CSCO乳腺癌诊疗指南（2025版）

CSCO乳腺癌诊疗指南（2025版）一、乳腺癌诊断与分期（一）诊断流程规范对于乳腺可触及肿块或影像学异常的患者，诊断流程遵循：①临床病史采集与体格检查：重点记录乳腺癌家族史（包括BRCA1/2等致病基因突变携带情况）、月经生育史、既往乳腺疾病史；全身体格检查评估区域淋巴结（腋窝、锁骨上、颈部）及远处转移相关体征；②乳腺影像学评估：优先选择乳腺超声（BI-RADS分类）联合乳腺X线摄影（钼靶），对致密型乳腺或高危人群推荐补充乳腺MRI；③组织病理学诊断：所有疑似乳腺恶性肿瘤患者，需在治疗前获取病变组织明确病理，优选空心针穿刺活检，避免fine针抽吸细胞学检查作为常规诊断依据，仅对腋窝转移性腺癌溯源不明者可考虑细胞学辅助诊断。（二）病理诊断规范1.基本病理评估要求：所有浸润性乳腺癌必须检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67四项核心指标：ER/PR阳性定义为≥1%肿瘤细胞核染色阳性，＜1%定义为阴性；HER2检测遵循2024年ASCO/CAP更新标准：IHC3+（＞10%肿瘤细胞完整均匀强染色）为阳性，IHC0/1+为阴性，IHC2+需经FISH/DSISH验证，异质性HER2表达需对异质性区域单独检测或重复取样；Ki-67报告阳性细胞比例，以20%作为高低增殖表达分界值，建议计数至少500个肿瘤细胞取平均值。2.分子分型更新：2025版CSCO乳腺癌指南保持四分型框架，同时细化亚型分层：分子分型定义预后分层LuminalA型ER阳性PR≥20%阳性，HER2阴性，Ki-67＜20%低危LuminalB型（1）HER2阴性：ER阳性，PR＜20%和/或Ki-67≥20%；（2）HER2阳性：ER阳性，任何PR、任何Ki-67中高危HER2阳性型ER阴性、PR阴性，HER2阳性高危三阴性乳腺癌（TNBC）ER阴性、PR阴性、HER2阴性高危（三）分期标准采用AJCC第8版乳腺癌TNM分期，同时补充：对于新辅助治疗后患者，采用ypTNM分期，ypT0ypN0患者预后显著优于原发分期相同的未接受新辅助治疗患者。二、筛查与预防（一）一般风险人群筛查一般风险人群指无遗传性乳腺癌家族史、无乳腺不典型增生等癌前病变的人群，筛查方案：1.40～49岁：每年1次乳腺X线联合超声检查；2.50～69岁：每1～2年1次乳腺X线联合超声检查；3.≥70岁：每2年1次筛查，出现乳腺异常症状随时检查。（二）高危人群筛查高危人群定义：①携带BRCA1/2、TP53、PTEN等乳腺癌易感基因致病性突变；②一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）确诊乳腺癌，且本人携带致病突变；③10～30岁接受过胸部放射治疗；④病理证实乳腺不典型增生、小叶原位癌。筛查方案：推荐从35岁开始（或比家族中最年轻确诊患者年龄提前5年），每年1次乳腺MRI检查，每6个月1次乳腺超声临床体格检查。数据显示：高危人群年度MRI筛查相比常规影像学可早2～3年检出乳腺癌，降低50%晚期乳腺癌检出率。（三）化学预防对于高危人群，推荐：他莫昔芬（20mg/d，口服5年）为一级预防I级推荐，可降低35%～40%浸润性乳腺癌发生风险；雷洛昔芬（60mg/d，口服5年）为II级推荐，适用于绝经后高危人群；对于BRCA突变人群，预防性双侧乳腺切除可降低90%以上乳腺癌发生风险，充分知情同意后可选择。