CT/MRI，对远处转移、淋巴结转移诊断准确率可达90%以上，推荐用于治疗前分期、复发排查；经济条件受限者可采用胸腹盆增强CT联合盆腔MRI替代静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜ⅡA级推荐，怀疑膀胱、直肠黏膜受侵时进行明确邻近器官累及情况，用于区分ⅣA期病变所有治疗前必须获取宫颈病灶活检明确病理诊断，锥切标本需明确浸润深度、切缘状态，病理分型采用WHO女性生殖器官肿瘤分类（2020版）：1.鳞状细胞癌（约占70%~80%）：包括角化型、非角化型、基底细胞样、疣状等亚型，其中HPV阴性的鳞癌预后更差。2.腺癌（约占20%~25%）：包括普通型宫颈腺癌、黏液腺癌、绒毛状管状腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌等，其中普通型宫颈腺癌约占宫颈腺癌的80%，大部分与HPV感染相关，胃型腺癌HPV阴性多见，侵袭性强，预后差。3.其他少见类型：腺鳞癌、神经内分泌癌、肉瘤、淋巴瘤等，其中宫颈神经内分泌癌恶性程度高，早期即可发生转移，预后差。免疫组化推荐常规检测p16、Ki-67，用于鉴别癌前病变与浸润癌，对于分化差的肿瘤需加做突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、CD56明确是否为神经内分泌肿瘤。2.2分期标准本指南采用国际妇产科联盟（FIGO）2018宫颈癌分期标准，分期基于治疗前临床评估、影像学检查结果、病理结果综合判定，分期一旦确定，治疗后不更改：Ⅰ期：肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体不计入分期）：ⅠA1：间质浸润深度≤3mm，水平浸润≤7mm；ⅠA2：间质浸润深度>3mm且≤5mm，水平浸润≤7mm；ⅠB1：间质浸润深度>5mm，肿瘤最大径≤2cm；ⅠB2：肿瘤最大径>2cm且≤4cm；ⅠB3：肿瘤最大径>4cm。Ⅱ期：肿瘤超出宫颈，但未达盆壁，或未累及阴道下1/3：ⅡA1：肿瘤累及阴道上2/3，无宫旁浸润，最大径≤4cm；ⅡA2：肿瘤累及阴道上2/3，无宫旁浸润，最大径>4cm；ⅡB：有宫旁浸润，未达盆壁。Ⅲ期：肿瘤累及阴道下1/3，或扩散至盆壁，或引起肾积水/无功能肾，或累及盆腔/腹主动脉旁淋巴结：ⅢA：累及阴道下1/3，未达盆壁；ⅢB：扩散至盆壁，或引起肾积水/无功能肾；ⅢC：累及盆腔淋巴结（ⅢC1）或腹主动脉旁淋巴结（ⅢC2）。Ⅳ期：肿瘤超出真骨盆，或累及膀胱/直肠黏膜：ⅣA：累及膀胱或直肠黏膜；ⅣB：远处转移。3.1ⅠA1期宫颈癌无生育需求：ⅠA级推荐筋膜外全子宫切除术，若合并淋巴结转移高危因素（脉管阳性），需行盆腔淋巴结切除；因ⅠA1期淋巴结转移发生率<1%，脉管阴性者可不行淋巴结切除。有生育需求：若切缘阴性，锥切术后可密切随访，若锥切切缘阳性，可再次行锥切，术后严格每6个月复查HPV+细胞学+阴道镜，完成生育后再行子宫切除术。不适宜手术者：可予局部消融治疗或盆腔外照射+腔内放疗，疗效与手术相当。3.2ⅠA2期宫颈癌淋巴结转移发生率约为3%~5%：无生育需求：ⅠA级推荐改良广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可保留卵巢（<45岁鳞癌患者），术后无高危因素无需辅助治疗。有生育需求：推荐广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，要求肿瘤直径<2cm，浸润深度<10mm，淋巴结阴性，术后妊娠率可达50%以上；也可选择大锥切+盆腔淋巴结切除，严格筛选适应症。3.3ⅠB1~ⅡA1期宫颈癌3.3.1首选治疗：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结清扫对于肿瘤直径<2cm的ⅠB1期年轻患者，可保留生育功能（符合指征行广泛性宫颈切除术），<45岁鳞癌患者可保留卵巢，卵巢可移位至髂窝上方避免放疗损伤。淋巴结评估：推荐前哨淋巴结绘图活检用于早期宫颈癌淋巴结转移评估，前哨淋巴结阴性者可避免系统性淋巴结清扫，减少术后淋巴水肿等并发症发生率，ⅠA级推荐应用于ⅠB1期肿瘤<2cm患者。3.3.2根治性同步放化疗对于不能耐受手术、拒绝手术的患者，根治性同步放化疗疗效与手术相当，ⅠA级推荐，方案为盆腔外照射+腔内近距离放疗联合顺铂周疗同步化疗。3.4ⅠB2~ⅡA2期宫颈癌分层治疗推荐：1.ⅠA级推荐：根治性同步放化疗，5年生存率可达70%~80%，疗效与手术联合辅助放疗相当，不良反应更低。2.ⅡA级推荐：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结清扫，术后根据病理高危因素给予辅助放化疗，适用于年轻希望保留卵巢功能、不宜放化疗的患者。3.新辅助化疗后手术：对于局部肿瘤体积大、难以直接手术的患者，可先行2~3个周期新辅助化疗，缩小肿瘤后再行根治性手术，适用于不具备放化疗条件的地区，ⅡB级推荐，目前不推荐作为首选方案。