三、原位癌（导管原位癌DCIS）诊疗（一）治疗原则DCIS治疗根据肿块大小、分级、切缘状态选择：1.保乳手术+全乳放疗：对于肿瘤最大径≤5cm，切缘阴性（≥2mm），为I级推荐，10年总生存率可达98%以上，数据显示加用放疗可降低50%同侧乳腺肿瘤复发风险；2.全乳切除±前哨淋巴结活检：对于肿瘤最大径＞5cm、多中心病灶、切缘持续阳性或保乳禁忌患者，I级推荐，前哨淋巴结活检适用于拟行全乳切除且腋窝淋巴结阴性患者；3.内分泌治疗：对于ER阳性DCIS，保乳术后或全乳切除术后，绝经前推荐他莫昔芬（20mg/d×5年，I级推荐），绝经后推荐他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI，I级推荐），可降低30%对侧乳腺癌发生风险及同侧复发风险。四、早期浸润性乳腺癌治疗（一）手术治疗1.乳房手术：保乳手术适应症：肿瘤最大径≤3cm（肿瘤乳腺体积比＜1/4）、无多中心病灶、切缘可达到阴性，切缘阴性定义为肿瘤距离切缘≥1mm（2025版调整原有≥2mm标准，基于SSO-ASTRO共识更新，不增加复发风险且保留更多乳腺组织），保乳手术+术后全乳放疗的远期总生存率与全乳切除无统计学差异。全乳房切除术适应症：不适宜保乳的患者，对有重建需求患者推荐同期或延期乳房重建，根据患者意愿选择自体组织重建或假体重建。2.腋窝淋巴结手术：前哨淋巴结活检（SLNB）为临床腋窝淋巴结阴性患者的I级推荐；对于SLNB1～2枚阳性患者，若接受保乳手术+全乳放疗，可豁免腋窝淋巴结清扫（ALND），不影响总生存率且降低上肢水肿发生率；SLNB≥3枚阳性患者，推荐ALND。新辅助治疗后腋窝降期患者（cN1→ycN0），推荐SLNB替代ALND。（二）放疗1.保乳术后：所有浸润性癌患者均需行全乳放疗，I级推荐；对低危老年患者（≥70岁，T1N0M0，ER阳性，接受辅助内分泌治疗），可考虑豁免放疗（II级推荐，10年局部复发率＜2%）；2.全乳切除术后放疗：适应症为T3~T4、腋窝淋巴结转移≥4枚、1～3枚腋窝淋巴结转移伴高危因素（组织学分级G3、脉管侵犯、Ki-67≥30%），I级推荐，可降低15%的10年复发死亡风险；3.部分乳腺短程加速放疗（APBI）：对于低危保乳患者（T1N0，切缘阴性，年龄≥50岁），可作为I级替代推荐，疗程缩短至1周，疗效与全乳放疗相当。（三）辅助全身治疗1.HR阳性HER2阴性乳腺癌基于复发风险分层制定治疗方案：低危复发风险：pT1N0，组织学分级G1/2，Ki-67＜20%，RS＜26：仅需辅助内分泌治疗，不推荐化疗；方案选择：绝经前患者：他莫昔芬5年（I级推荐），对高危低危仍建议他莫昔芬；绝经后患者：AI5年（I级推荐）或他莫昔芬5年（II级推荐）。中危复发风险：N1，或T2，Ki-6720%～30%，RS26～31：分层讨论：绝经前患者：若RS＜26，推荐内分泌治疗±卵巢功能抑制（OFS）；RS≥26，推荐化疗+内分泌治疗+OFS（I级推荐，基于SOFT研究数据，OFS联合AI相比他莫昔芬降低22%复发风险）；绝经后患者：RS＜31，可选择内分泌治疗，RS≥26可考虑化疗后内分泌治疗（II级推荐）。高危复发风险：N≥2，或N1伴G3、脉管癌栓，RS≥32：所有患者推荐辅助化疗+内分泌治疗，绝经前：OFS+AI/他莫昔芬（OFS+AI为I级推荐）；绝经后：AI5年（I级推荐），对中高危患者延长AI至10年（II级推荐，降低对侧乳腺癌及远期复发风险）。2.HER2阳性乳腺癌无论HR状态如何，所有肿瘤＞1cm或淋巴结阳性患者均推荐辅助抗HER2靶向治疗联合化疗：低危患者（pT1aN0M0）：可考虑紫杉类化疗联合曲妥珠单抗单靶治疗（II级推荐）；中高危患者（T≥1cm或淋巴结阳性）：TCbHP方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）为I级推荐，疗程1年，基于APHINITY研究，双靶联合相比单靶降低19%复发风险；对于淋巴结阴性、肿瘤≤2cm患者，也可选择TC（紫杉醇+环磷酰胺）+HP方案，不降低疗效且减少毒副反应；疗程更新：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶辅助治疗标准疗程仍为1年，不推荐短疗程（6个月），对不能耐受双靶的患者，曲妥珠单抗单靶1年为II级推荐。3.三阴性乳腺癌所有T＞1cm或淋巴结阳性患者均推荐辅助化疗：低危TNBC（T1N0，＜2cm，G1/2）：推荐TC×4周期（I级推荐）；中高危TNBC：推荐AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）或TCb方案（I级推荐）；对BRCA1/2胚系突变患者，在铂类为基础化疗后，推荐奥拉帕利辅助靶向治疗1年（I级推荐，基于OlympiA研究，降低42%浸润性复发风险，3年无浸润性生存率提升8.8%）；免疫治疗更新：PD-L1≥1%的高风险TNBC（≥pT2或淋巴结阳性），新辅助未使用免疫治疗的患者，术后辅助推荐帕博利珠单抗治疗1年（I级推荐，基于KEYNOTE-522研究长期随访，5年无事件生存率提升7%）。五、新辅助治疗（一）适应症新辅助治疗适应症为：①肿瘤体积较大（＞5cm）、腋窝淋巴结转移、希望降期保乳的患者；②TNBC、HER2阳性乳腺癌，无论肿瘤大小，只要可手术，均推荐新辅助治疗，可获得更高病理完全缓解（pCR）率，改善长期预后。（二）各亚型方案推荐1.HER2阳性乳腺癌：TCbHP为I级推荐，6个疗程；对肿瘤较小（T1b-cN0）可选择TCbHP4个疗程，疗效相当，pCR率可达60%～70%，双靶联合新辅助较单靶pCR率提升15%～20%；术后辅助仍维持原靶向疗程，总疗程1年。2.三阴性乳腺癌：顺铂联合蒽环环磷酰胺序贯紫杉类（AC-TP）为I级推荐，对于PD-L1阳性患者，联合帕博利珠单抗为I级推荐，pCR率可达65%，较单纯化疗提升15%；达到pCR患者术后辅助无需更换方案，维持原免疫治疗总疗程1年；未达到pCR患者，推荐卡培他滨节拍辅助化疗（6～8个疗程），或胚系BRCA突变患者奥拉帕利治疗，可提升20%的3年无病生存率。3.HR阳性HER2阴性乳腺癌：新辅助治疗适用于需要降期保乳或高复发风险患者，推荐蒽环联合紫杉方案，对HR高表达低增殖患者，也可选择新辅助内分泌治疗（绝经前OFS+AI/他莫昔芬，绝经后AI，I级推荐），适合不能耐受化疗的老年患者。六、复发转移性乳腺癌治疗复发转移性乳腺癌治疗目标为延长生存期、改善生活质量、控制疾病进展，以全身治疗为主，局部治疗作为姑息减症手段。（一）HR阳性HER2阴性复发转移性乳腺癌除非存在快速进展或内脏危象，优先选择内分泌治疗为一线治疗，基于CDK4/6抑制剂的联合方案为标准一线方案，一线客观缓解率40%～50%，中位无进展生存期（PFS）可达24～28个月：1.一线治疗：绝经后：AI+CDK4/6抑制剂（哌柏西利、阿贝西利、达尔西利，均为I级推荐）；氟维司群+CDK4/6抑制剂为I级推荐（适用于AI治疗失败后复发，或初治IV期不耐受AI患者）；绝经前：OFS+AI+CDK4/6抑制剂为I级推荐，OFS+氟维司群+CDK4/6抑制剂为I级推荐；对于不适合CDK4/6抑制剂的患者，单药AI或氟维司群为II级推荐；2.