3.5ⅡB~ⅣA期宫颈癌ⅠA级推荐：根治性同步放化疗，标准方案为：盆腔外照射（靶区覆盖原发肿瘤、盆腔淋巴结引流区，淋巴转移阳性者延伸野照射至腹主动脉旁）+腔内近距离放疗（A点总剂量80~85Gy），同步顺铂单药周疗（40mg/m²，每周1次，共5~6周期），或顺铂联合氟尿嘧啶每3周1次，共2周期，5年总生存率约为40%~60%，其中ⅡB期约60%，ⅣA期约20%。对于ⅣA期合并直肠膀胱受累无法行根治性放疗者，可选择盆腔脏器廓清术联合淋巴结清扫，严格筛选无远处转移、一般情况好的患者，5年生存率可达30%~50%，ⅡA级推荐。3.6ⅣB期转移性宫颈癌以系统性治疗为主，联合局部治疗改善生存质量、延长生存：1.复发风险低、转移灶孤立可切除：可切除转移灶联合全身治疗，部分患者可获得长期生存，ⅡA级推荐。2.不可切除的转移性宫颈癌：一线治疗分层：PD-L1阳性（CPS≥1）：ⅠA级推荐PD-1抑制剂联合含铂化疗±贝伐珠单抗，方案为卡铂+紫杉醇+帕博利珠单抗，或卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗+帕博利珠单抗，客观缓解率（ORR）可达60%以上，中位总生存（OS）较单纯化疗延长6~10个月。PD-L1阴性（CPS<1）：ⅠA级推荐含铂化疗联合贝伐珠单抗，方案为顺铂（50mg/m²，d1）+紫杉醇（135~175mg/m²，d1）+贝伐珠单抗（15mg/kg，d1），每3周1次，中位OS约18~20个月；卡铂+紫杉醇方案胃肠道不良反应更低，更适合不耐受顺铂的患者。对于无法耐受铂类化疗的患者，可选择紫杉醇联合拓扑替康，或紫杉醇周疗联合贝伐珠单抗。3.维持治疗：一线治疗后疾病未进展的患者，可采用PD-1抑制剂维持治疗（PD-L1阳性者），或贝伐珠单抗维持治疗直至疾病进展，ⅠB级推荐。根治性术后根据病理危险因素分层辅助治疗：1.低危组：无危险因素，无需辅助治疗，定期随访。危险因素包括：淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、肿瘤直径>4cm。2.中危组：存在中危因素（深层间质浸润+淋巴脉管浸润，或肿瘤直径>4cm+深层间质浸润），ⅠA级推荐盆腔辅助放疗，可降低局部复发率20%以上，对于不适宜放疗者可选择辅助化疗。3.高危组：存在高危因素（淋巴结转移、切缘阳性、宫旁阳性），ⅠA级推荐同步放化疗：盆腔外照射联合顺铂同步化疗，切缘阳性者需补充阴道腔内后装放疗；腹主动脉旁淋巴结阳性者，需延伸野照射至腹主动脉旁，同步化疗。5.1宫颈神经内分泌癌宫颈神经内分泌癌恶性程度高，易早期转移，无论分期，推荐首选根治性手术+术后辅助同步放化疗，或根治性同步放化疗联合全身化疗，化疗方案首选依托泊苷联合顺铂（EP方案），PD-L1阳性者可联合PD-1抑制剂；晚期转移性患者一线采用EP方案联合PD-1抑制剂±贝伐珠单抗，二线推荐紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗或伊立替康单药等。5.2妊娠合并宫颈癌妊娠合并宫颈癌指妊娠期间及产后6个月内诊断的宫颈癌，分层处理：ⅠA1期：可延迟治疗至胎儿成熟，每2~3个月复查阴道镜，密切观察病变进展，剖宫产分娩后再行治疗。ⅠB1期，肿瘤<2cm，孕周<20周：可选择保留妊娠，行新辅助化疗每3周1次，待胎儿成熟分娩后再行根治性治疗；孕周>20周，可待胎儿肺成熟后终止妊娠，再行治疗。ⅠB2期及以上：孕周<24周，建议终止妊娠后行根治性治疗；孕周>24周，胎儿可存活，可先行新辅助化疗，促胎肺成熟后终止妊娠，再行同步放化疗。分娩方式推荐剖宫产，不推荐阴道分娩。5.3复发宫颈癌复发宫颈癌分为局部复发（盆腔中心复发，未合并远处转移）和复发转移（合并远处转移）：1.盆腔中心复发：既往未接受过放疗者，首选根治性放化疗同步，ⅠA级推荐，5年生存率约40%~50%；既往接受过盆腔放疗，复发灶局限于中心，无远处转移，一般情况好，推荐盆腔脏器廓清术，5年生存率约30%~40%，ⅠA级推荐；也可选择中心性切除术，不能耐受手术者可选择局部复发灶消融治疗（射频消融、粒子植入）联合全身治疗。2.复发转移：治疗原则同ⅣB期转移性宫颈癌，一线治疗为PD-1抑制剂联合含铂化疗±贝伐珠单抗，PD-L1阳性患者获益更显著；对于一线治疗失败的患者，二线治疗推荐：①PD-1抑制剂单药（未用过PD-1/PD-L1抑制剂者），ORR约15%~20%，PFS约2~3个月；②靶向治疗：针对PARP突变的患者可使用PARP抑制剂，针对VEGF通路可使用阿帕替尼、安罗替尼等小分子抗血管生成药物，联合PD-1抑制剂ORR可达30%以上；③化疗：拓扑替康、吉西他滨、伊立替康单药用于不耐受联合治疗的患者。治疗后随访时间间隔：治疗后2年内每3~6个月随访1次，3~5年内每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。随