二线及后线治疗：CD4/6抑制剂经治患者：PI3K抑制剂（阿培利司）联合氟维司群为I级推荐（适用于PIK3CA突变患者，中位PFS11个月，较氟维司群单药提升5个月）；西达本胺联合依西美坦为I级推荐（适用于内分泌治疗耐药患者，中位PFS较单药依西美坦提升3.5个月）；化疗为II级推荐，适用于内分泌耐药、快速进展患者；对胚系BRCA突变患者，PARP抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕利）为I级推荐，相比化疗中位PFS提升4～5个月。（二）HER2阳性复发转移性乳腺癌所有HER2阳性复发转移性乳腺癌，一线推荐抗HER2靶向治疗联合化疗，中位总生存期（OS）可达5年以上：1.一线治疗：THP方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）为I级推荐，中位PFS可达18.5个月，中位OS超过57个月；对不能耐受紫杉类化疗的患者，也可选择长春瑞滨联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗；对HR阳性、老年、不能耐受化疗的患者，可选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合内分泌治疗（II级推荐）。2.二线及后线治疗：曲妥珠单抗治疗失败患者，德曲妥珠单抗（T-DXd）为I级推荐，基于DESTINY-Breast02研究，中位PFS17.8个月，中位OS39.2个月，显著优于传统方案；T-DM1（恩美曲妥珠单抗）为I级推荐，中位PFS9.6个月；吡咯替尼联合卡培他滨为I级推荐，中位PFS11.1个月，显著优于拉帕替尼联合卡培他滨；对脑转移患者，T-DXd为优先推荐，客观缓解率可达70%以上，显著延长颅内病灶控制时间。（三）三阴性复发转移性乳腺癌TNBC预后较差，中位OS约18～24个月，基于分层治疗：1.一线治疗：PD-L1阳性（CPS≥10）：紫杉类化疗联合帕博利珠单抗为I级推荐，中位OS可达23个月，较单纯化疗提升4.5个月；PD-L1阴性：铂类联合紫杉类化疗为I级推荐；对胚系BRCA突变患者，化疗联合PARP抑制剂为I级推荐；2.二线及后线治疗：德曲妥珠单抗（T-DXd，针对TROP2阳性）为I级推荐，基于ASCENT研究，中位PFS5.6个月，中位OS12.1个月，显著优于传统化疗；戈沙妥珠单抗为I级推荐（中国获批适应症，同样针对TROP2阳性TNBC），客观缓解率35%，中位PFS5.5个月；胚系BRCA突变患者，PARP抑制剂（奥拉帕利）单药为I级推荐，客观缓解率44%；免疫治疗：PD-1抑制剂联合化疗为II级推荐，适用于PD-L1阳性患者；对于晚期多线治疗后TNBC，抗体药物偶联物（ADC）已经成为标准后线治疗，显著延长患者生存。（四）乳腺癌脑转移治疗脑转移发生率：HER2阳性约30%～40%，TNBC约25%～30%，HR阳性约15%；治疗原则：①对于1～3个可切除脑转移灶，优先手术切除±SRS（立体定向放疗），I级推荐；②对于3个以上多发脑转移，优先全脑放疗或SRS联合全身治疗；③新型ADC药物（T-DXd、戈沙妥珠单抗）对颅内病灶有效率可达40%～70%，对于无症状脑转移可优先选择全身治疗，I级推荐；④HER2阳性脑转移，